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    經(jīng)皮冠狀動脈介入治療血運重建對冠狀動脈慢性完全閉塞病變長期預(yù)后的影響:一項回顧性隊列研究

    2022-05-06 08:35:24田晉帆左惠娟楊雪瑤張麗君雍婧雯邢浩然張東鳳張明多賀毅宋現(xiàn)濤
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2022年4期
    關(guān)鍵詞:單支左心室死亡率

    田晉帆 左惠娟 楊雪瑤 張麗君 雍婧雯 邢浩然 張東鳳 張明多賀毅 宋現(xiàn)濤

    目前慢性完全閉塞(c h r o n i c t o t a l occlusion,CTO)病變的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)仍是介入領(lǐng)域的難點,CTO-PCI長期預(yù)后尚未取得一致結(jié)論。早期一些研究顯示,成功開通CTO病變提高患者生存率[1]。然而前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn),與優(yōu)化藥物治療相比,成功開通CTO病變并未進一步改善患者的臨床預(yù)后[2-5]。由此對臨床醫(yī)師治療決策選擇產(chǎn)生一定困難。臨床中,CTO-PCI存在開通難、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高、射線劑量大等諸多特點,有相當(dāng)一部分患者初始選擇優(yōu)化藥物治療。初次開通失敗的患者由于二次開通難度進一步增加,且提高手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率,有相當(dāng)一部分后續(xù)選擇藥物保守治療作為長期治療策略。目前,缺乏不同治療決策的患者長期預(yù)后的研究結(jié)果。為此,本研究回顧性收集2015年3月至2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院行冠狀動脈造影的CTO病變患者,并進行隨訪,評估成功開通CTO病變、優(yōu)化藥物治療對患者長期預(yù)后的影響。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2015年3月至2020年1月符合入組標準并完成第一階段隨訪的270例CTO病變患者,中位隨訪時間為26.3個月。CTO病變定義為冠狀動脈造影證實的血流中斷,心肌梗死溶栓治療試驗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分級0級>3個月。

    納入標準:(1)于本院住院行冠狀動脈造影證實單支血管的CTO病變,合并(>75%)或者不合并其他血管病變;(2)CTO病變血管或其他病變的血管限定為三支主要的冠狀動脈血管,或直徑大于2.5 mm的邊支血管;(3)合并多支血管病變,需對非CTO病變進行完全性血運重建。排除標準:(1)既往冠狀動脈旁路移植術(shù)史;(2)近3個月發(fā)生過明確的心肌梗死病史;(3)自身免疫性疾病或腫瘤;(4)對抗血小板藥物、他汀類藥物和肝素等抗凝劑過敏;(5)未對非CTO病變血管進行完全血運重建。按照是否合并其他血管病變,分為單支血管CTO病變及單支血管CTO合并多支血管病變。本研究方案經(jīng)過首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院倫理委員會批準(2020095X)。

    1.2 終點事件定義

    主要終點事件為主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)。次級終點事件為全因死亡。MACE定義為心原性死亡、非致死性心肌梗死、非計劃性血運重建、支架內(nèi)再狹窄、心力衰竭、卒中。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

    所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,多重比較中的兩兩比較采用Bonferroni方法;非正態(tài)分布以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示,組間比較采用卡方檢驗;T<5時,采用Fisher確切概率法。采用Kaplan-Meier生存曲線比較兩組無事件生存率。采用Cox回歸分析MACE發(fā)生的影響因素,以HR及95%CI表示。采用雙側(cè)檢驗,組間比較以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,多重比較中的兩兩比較檢驗水準為0.0167。

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    納入分析的研究對象共2 7 0 例,平均年齡(57.2±10.7)歲,男212例。中位隨訪時間26.3個月。成功開通CTO病變患者185例,CTO病變未開通患者85例(56例患者CTO病變開通失敗,29例患者初始選擇優(yōu)化藥物治療)。

    單支血管C T O 病變患者153例,平均年齡(56.2±10.7)歲,男127例。成功開通CTO病變組102例,CTO病變未開通51例(CTO病變開通失敗組30例,初始優(yōu)化藥物治療組21例)。成功開通CTO病變組與CTO病變開通失敗組相比,年齡、性別、吸煙史、既往病史(高血壓病、糖尿病、腎功能不全)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);化驗指標及心功能(左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積)的差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。成功開通CTO病變組與初始優(yōu)化藥物治療組上述資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。CTO病變開通失敗組既往PCI比例高于成功開通CTO病變組(53.3%比27.5%,P=0.008,表1)。單支血管CTO合并多支血管病變患者117例,平均年齡(58.4±10.7)歲,男85例。成功開通CTO病變組83例,CTO病變未開通34例(CTO病變開通失敗組26例,初始優(yōu)化藥物治療組8例)。成功開通CTO病變組與CTO病變開通失敗組相比,年齡、性別、吸煙史、既往病史(高血壓病、糖尿病、腎功能不全、既往PCI史)、化驗指標及心功能(左心室射血分數(shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積)等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);成功開通CTO病變組與初始優(yōu)化藥物治療組既往病史、心功能、化驗指標比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,表1)。

    表1 患者基礎(chǔ)資料比較

    2.2 單支血管CTO病變和單支血管CTO合并多支血管病變不同治療方式長期MACE及死亡率比較

    在納入患者中,總體MACE發(fā)生率為14.8%(40/270),全因死亡率為1.9%(5/270)。在進行Kaplan-Meier生存曲線比較時,將CTO病變開通失敗及初始優(yōu)化藥物治療合并為未開通CTO病變。對于單支血管C T O 病變患者,M A C E發(fā)生率為11.1%(17/153),全因死亡率為2.0%(3/153)。與未開通CTO病變相比,成功開通CTO組未減少患者長期M A C E 發(fā)生率(L o g r a n kχ2=0.017,P=0.896,圖1)及全因死亡率(Log rankχ2=1.032,P=0.310,圖2)。對于單支血管CTO合并多支血管病變患者,MACE發(fā)生率為19.7%(23/117),全因死亡率為1.7%(2/117)。經(jīng)過Kaplan-Meier檢驗,與未開通CTO病變相比,成功開通CTO組未顯示出降低長期MACE發(fā)生率(Log rankχ2=2.612,P=0.106,圖3)及全因死亡率(Log rankχ2=0.851,P=0.356,圖4)的優(yōu)勢。

    圖1 Kaplan-Meier 曲線比較成功開通CTO 病變和未開通CTO 病變對單支血管CTO 病變患者長期MACE 的影響

    圖2 Kaplan-Meier 曲線比較成功開通CTO 病變和未開通CTO 病變對單支血管CTO 病變患者長期全因死亡的影響

    圖3 Kaplan-Meier 曲線比較成功開通CTO 病變和未開通CTO 病變對單支血管CTO 合并多支血管病變患者長期MACE 的影響

    圖4 Kaplan-Meier 曲線比較成功開通CTO 病變和未開通CTO 病變對單支血管 CTO 合并多支血管病變患者長期全因死亡的影響

    2.3 單支血管CTO病變和單支血管CTO合并多支血管病變MACE的影響因素分析

    對于單支血管C TO 病變患者,C o x回歸單因素分析顯示,對比成功開通C TO病變,未開通CTO病變不增加患者MACE發(fā)生率(HR0.456,95%CI0.101~2.065,P=0.308,表2)及全因死亡率(HR2.375, 95%CI0.148~38.000,P=0.541,表3);對比成功開通CTO病變,初始優(yōu)化藥物治療不影響患者MACE發(fā)生率(HR1.995,95%CI0.620~6.170,P=0.253,表2)及全因死亡率(HR5.098,95%CI0.317~82.041,P=0.251,表3)。在校正年齡、性別、高血壓病、糖尿病、既往PCI史的影響,與成功開通CTO病變相比,CTO病變開通失敗不影響患者長期MACE發(fā)生率(HR0.442,95%CI0.096~2.048,P=0.297,表2)及全因死亡率(HR1.882,95%CI0.113~31.415,P=0.660,表3);初始優(yōu)化藥物治療不影響患者MACE發(fā)生率(HR2.139,95%CI0.660~6.937,P=0.205,表2)及全因死亡率(HR9.423,95%CI0.325~273.251,P=0.192,表3)。

    表2 單支血管CTO 病變患者MACE 影響因素的Cox 回歸分析

    表3 單支血管 CTO 病變患者全因死亡影響因素的Cox 回歸分析

    對于單支血管C T O 合并多支血管病變患者,Cox回歸單因素分析顯示,與成功開通CTO病變相比,CTO病變開通失?。℉R0.161,95%CI0.022~1.200,P=0.075)或初始優(yōu)化藥物治療(HR1.209,95%CI0.282~5.194,P=0.798)不影響患者長期MACE發(fā)生率。校正年齡、性別、高血壓病、糖尿病、既往PCI史的影響,與成功開通CTO病變相比,CTO病變開通失敗(HR0.151,95%CI0.020~1.132,P=0.066)或初始優(yōu)化藥物治療(HR1.365,95%CI0.303~6.147,P=0.685)不影響患者長期MACE發(fā)生率,見表4。

    表4 單支血管CTO 合并多支血管病變患者MACE 影響因素的Cox 回歸分析

    3 討論

    本研究對比成功開通CTO病變與未開通CTO病變對患者長期預(yù)后的影響。結(jié)果顯示:對于單支血管CTO病變或單支血管CTO合并多支血管病變的患者,CTO病變開通失敗或優(yōu)化藥物治療未增加MACE及全因死亡率。

    既往對比優(yōu)化藥物治療,成功開通CTO病變的獲益結(jié)論不一致。在早期注冊研究中,與藥物保守治療相比,成功開通CTO病變減少心原性死亡、急性心肌梗死及再住院率[6]。一項傾向性匹配研究顯示[7],與優(yōu)化藥物治療相比,成功開通CTO病變有較高的靶血管血運重建率,但減少死亡率及心肌梗死發(fā)生率。而新近的國外注冊研究DECISION-CTO[4]、EuroCTO[2]以及EXPLORE[8]表明,與優(yōu)化藥物治療相比,成功開通CTO病變并未顯示出減少MACE的優(yōu)勢。目前現(xiàn)有隨機對照研究中,有相當(dāng)一部分患者CTO病變開通失敗,以優(yōu)化藥物治療作為長期治療方案。而對于初始選擇優(yōu)化藥物治療的患者,如仍有臨床癥狀,可能再次開通CTO病變,存在較為嚴重的組間交叉[4]。此外,對比開通成功及失敗的研究中,開通失敗的患者血管病變可能更重,因此,對于開通CTO病變的預(yù)后評價仍受到限制。此外,既往對比CTO病變開通成功及失敗的研究,對于成功CTO病變開通的獲益同樣存在爭議[9-11]。

    目前的臨床隨機對照研究有相當(dāng)一部分納入人群在入組前已經(jīng)對非CTO病變進行PCI,如在DECISION-CTO研究[4]中,納入的患者如合并多支血管病變,在入組前已完成對非閉塞病變的PCI。因此,缺乏對于多支血管病變是否開通CTO病變的研究。

    我國對于CTO病變的治療及研究現(xiàn)狀存在如下問題:(1)在國內(nèi)開展對于初始CTO病變開通及優(yōu)化藥物治療的隨機對照研究難度較大;(2)在臨床中,初始選擇CTO病變開通的患者,仍存在開通失敗的可能,開通失敗增加再次開通的難度;(3)CTO病變患者往往合并多支血管病變,對于合并多支血管病變的情況,CTO-PCI是否可以進一步改善預(yù)后仍未明確;(4)對于初始是否選擇對CTO病變血管的PCI,存在醫(yī)師與患者共同決定模式??傊?,目前國內(nèi)仍缺乏對于CTO-PCI如何影響預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    本研究顯示,無論對于單支CTO病變的患者合并或不合并多支血管病變,成功的CTO-PCI未減少長期MACE,這與目前的隨機對照研究DECISIONCTO[4]及EuroCTO[2]結(jié)果相一致。但本研究具有以下幾方面特點:(1)納入的對象既包括單支血管CTO病變的患者,也包括單支血管CTO合并多支血管病變的患者;(2)分別在單支血管CTO病變患者和合并多支血管病變的患者中對比CTO病變開通成功與開通失敗,以及CTO病變開通成功與初始優(yōu)化藥物治療對MACE及全因死亡率的影響。為我國CTO-PCI的預(yù)后提供了本中心的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    本研究的局限性:本研究為單中心、回顧性隊列研究,樣本量小,未能將潛在的所有臨床影響因素納入。目前仍在持續(xù)錄入,隨著臨床數(shù)據(jù)的累積,未來會進一步做出數(shù)據(jù)補充,對CTO病變開通的預(yù)后深入研究。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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