肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中的應(yīng)用進(jìn)展

龔迪帆，羅東，韓學(xué)廣

妊娠期間，隨著孕期的進(jìn)展，孕婦心肺負(fù)荷增加，在妊娠晚期容易發(fā)生心衰、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可能會(huì)危及孕產(chǎn)婦的生命[1]。肺超聲檢查已被證明是一種簡(jiǎn)單、有效地觀察肺部情況的方法[2]，可以準(zhǔn)確地使人體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)可視化，有助于圍術(shù)期評(píng)估并提高治療干預(yù)的安全性。在普通人群中，肺超聲已成為急性呼吸衰竭(acute respiratory failure，ARF)早期診斷和治療的標(biāo)準(zhǔn)工具[1,3]。圍術(shù)期合理的應(yīng)用肺超聲可以更好指導(dǎo)圍術(shù)期容量管理、降低圍術(shù)期肺水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及早期識(shí)別相關(guān)肺部疾病以?xún)?yōu)化圍術(shù)期的管理。本文就肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中的應(yīng)用提供參考，進(jìn)行總結(jié)。

1 肺超聲方案

1.1 探頭的選擇

目前研究認(rèn)為，成年人適用于2～5 MHz凸陣探頭，選擇深度為4 cm[4]。對(duì)于探頭的選擇而言，高頻線陣探頭適用于檢查或診斷表淺的胸膜及胸膜下等病變，而低頻凸陣探頭適用于體型肥胖或病變位于較深部的成年患者[5]。

1.2 肺超聲分區(qū)

肺超聲分區(qū)目前有4、8、12和28分區(qū)法，其中12分區(qū)法最為常用。以腋前線和腋后線為界分為前、中和后區(qū)，又以乳頭水平為界分為上下兩部分，總共12個(gè)肺區(qū)，按照從右到左、從上到下、從前到后的原則，逐步移動(dòng)探頭依次掃描[6]。

1.3 肺超聲征象

肺超聲常見(jiàn)的征象有：胸膜線及胸膜滑動(dòng)征、A 線、B 線、肺點(diǎn)、肺實(shí)變、支氣管充氣征等。對(duì)于正常的肺，B 超能檢測(cè)到的組織僅僅是胸膜滑動(dòng)征。高回聲水平線有規(guī)律地經(jīng)胸膜線出現(xiàn)，反射在“鏡像”胸膜線與超聲換能器間的聲波產(chǎn)生，稱(chēng)為A 線[4]。A線作為混響偽像表示肺泡正?；虺錃膺^(guò)度。當(dāng)肺部氣體水平顯著降低，可產(chǎn)生垂直于胸膜線的線性高回聲，也稱(chēng)為B線(B1線)。當(dāng)肺部的氣體水平再進(jìn)一步降低，聲像可表現(xiàn)為B 線融合(B2線)[4]。正常生理狀態(tài)下，B線數(shù)目≤2是正常的[7]。

2 妊娠期發(fā)生的生理性改變

在懷孕期間，由于代謝需求增加，心輸出量、肺血流量和循環(huán)血量都出現(xiàn)增加[8]。此外，孕婦膈肌上抬，胸壁順應(yīng)性、功能殘余容量和呼氣儲(chǔ)備量的降低以及胸腔靜水壓力增加，會(huì)導(dǎo)致肺水的增加以及其他肺實(shí)質(zhì)的改變。到妊娠30周時(shí)，約有75%的孕婦出現(xiàn)呼吸困難，通常被稱(chēng)為“生理性呼吸困難”。

妊娠期呼吸系統(tǒng)的變化會(huì)影響孕婦的易感性，可導(dǎo)致妊娠中ARF的發(fā)生[1-2]。雖然妊娠期ARF的發(fā)生率小于0.1%，但可危及生命[9]，是導(dǎo)致產(chǎn)婦進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室的最常見(jiàn)原因之一[10]。目前，將生理性呼吸困難與疾病引起的呼吸困難區(qū)分開(kāi)來(lái)仍是一項(xiàng)挑戰(zhàn)[11]。

Arbeid E等[12]對(duì)150例妊娠晚期患者使用肺超聲進(jìn)行了前瞻性橫斷面觀察試驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受檢查的大多數(shù)女性中，肺超聲模式與未懷孕患者的生理模式相匹配。肺部超聲檢查是一種簡(jiǎn)便可行，發(fā)現(xiàn)并區(qū)分病理性呼吸困難的診斷手段，可以用于孕產(chǎn)婦發(fā)生肺部疾病的識(shí)別。

3 肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用

3.1 用于識(shí)別早期肺水腫

妊娠期肺水腫是一種危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，原因包括子癇、分娩、體液過(guò)多、紅細(xì)胞輸注、硫酸鎂使用或低白蛋白血癥等[13]，是妊娠期間急性呼吸困難的主要原因。目前臨床上通常是使用胸部X線或聽(tīng)診來(lái)識(shí)別肺水腫的發(fā)生。胸部X線片最為簡(jiǎn)單，但很難立即發(fā)現(xiàn)肺水腫變化，且僅可實(shí)現(xiàn)半定量測(cè)定肺水腫，不夠準(zhǔn)確[14]。CT是評(píng)估肺水腫的金標(biāo)準(zhǔn)，但須將患者轉(zhuǎn)移到CT室，這對(duì)危重患者而言，危險(xiǎn)性很高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定患者甚至可能危及生命[15]。李虹等[16]對(duì)53例急診患者進(jìn)行了肺超聲檢查，以胸部CT作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)肺部超聲的靈敏度及特異度均為100% 。B線對(duì)在急診患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀的成年人群胸片上確診的放射性肺泡間質(zhì)綜合征的識(shí)別敏感度為86%～93%，特異性為93%～98%[17]。以超聲測(cè)量B線替代其他方法評(píng)估肺水腫臨床上簡(jiǎn)單可行，對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)肺水腫病情具有重要意義。大量的文獻(xiàn)提示足月妊娠患者的肺部超聲表現(xiàn)與非妊娠人群相似，建議在孕婦中同樣可以使用肺超聲。

3.2 用于指導(dǎo)術(shù)中液體容量管理

術(shù)中恰當(dāng)?shù)娜萘抗芾砜梢苑乐沟脱獕?，保證臟器灌注，保證胎盤(pán)循環(huán)灌注，保證母嬰安全。灌注不足可能會(huì)損害器官功能，應(yīng)盡早進(jìn)行積極的液體治療，但是液體超負(fù)荷卻會(huì)導(dǎo)致肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者發(fā)病率和死亡率[18]。因此在輸液之前評(píng)估液體的反應(yīng)性很重要[19]。目前胸片和腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)濃度檢測(cè)被認(rèn)為是診斷急性失代償性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)方法。研究表明，肺超聲有助于指導(dǎo)液體復(fù)蘇，從而減少液體過(guò)載損傷肺功能的風(fēng)險(xiǎn)。Volpicelli G等[17]發(fā)現(xiàn)，B線陽(yáng)性區(qū)域的減少與血管外肺水的減少以及胸部X線和BNP的改善之間存在一致性。在肺部超聲檢查期間觀察到的B線數(shù)目與血管外肺水直接相關(guān)[20]。在一般人群中，Lichtenstein D等[21]建議使用B線指導(dǎo)液體復(fù)蘇。鑒于孕婦肺水腫的高發(fā)性，在輸液之前直接評(píng)估血管外肺水可能會(huì)更有意義。因此，合并有嚴(yán)重子癇前期的產(chǎn)婦，肺超聲提示雙側(cè)B線的存在應(yīng)暫停輸液。同時(shí)也可以根據(jù)B線的數(shù)目調(diào)整輸液量。

3.3 用于氣胸的識(shí)別

妊娠合并自發(fā)性氣胸是產(chǎn)科少見(jiàn)的急危重癥，發(fā)病率約為1/100 000[22]。妊娠期間，母體呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)氧功能下降[23]，母兒難以耐受長(zhǎng)時(shí)間缺氧，氣胸若不及時(shí)處理，可引起呼吸窘迫、新生兒窒息甚至死胎等不良結(jié)局。既往氣胸的診斷方法為胸部X線(CXR)。目前研究發(fā)現(xiàn)肺超聲在氣胸診斷中具有重要的作用[24]。氣胸中有三種特征：缺乏“肺滑動(dòng)”、沒(méi)有“B線”以及“肺點(diǎn)”的出現(xiàn)[25]。其中肺點(diǎn)是診斷氣胸的特異性征象，診斷氣胸的特異性為100%，敏感性為70%[26]。已有研究將肺超聲對(duì)氣胸的準(zhǔn)確性與CXR的準(zhǔn)確性進(jìn)行了比較[27-28]。肺超聲的敏感性為78%～90%，特異性>98%。CXR表現(xiàn)不佳，其敏感性為39%～52%，但具有相似的特異性。Reissig A等[29]對(duì)53例患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肺超聲在4例(7.5%)病例中都識(shí)別出氣胸。Sartori S等[30]還通過(guò)對(duì)285例患者在肺超聲引導(dǎo)下肺活檢后進(jìn)行檢查得出結(jié)論，肺超聲的敏感性為100%。急性氣胸的治療在妊娠或分娩期與非孕期患者相同[24]。當(dāng)妊娠期懷疑氣胸發(fā)生時(shí)，可考慮使用超聲進(jìn)行氣胸的診斷。

3.4 用于胸腔積液的探查

胸腔積液在臨床常見(jiàn)，心肝腎功能不全、腫瘤、結(jié)核性胸膜炎是常見(jiàn)原因[31]，少量積液常無(wú)癥狀，中、大量積液可致患者出現(xiàn)呼吸困難、無(wú)法平臥等表現(xiàn)，需通過(guò)胸腔穿刺置管引流及時(shí)加以緩解。肺超聲用于探查胸腔積液至少有40年歷史[32]，是確診胸腔積液的首選方法。相比胸部X線片，超聲診斷胸腔積液及引導(dǎo)穿刺的效果更好。Yousefifard M等[33]對(duì)1 500例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，肺超聲診斷胸腔積液的敏感性和特異性分別為94%和98%(明顯高于胸部X線)。胸腔積液在妊娠期相對(duì)少見(jiàn)，妊娠期子癇前期、妊娠合并急性脂肪肝、妊娠合并惡性腫瘤等疾病的發(fā)生可能導(dǎo)致胸腔積液[34]。產(chǎn)科圍術(shù)期考慮發(fā)生胸腔積液的情況，可進(jìn)行肺超聲檢查，及時(shí)診斷及治療。

3.5 用于肺栓塞的監(jiān)測(cè)

急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是臨床常見(jiàn)危重癥[35]。根據(jù)國(guó)外流行性疾病研究顯示，急性PE的漏診率高達(dá)70%，病死率高達(dá)25%[36]。CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)為目前確診PE的首選檢查方法,但排除血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、無(wú)條件進(jìn)行CTPA和有CTPA禁忌的可疑PE患者，床旁肺超聲檢查起著重要作用[37]。對(duì)于普通人群，肺超聲診斷PE的敏感性為79.0%～87.0%,特異性為81.8%～89.0%[38]。對(duì)于妊娠人群而言，剖宮產(chǎn)是PE的危險(xiǎn)因素，既往有靜脈血栓栓塞史、有血栓形成傾向以及肥胖的女性更容易發(fā)生PE。有研究表明，妊娠期間PE的發(fā)生率僅有0.009%～0.07%[39]，但若未及時(shí)治療，病死率可達(dá)到12.90%，是孕產(chǎn)婦死亡主要原因之一。而經(jīng)過(guò)治療的患者的病死率僅有0.7%。Koenig S等[40]報(bào)告了肺超聲用于PE診斷，其敏感性和特異性分別為87.0%和81.8%。對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后需母乳喂養(yǎng)懷疑PE的患者，CTPA會(huì)顯著增加患者對(duì)電離輻射和造影劑的暴露，肺部超聲可為臨床診斷提供信息。

3.6 肺炎的診斷

肺炎的早期診斷十分重要。目前，臨床診斷肺炎主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，其中X線和CT是最常用的方法，但具有一定局限性[41]。床旁肺超聲具有無(wú)創(chuàng)、使用便捷、可移動(dòng)性好、敏感性和特異性高等優(yōu)點(diǎn)[42]。對(duì)于一般人群，Cortellaro F等[43]研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲對(duì)肺炎的診斷敏感性和特異性較高，分別為98%和95%，而X線檢查的敏感性和特異性?xún)H有67%和85%。目前對(duì)于產(chǎn)科人群使用肺超聲診斷肺炎的研究較少。但有報(bào)道孕產(chǎn)婦對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥反應(yīng)性明顯增高，尤其是中晚期妊娠，易發(fā)展為重癥[44]。肺部感染和低氧使得孕產(chǎn)婦可能無(wú)法繼續(xù)妊娠或耐受分娩，需要產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師及時(shí)介入[45]，同時(shí)母體低氧增加了胎兒宮內(nèi)窘迫等風(fēng)險(xiǎn)[46]。因此，圍術(shù)期使用肺部超聲早期識(shí)別肺炎對(duì)于妊娠婦女也有一定價(jià)值。

3.7 新型冠狀病毒肺炎

受COVID-19影響最大的器官是肺，病毒通過(guò)質(zhì)膜受體蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2進(jìn)入宿主細(xì)胞[47]。由于COVID-19可能導(dǎo)致嚴(yán)重的ARF，正確檢查COVID-19患者的整個(gè)呼吸系統(tǒng)至關(guān)重要[48]。胸部高分辨率CT(HRCT)是診斷新型冠狀病毒肺炎首選影像檢查手段[49]，但鑒于COVID-19傳染性極強(qiáng)，需要隔離治療，危重癥患者搬運(yùn)不方便等因素，因此HRCT在此類(lèi)患者中的應(yīng)用受到一定制約。而床旁數(shù)字化X線攝影技術(shù)具有輻射性，缺乏特異性，漏診率較高[50]。目前對(duì)感染COVID-19的患者進(jìn)行肺超聲檢查是一種新興趨勢(shì)[4]。有研究表明，在疾病的早期階段，肺部超聲與CT具有相似的結(jié)果，與胸部X線檢查相比，肺超聲更為優(yōu)越[51]。Bianchi S等[52]對(duì)360例一般患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)肺超聲的敏感性為97%，陰性預(yù)測(cè)值為98%。對(duì)于產(chǎn)科人群而言，妊娠期間，孕婦由于發(fā)生了一系列的生理性變化，容易感染新冠肺炎，并易發(fā)展至重癥肺炎。最近，有人提議，在目前的COVID-19期間，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)常規(guī)使用肺超聲。Yassa M等[53]對(duì)296位產(chǎn)婦進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)基于肺超聲的分類(lèi)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和敏感性分別為82.3%和60.9%。Kalafat E等[54]對(duì)601名婦女進(jìn)行研究，在有癥狀的婦女中，增加肺部超聲檢查，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值從77.1%提高到93.7%，陰性預(yù)測(cè)值從77.4%提高到80.6%。此外，肺實(shí)變和“白肺”是危重型和重型COVID-19患者的典型肺部超聲特征[55]。肺超聲積分可用于判斷COVID-19患者肺部損害程度[56]。

4 展望

肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，尤其是用于早期肺水腫的識(shí)別，以及用于指導(dǎo)術(shù)中液體容量管理中的作用尤為突出。此外，和普通人群類(lèi)似，肺超聲用于妊娠期氣胸的識(shí)別、胸腔積液的探查、PE和肺炎的診斷也具有一定意義。有關(guān)床旁肺超聲使用的優(yōu)越性仍需要進(jìn)一步的研究總結(jié)，但是，在產(chǎn)科圍術(shù)期管理中肺超聲檢查的高安全性、高準(zhǔn)確性以及高效益不可忽視。肺超聲在產(chǎn)科圍術(shù)期管理的作用日益顯現(xiàn)，成為產(chǎn)科圍術(shù)期管理中的重要工具。