妊娠合并巨大上頜骨惡性腫瘤行清醒氣管插管全麻剖宮產(chǎn)1例

李友禎，張幫健，林雪梅*

1 主持人:

攀枝花市中心醫(yī)院產(chǎn)科劉秀麗主任醫(yī)師

2 病例匯報人:

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科李友禎住院醫(yī)師

3 病例摘要:

孕婦，23歲，48 kg，160 cm,G3P2，因“停經(jīng)33+6周；頜面部及頸部疼痛，氣緊及呼吸困難”入院診治?；颊哂疑项M巨大占位，鼻道梗阻，僅能通過口腔呼吸。張口度為兩橫指，有夜間憋醒，無法耐受仰臥位。右眼不能視物，左眼視物模糊?；颊呷朐呵皟赡暧谕庠涸\斷為“右側(cè)上頜骨惡性腫瘤：腺樣囊性癌”，未行治療，后病灶逐漸增大，右側(cè)上頜、面部、鼻部腫脹逐漸加重，伴牙齦腫痛及牙齒自行脫落(見下頁圖A)。孕婦停經(jīng)17周時出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，血常規(guī)示血紅蛋白53 g/L，外院予輸注紅細胞懸液1 200 mL糾正貧血。入院前1周呼吸困難加重，呼吸急促。入院前1 d發(fā)現(xiàn)陰道少許血性分泌物，無明顯腹痛。?？撇轶w：宮高32 cm，腹圍89 cm，胎心146次/min。無宮縮，子宮瘢痕處無壓痛，窺陰器輕柔擴開陰道，陰道后未見液池，pH試紙未變藍，羊齒狀結(jié)晶陰性。完善輔助檢查：血常規(guī)，血紅蛋白95 g/L，白細胞9.8×109/L，血小板計數(shù)402×109/L，中性粒細胞百分比81%，超敏反應(yīng)蛋白16.35 mg/L。經(jīng)腹及陰道超聲見孕婦子宮前壁下段肌壁最薄處約0.26 cm，羊水極少，羊水指數(shù)：1.0 cm。MRI顯示鼻道已完全被腫瘤堵塞(見下頁圖B)，頭部CT三維重建圖像可見腫瘤累及鼻咽和上腭，凸入口內(nèi)，頸3椎體因腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致壓縮性骨折(見下頁圖C)。入院診斷：1.妊娠合并子宮瘢痕(二次剖宮產(chǎn)術(shù)后)；2.右側(cè)上頜骨惡性腫瘤：腺樣囊性癌；3.羊水過少；4.妊娠合并中度貧血；5.孕33+6周宮內(nèi)孕頭位單活胎先兆早產(chǎn)。該患者病情較重，多學(xué)科會診后擬于孕34周行全麻下剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)婦入室后行常規(guī)心電監(jiān)護及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，取下產(chǎn)婦頸托，調(diào)整枕頭高度保持頸椎處于中立位以保護頸椎穩(wěn)定性。右側(cè)臥位為患者可耐受體位，為保持氣道開放、提高配合度，取右側(cè)臥位進行麻醉誘導(dǎo)。該患者為嚴重困難氣道，為保證氣道通暢，在纖支鏡引導(dǎo)下經(jīng)口腔清醒氣管插管。以醫(yī)用潤滑液潤滑纖支鏡，以丁卡因膠漿進行口腔黏膜局部麻醉，環(huán)甲膜穿刺行氣道表面麻醉后進行操作。纖支鏡通過聲門前追加利多卡因以減少咳嗽反射，插管成功后靜脈給予舒芬太尼5 μg、羅庫溴銨40 mg、丙泊酚100 mg。胎兒取出后追加咪達唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚50 mg，靜吸復(fù)合維持麻醉。

術(shù)中生命體征平穩(wěn)，新生兒Apgar評分(1 min-5 min-10 min)為10-10-10。術(shù)后患者帶管入ICU病房繼續(xù)治療，予抗生素預(yù)防感染，益母草促子宮復(fù)舊，經(jīng)評估氣管導(dǎo)管拔除困難，無法脫機?；颊邿o發(fā)熱，子宮復(fù)舊良好，陰道流血少。術(shù)后2 d應(yīng)本人及家屬要求出院，帶管轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院，術(shù)后兩個月死亡。

圖A可見頜面部及右側(cè)眶周巨大占位；圖B MRI普通掃描，方框內(nèi)為鼻道，已被腫瘤完全堵塞；圖C CT三維重建，長箭頭表示突入鼻咽部的腫瘤組織，三角箭頭表示頸3椎體壓縮性骨折，虛線為上腭

4 多學(xué)科團隊討論

張幫健(麻醉科，主任醫(yī)師)：由于該患者存在嚴重呼吸道梗阻，強迫體位，清醒狀態(tài)下無法耐受剖宮產(chǎn)仰臥位，且為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后，前置胎盤、子宮切除等出血風(fēng)險大，所以多學(xué)科會診后選擇全麻下行剖宮產(chǎn)。此病例術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)患者鼻腔阻塞，無法經(jīng)鼻氣管插管，且面部畸形，下頜短縮，張口度小于3 cm，為困難氣道，并且發(fā)展為急癥氣道的風(fēng)險較高。該患者頸椎發(fā)生破壞性骨折，導(dǎo)致頸椎活動受限，使聲門的暴露更加困難。此外，該患者有腫瘤侵犯壓迫氣道的顯著表現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后肌肉松弛，有氣道塌陷，甚至無法通氣的風(fēng)險。對于此類術(shù)前明確的困難氣道，纖支鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管是金標(biāo)準[1]，并發(fā)癥少且成功率高。 產(chǎn)婦是困難氣道的高發(fā)人群，剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)仔細評估產(chǎn)婦是否存在氣管插管困難或面罩通氣困難，謹慎選擇麻醉方法。結(jié)合患者情況、氣道處理經(jīng)驗和工具制定完善的麻醉計劃是處理困難氣道的重要環(huán)節(jié)。

劉秀麗(產(chǎn)科，主任醫(yī)師)：患者既往有多次剖宮產(chǎn)史，瘢痕子宮在待產(chǎn)、產(chǎn)時子宮破裂發(fā)生率高，可能導(dǎo)致大出血、胎死宮內(nèi)等。術(shù)前判斷該產(chǎn)婦盆腹腔粘連程度可能較重，損傷鄰近器官如膀胱、輸尿管、腸管，子宮切除的風(fēng)險也較高。此外，患者腫瘤壓迫導(dǎo)致嚴重呼吸困難，加之孕晚期耗氧量增加，膈肌上移導(dǎo)致胸腔容積減小，氧儲備低，患者難以耐受，繼續(xù)妊娠有腫瘤破裂、腦疝、猝死風(fēng)險。結(jié)合其羊水過少，有胎兒肢體粘連、畸形、臍帶受壓、宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險，應(yīng)盡早終止妊娠，終止妊娠方式以剖宮產(chǎn)為宜。本例患者術(shù)前予地塞米松促胎肺成熟治療，麻醉過程中密切監(jiān)測胎心，床旁備緊急剖宮產(chǎn)。該患者于孕34周行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮整形術(shù)+子宮修補術(shù)，術(shù)中出血量較少，手術(shù)順利。

劉媛(口腔科，副主任醫(yī)師)：患者既往診斷明確，結(jié)合影像學(xué)及病理報告為右上頜骨腺樣囊性癌。發(fā)生于頜骨內(nèi)的唾液腺惡性腫瘤臨床非常罕見，在所有唾液腺腫瘤中發(fā)生率之比低于0.4%，多發(fā)于下頜骨，下頜骨與上頜骨發(fā)生率之比約為1.7∶1[2]。其中黏液表皮樣癌為最常見的病理類型，腺樣囊性癌少見[3]。本例即為腺樣囊性癌，且追問病史，患者來自偏遠地區(qū)，確診后未行規(guī)范治療，未行規(guī)律產(chǎn)檢，腫瘤浸潤范圍已較大。早期手術(shù)和術(shù)后輔助放療是頜骨內(nèi)唾液腺惡性腫瘤治療的主要方式，由于該病發(fā)病率低，缺乏相關(guān)的系統(tǒng)性研究報道，其預(yù)后尚不明確。該患者腫瘤累及上腭突入口內(nèi)，圍術(shù)期操作中應(yīng)注意避免觸碰腫瘤導(dǎo)致破裂出血，警惕進行氣道相關(guān)操作時有加重患者呼吸困難，導(dǎo)致失血性休克、窒息、猝死的風(fēng)險。

馬艷麗(耳鼻喉科，副主任醫(yī)師)：術(shù)前行電子喉鏡檢查見右側(cè)硬腭及軟腭結(jié)節(jié)樣新生物，張口度為二橫指，咽喉部無腫脹，會厭無充血、腫脹，聲帶無腫脹、運動可，聲門暴露無困難。該患者鼻腔阻塞，氣道壓迫癥狀明顯，麻醉誘導(dǎo)開始前我科即床旁備氣管切開，以防插管失敗威脅母兒安全。

龐潔(腫瘤科，副主任醫(yī)師)：妊娠期間惡性腫瘤發(fā)病率約為0.07%～0.10%，其中最常見的是宮頸癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病[4]，妊娠合并頭頸部腫瘤相對罕見。妊娠合并惡性腫瘤給治療帶來很大難度，必須選擇合適的治療方案來確保孕婦和胎兒的安全?；煂μ旱挠绊懪c胎齡有關(guān)，在孕早期(孕12周以內(nèi))致畸的風(fēng)險高達20%，孕中晚期應(yīng)用化療藥物對胎兒并無顯著影響，但仍存在胎兒宮內(nèi)生長受限和中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的風(fēng)險[5]，在孕33周后應(yīng)避免化療[6]，化療藥物及使用療程的限制可能導(dǎo)致患者錯過最佳治療時機。在孕期任何時候都不推薦放療。與化療、放療相比，在謹慎選擇藥物、麻醉方法及術(shù)式后，手術(shù)在妊娠的各個時期都是相對安全的，但應(yīng)盡可能在孕中期(12～28周)實施[7]。該患者為腫瘤晚期，影像學(xué)可見病變累及上頜骨、顴骨、切牙管、軟腭、雙側(cè)上頜竇、蝶竇、篩竇、額骨及顱底骨質(zhì)形成溶骨性骨質(zhì)破壞，且發(fā)生頸椎轉(zhuǎn)移，目前已失去外科手術(shù)機會。

朱林紅(新生兒科，副主任醫(yī)師)：癌癥惡病質(zhì)會引起代謝失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、肌肉及脂肪減少等變化，而孕期機體代謝率遠比孕前高，代謝失衡會導(dǎo)致胎兒生長發(fā)育受限。此外，本例產(chǎn)婦突出的并發(fā)癥是重度貧血，嚴重貧血會增加新生兒低出生體重的風(fēng)險[8]。該患兒為早產(chǎn)兒，且考慮到羊水過少時圍生兒畸形與病死率明顯增加，術(shù)中我科醫(yī)生到場，做好了新生兒窒息復(fù)蘇的準備，該患兒反應(yīng)良好，Apgar評分(1 min-5 min-10 min)為10-10-10，出院后應(yīng)注意患兒生長發(fā)育、體重增長，盡快進行遺傳代謝病篩查。

張開龍(ICU，主任醫(yī)師)：患者帶管轉(zhuǎn)入ICU病房時，生命體征平穩(wěn)，予頭孢硫脒預(yù)防感染、益母草促子宮復(fù)舊、呼吸機輔助通氣等對癥治療，術(shù)后2 d行套囊泄露實驗未通過，患者不能脫機拔管，應(yīng)本人及家屬要求帶管出院。

林雪梅(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，主任醫(yī)師):本病例病情危重，手術(shù)及麻醉風(fēng)險極大，納入疑難危重病例管理。各科共同積極參與，制定了個體化的治療方案，產(chǎn)婦手術(shù)順利，顯示了MDT的優(yōu)越性。

1.本例診斷為妊娠合并右側(cè)上頜骨腺樣囊性癌。妊娠期間惡性腫瘤發(fā)病率較低，然而隨著當(dāng)代女性妊娠年齡的增高，妊娠期間合并惡性腫瘤的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[5]。妊娠對腫瘤的影響如下：妊娠早期母體免疫系統(tǒng)在受到體內(nèi)高性激素水平抑制的基礎(chǔ)上,產(chǎn)生免疫抑制，使腫瘤得以生存和生長。此外，妊娠期激素分泌的變化會加速腫瘤的生長。有研究表明胎盤分泌雌孕激素可加速腫瘤如乳腺癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的生長[7]，在部分頭頸部腫瘤細胞中也發(fā)現(xiàn)有雌激素受體[9]。激素與細胞內(nèi)受體結(jié)合后，可通過縮短細胞周期、減少細胞凋亡、促進血管生成等機制使癌細胞生長。因此產(chǎn)婦妊娠期間應(yīng)進行規(guī)律產(chǎn)檢，以便早期發(fā)現(xiàn)及治療，醫(yī)師也應(yīng)重視患者主訴，輔以合適的影像學(xué)技術(shù)盡早診斷，避免忽略惡性腫瘤早期癥狀，導(dǎo)致惡性腫瘤進展迅速，預(yù)后不良。

2.該產(chǎn)婦病情復(fù)雜危重，麻醉方式首選全身麻醉。全麻剖宮產(chǎn)術(shù)中氣管插管失敗導(dǎo)致的通氣困難是麻醉相關(guān)致產(chǎn)婦死亡的首要原因[10]，因為孕婦耗氧量高且氧儲備低，耐受缺氧時間短，一旦發(fā)生缺氧，可導(dǎo)致母親及胎兒的嚴重不良后果。剖宮產(chǎn)術(shù)前應(yīng)仔細體檢評估氣道，完善影像學(xué)檢查，及時發(fā)現(xiàn)困難氣道并做好術(shù)前準備。保留患者自主呼吸可避免由非急癥氣道發(fā)展為急癥氣道，且減少產(chǎn)婦發(fā)生返流誤吸的風(fēng)險。提高清醒氣管插管成功率的關(guān)鍵是完善的氣道表面麻醉及減少插管嘗試次數(shù)，在此例中，環(huán)甲膜穿刺的麻醉效果較好，使患者較好地配合氣管插管操作。此外，誘導(dǎo)過程中可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，提高患者的耐受性及舒適度，減少咳嗽及咽喉反射，有助于減少操作次數(shù)及保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，但需警惕呼吸抑制及氣道塌陷發(fā)生的可能。困難產(chǎn)科氣道的管理需要多學(xué)科的共同協(xié)作，在氣管插管前，耳鼻喉科醫(yī)師需備氣管切開，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)做好緊急剖宮產(chǎn)的準備。

3.對此類嚴重氣道梗阻患者，為保證剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后安全，手術(shù)前最好行氣管切開。且困難氣道患者術(shù)后于ICU中由于困難拔管導(dǎo)致的心臟驟停等嚴重不良事件發(fā)生率高于手術(shù)室內(nèi)[11]，拔管后再次插管往往比第一次插管更加困難，易導(dǎo)致缺氧、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、死亡等不良后果，應(yīng)引起重視。該患者由于拔管困難加之腫瘤進展，最終預(yù)后較差。對于ICU中困難拔管患者，應(yīng)考慮延遲拔管，拔管前可應(yīng)用地塞米松減輕水腫，有助于改善預(yù)后[12]。此外，還可以考慮氣管交換導(dǎo)管輔助技術(shù)下氣管拔管。此例患者鼻腔及咽喉部明顯受累，且隨著腫瘤的迅速進展，術(shù)后氣道梗阻加重可能性大，所以早期氣管切開有助于減少機械通氣、重癥監(jiān)護時長和住院費用。

總之，妊娠合并頭頸部惡性腫瘤臨床少見，嚴重威脅母嬰健康。一旦確診，應(yīng)由多學(xué)科團隊實施個體化治療，協(xié)同家屬及早確定治療方案，延長患者的生存期。對于腫瘤導(dǎo)致的困難氣道，則應(yīng)制定詳細的麻醉計劃，綜合考慮麻醉醫(yī)生的處理經(jīng)驗、可選擇的氣道管理工具、多學(xué)科團隊的配合等方面，保證產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。