經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療腦動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果及對(duì)患者預(yù)后的影響

【摘要】 目的：探討腦動(dòng)脈瘤破裂患者經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療的有效性及對(duì)患者預(yù)后的影響。方法：回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院的腦動(dòng)脈瘤破裂患者94例，其中，47例應(yīng)用開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療設(shè)為對(duì)照組，47例應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療設(shè)為研究組。對(duì)比兩組患者的療效、預(yù)后及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果：研究組療效與術(shù)后1、3個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療，獲得良好的預(yù)后，神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)，并發(fā)癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 腦動(dòng)脈瘤破裂 血管內(nèi)介入栓塞治療 預(yù)后 并發(fā)癥

Clinical Effect of Endovascular Embolization in the Treatment of Ruptured Cerebral Aneurysm and Its Influence on Prognosis of Patients/LI Honghao. //Medical Innovation of China， 2022， 19（09）： -160

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness of endovascular embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm and its influence on the prognosis of patients. Method： A total of 94 patients with ruptured cerebral aneurysm admitted to Shenyang First People’s Hospital from July 2017 to January 2020 were retrospectively selected， among them， 47 cases treated with craniotomy and clipping surgery were set as the control group， and 47 cases treated with endovascular embolization were set as the study group. The curative effect， prognosis and complications of the two groups were compared. Result： The curative effect and the scores of Glasgow outcome scale （GOS） at 1 and 3 months after operation were better than those of the control group （P<0.05）; the incidence of complications of the study group was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： transvascular interventional embolization for patients with ruptured cerebral aneurysm has a good prognosis， good recovery of neurological function， fewer complications， high safety， ideal curative effect， and can be applied and promoted.

[Key words] Ruptured cerebral aneurysm Endovascular embolization treatment Prognosis Complications

First-author’s address： Shenyang First People’s Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.09.039

腦動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈內(nèi)腔出現(xiàn)了異常性局限性的擴(kuò)張，其突出于動(dòng)脈壁，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[1]。顱內(nèi)血管異常發(fā)育及腦動(dòng)靜脈畸形等也是造成腦動(dòng)脈瘤的原因[2]。會(huì)出現(xiàn)血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，頭痛劇烈。伴隨顯微外科的持續(xù)不斷發(fā)展，介入栓塞治療已被應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤診治中，該治療方式有較高的安全性，能夠極大地降低腦組織損傷，快速康復(fù)等特點(diǎn)[3]。本研究主要探討對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療的效果及對(duì)患者預(yù)后與并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年7月-2020年1月入住沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院的腦動(dòng)脈瘤破裂患者94例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合WHO腦動(dòng)脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)腰穿及頭顱CT均確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血;對(duì)手術(shù)可以耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦動(dòng)脈瘤未出現(xiàn)破裂者;有凝血功能障礙及卒中史者;合并有煙霧病、動(dòng)靜脈畸形及其他腫瘤者;有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者。其中47例應(yīng)用開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療設(shè)為對(duì)照組，47例應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療設(shè)為研究組。

1.2 方法 （1）對(duì)照組患者應(yīng)用開(kāi)顱夾閉手術(shù)實(shí)施治療，先給予患者氣管插管全身麻醉，參照患者腦動(dòng)脈瘤的實(shí)際位置選取合適體位，入路選擇翼點(diǎn)，后將骨瓣予以銑開(kāi)，然后開(kāi)啟蛛網(wǎng)膜下腔將血性腦脊液予以釋放，將動(dòng)脈瘤頸仔細(xì)分離后應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾（永久性）將其夾閉，在確定動(dòng)脈瘤無(wú)出血后將硬腦膜予以認(rèn)真縫合，后將顱骨關(guān)閉。（2）研究組患者應(yīng)用血管介入栓塞治療，麻醉方式同對(duì)照組，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用微泵靜脈持續(xù)輸入尼莫地平（生產(chǎn)廠家：德國(guó)Bayer Pharma AG，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100002，規(guī)格：50 mL︰10 mg）0.5 mg/h，參照血壓隨時(shí)調(diào)整劑量，待患者全身肝素化后，在其股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)部位實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，超選擇性血管造影，確定微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤后，將合適的彈簧圈予以送入，之后參照瘤頸寬度及動(dòng)脈瘤的形態(tài)，查看是否需將支架植入，患者的動(dòng)脈瘤部位造影劑如果無(wú)顯影，則說(shuō)明已經(jīng)完全填塞動(dòng)脈瘤，之后將導(dǎo)管予以退出，完成手術(shù)后需壓迫穿刺點(diǎn)5 min左右，應(yīng)用血管縫合器行動(dòng)脈穿刺點(diǎn)縫合并予以包扎加壓。術(shù)后令患者平躺并伸直下肢12 h左右，之后進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療。兩組患者手術(shù)完成后均轉(zhuǎn)入ICU病房實(shí)施后續(xù)治療，均將尼莫地平應(yīng)用靜脈泵為患者輸入，可對(duì)腦血管痙攣起到預(yù)防作用，控制血壓使其處于正常水平，而對(duì)植入支架者應(yīng)給予抗血小板聚集或低分子肝素的應(yīng)用，預(yù)防血栓生成。參照患者的出血情況，實(shí)施腰大池的持續(xù)引流或重復(fù)性的腰穿來(lái)廓清腦部脊液，阻止遲發(fā)性腦神經(jīng)功能缺損的出現(xiàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)分，評(píng)定兩組患者術(shù)后1、3個(gè)月的預(yù)后情況，分值為1～5分?？梢哉W(xué)習(xí)及工作為5分;不能正常工作及學(xué)習(xí)但可獨(dú)立生活為4分;不能獨(dú)立生活但能做基本的動(dòng)作為3分;無(wú)法和外界交流溝通以植物狀態(tài)生存為2分;死亡為1分[4]。（2）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者術(shù)后6個(gè)月的療效，分治愈、殘疾及死亡，治愈是指腦神經(jīng)功能基本無(wú)受損，GOS評(píng)分達(dá)到5分，能夠正常工作及學(xué)習(xí)。殘疾是指由腦神經(jīng)功能不同程度受損所致的功能缺損，對(duì)工作、生活等造成不同影響，其中分為輕度殘疾、重度殘疾、植物狀態(tài)，分別評(píng)分為4、3、2分。死亡是指無(wú)生命體征，對(duì)應(yīng)評(píng)分為1分。（3）統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括腦血管痙攣、腦積水、神經(jīng)癥狀等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男29例，女18例;年齡31～74歲，平均（52.5±1.8）歲。研究組男28例，女19例;年齡33～74歲，平均（53.5±1.7）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對(duì)比 研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組GOS評(píng)分對(duì)比 術(shù)后1、3個(gè)月，研究組GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腦動(dòng)脈瘤屬于腦科疾病的一種，具有多發(fā)性及常見(jiàn)性，其發(fā)生率略低于高血壓腦出血和腦血栓，通常進(jìn)展迅速發(fā)病急驟，致殘率及致死率高，應(yīng)用藥物保守治療不能取得很好的效果[5]?，F(xiàn)階段對(duì)于腦動(dòng)脈瘤通常應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞及顯微外科手術(shù)實(shí)施治療。1957年第一例顯微外科手術(shù)就被應(yīng)用于腦部疾病的治療，伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)操作方法得到很大的完善，手術(shù)入路呈現(xiàn)多樣性，不斷更新的麻醉設(shè)備及手術(shù)材料，使動(dòng)脈瘤患者的再出血率及死亡率獲得極大的降低，療效獲得醫(yī)療界認(rèn)可[6]。顯微外科手術(shù)能夠開(kāi)啟蛛網(wǎng)膜下腔，將血性腦脊液予以釋放，使腦血管痙攣的發(fā)生率降低，外科手術(shù)具有降低再破裂出血等優(yōu)點(diǎn)，但也存在諸多缺陷，如腦脊液漏及感染的概率增大、需開(kāi)顱、創(chuàng)傷大且對(duì)腦組織具有破壞性，會(huì)極大地刺激血管及動(dòng)脈瘤周邊神經(jīng)而致使神經(jīng)功能出現(xiàn)缺損等[7]。本次探究中，對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，其治愈率明顯高于對(duì)照組患者，結(jié)果顯示，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂具有極高的死亡率和致殘率，是極為嚴(yán)重的疾病[8]。蛛網(wǎng)膜下腔出血、嘔吐及嚴(yán)重頭痛等是腦動(dòng)脈瘤破裂所表現(xiàn)的臨床癥狀，其發(fā)病無(wú)預(yù)兆，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷現(xiàn)象[9]。動(dòng)脈瘤如發(fā)生破裂，應(yīng)停止一切活動(dòng)，并進(jìn)行降顱壓及防止血管痙攣等處理。介入栓塞治療和動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)是治療該疾病的兩種方法，血管內(nèi)介入栓塞治療出現(xiàn)于20世紀(jì)70年代，由前蘇聯(lián)醫(yī)師完成載瘤動(dòng)脈初次成功閉塞，美國(guó)醫(yī)療中心在1991年首次將電解脫彈簧圈應(yīng)用于臨床，創(chuàng)造了經(jīng)血管介入栓塞術(shù)的新時(shí)代[10]。血管內(nèi)介入栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，無(wú)須開(kāi)顱便可獲得預(yù)期治療目的，創(chuàng)傷較小，出血量較少，患者的痛苦被有效降低，同時(shí)致殘及致死率均較低，術(shù)后可快速恢復(fù)，被廣大患者所接受[11-12]。參照2002年國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）動(dòng)脈瘤多中心大規(guī)模試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦動(dòng)脈瘤破裂預(yù)后方面血管內(nèi)介入治療比開(kāi)顱夾閉術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，臨床中有90%左右的患者會(huì)選用介入術(shù)實(shí)施治療，既提升了治療的效果又使并發(fā)癥的發(fā)生率得到降低[13]。血管介入栓塞術(shù)是在血管內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，將微彈簧圈填充于動(dòng)脈瘤中，阻斷瘤囊內(nèi)血流的良好運(yùn)行，進(jìn)而防止動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂出血[14]。血管介入栓塞術(shù)可以極大地降低機(jī)體創(chuàng)傷，很好地阻止瘤囊周邊組織的機(jī)械損傷和對(duì)血管的機(jī)械性刺激[15]。術(shù)中尼莫地平的應(yīng)用可以使腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)獲得降低，從而提升手術(shù)的成功率[16]。該手術(shù)式的應(yīng)用不受腦積水和顱內(nèi)壓的影響，實(shí)施安全性較高。本次探究中，對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，患者的腦血管痙攣、神經(jīng)癥狀及腦積水等并發(fā)癥發(fā)生較少，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。

腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈管壁，呈異常膨出狀，是致使蛛網(wǎng)膜下腔腦出血主要因素，致病部位主要位于大腦動(dòng)脈環(huán)及周邊的分支，特別是動(dòng)脈分支叉部位[17]。大腦動(dòng)脈負(fù)擔(dān)著腦組織的血液供應(yīng)責(zé)任，動(dòng)脈瘤一旦破裂，在動(dòng)脈壓作用下就會(huì)使腦部血液進(jìn)入患者蛛網(wǎng)膜下腔，從而致使圍繞在脊髓及腦周邊的腦脊液快速擴(kuò)散，使腦膜受到刺激，進(jìn)而出現(xiàn)腦膜刺激征，如頸強(qiáng)直及頭痛等[18]。血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后會(huì)增加顱腔內(nèi)容物，致使顱內(nèi)壓力增高，從而出現(xiàn)腦血管痙攣。凝血塊及大量積血在顱底的沉積，致使紅細(xì)胞出現(xiàn)凝集進(jìn)而使蛛網(wǎng)膜絨毛間的小溝被堵塞，從而使腦脊液吸收回路受阻，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連及交通性腦積水的發(fā)生，致使顱內(nèi)壓快速升高，腦水腫更嚴(yán)重，腦血流量更少，甚至出現(xiàn)腦疝。伴隨血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的不斷更新及發(fā)展，血管穿刺主要由股動(dòng)脈進(jìn)入后至椎動(dòng)脈或左、右頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)，參照路徑圖指引進(jìn)入瘤腔，后應(yīng)用彈簧圈對(duì)動(dòng)脈瘤體實(shí)施填塞。血管內(nèi)介入術(shù)操作具有較高的要求，因而術(shù)前的準(zhǔn)備工作顯得尤為重要，術(shù)前患者應(yīng)禁飲食，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將所需用品備齊，如可脫性彈簧圈、無(wú)菌水溶液、肝素鈉、麻醉劑及造影劑等。手術(shù)實(shí)施全身麻醉，因而介入醫(yī)生、麻醉醫(yī)生等應(yīng)進(jìn)行緊密配合并全身心的投入，防止醫(yī)療意外的發(fā)生。肝素在術(shù)中的應(yīng)用可有效防止血栓的形成，血壓的良好控制能夠很好地預(yù)防動(dòng)脈瘤地再破裂。相關(guān)資料顯示，即使動(dòng)脈瘤的填塞是致密的，彈簧圈在動(dòng)脈瘤實(shí)際占比也僅處于37%左右[7]。現(xiàn)階段，新型填塞材料的應(yīng)用，如動(dòng)脈內(nèi)血栓快速機(jī)化及促進(jìn)結(jié)締組織快速形成的生物可吸收物質(zhì)的應(yīng)用，能夠很好地填塞動(dòng)脈瘤。彈簧圈聯(lián)合支架、液體栓塞劑的應(yīng)用及逐步成熟的重塑形技術(shù)，解決了血管內(nèi)介入治療中寬頸瘤動(dòng)脈瘤介入栓塞難題[19]。經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療的原理主要是對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行栓塞，結(jié)扎及栓塞手法的應(yīng)用可以使瘤體之外的動(dòng)脈血流恢復(fù)暢通，從而使腦內(nèi)系統(tǒng)及組織得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)而解除其神經(jīng)壓迫癥狀，從而改善患者的神經(jīng)癥狀。本次研究中，對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用血管內(nèi)介入栓塞治療，患者的腦神經(jīng)功能損傷較外科開(kāi)顱手術(shù)，并無(wú)明顯增加，預(yù)后殘疾例數(shù)兩組無(wú)明顯差別，研究組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，研究組術(shù)后1、3個(gè)月的GOS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示手術(shù)安全性較高。

綜上所述，本研究中對(duì)腦動(dòng)脈瘤破裂患者應(yīng)用經(jīng)血管內(nèi)介入栓塞治療，獲得良好的預(yù)后，神經(jīng)功能得到很好的恢復(fù)，并發(fā)癥較少，有較高的安全性，療效理想，可應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2021-06-21）

①沈陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 遼寧 沈陽(yáng) 110000

通信作者：李洪浩