經(jīng)導(dǎo)管置入SAPIEN 3 瓣膜治療三尖瓣外科生物瓣衰敗1 例

巫凱敏 王斌 陳翔 蘇茂龍 顏翩翩 丁立成 蘇欣 楊杰 彭華 吳錫階王焱

1 臨床資料

患者 女，60歲。主因“心臟瓣膜置換術(shù)后18年余，反復(fù)氣促伴咳嗽咳痰2周”于2021年04月20日入廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院?；颊?8年余前因“風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，三尖瓣狹窄”行外科二尖瓣置換術(shù)，置入機(jī)械瓣膜St-Jude，型號(hào)27#，并同時(shí)行外科三尖瓣置換術(shù)，置入生物瓣膜Perfeot，型號(hào)29#（圖1）。2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)登3層樓后胸悶氣促，未予診治。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)氣促加重，咳嗽、咳黃白痰，伴腹脹、雙下肢水腫，予抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療后，仍有顯著氣促，遂轉(zhuǎn)診至本院。既往持續(xù)性心房顫動(dòng)、高血壓病、糖尿病病史。入院體檢：體溫36.5℃，脈搏75次/分，呼吸20次/分，血壓111/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；神志清楚，消瘦，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，心率85次/分，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，脈搏短絀，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，三尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期雜音；腹軟，肝肋下未觸及，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張；雙下肢輕度可凹性水腫。入院心電圖示：心房顫動(dòng)，電軸右偏，輕微ST-T改變。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：二尖瓣位機(jī)械瓣位置及功能正常，三尖瓣生物瓣再狹窄（瓣架固定，瓣葉增厚，部分交界黏連，開放受限，閉合可），主動(dòng)脈瓣輕度狹窄伴輕度反流，雙房明顯擴(kuò)大，肺動(dòng)脈增寬，冠狀靜脈竇增寬，左心室整體收縮功能正常，右心室收縮功能減低（心臟測(cè)值：左心房?jī)?nèi)徑66 mm，右心房?jī)?nèi)徑68 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑50 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)67%，三尖瓣最大流速2.1 m/s，最大壓差18 mmHg，平均壓差10 mmHg），考慮生物瓣衰敗。實(shí)驗(yàn)室檢查示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.38×109/L［參考值：（3.5～9.5）×109/L］、血紅蛋白95 g/L（參考值：115～150 g/L）、白蛋白50.5 g/L（參考值：40～55 g/L），N末端B型腦鈉肽前體282 pg/ml（參考值：＜125 pg/ml）。入院診斷：風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣置換術(shù)后，三尖瓣置換術(shù)后，三尖瓣生物瓣膜衰敗；心律失常，心房顫動(dòng)，紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；肺部感染；高血壓病；糖尿病?；颊咴谛菹r(shí)有嚴(yán)重的心力衰竭癥狀和體征，盡管接受了指南指導(dǎo)的藥物治療，癥狀緩解不明顯。鑒于患者合并癥多，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高（美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)評(píng)分9%），且患者及家屬均明確拒絕外科手術(shù)，心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)討論后認(rèn)為可嘗試經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（transcatheter tricuspid valve replacement，TTVR）。術(shù)前充分告知患者及家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并簽署手術(shù)知情同意書。

圖1 原人工瓣膜CT 影像 A. 患者置入的Perfeot 生物瓣膜；B. 原生物瓣膜測(cè)量參數(shù)

術(shù)前采用3Me nsio軟件進(jìn)行心臟CT影像學(xué)分析：患者下腔靜脈-三尖瓣角度為101°，三尖瓣瓣環(huán)面積509.2 mm2，平均直徑25.5 mm。參考愛德華Perimount瓣膜環(huán)內(nèi)直徑和SAPIEN 3 VIV尺寸選擇表，最終選擇置入SAPIEN 3 29 mm瓣膜。對(duì)瓣膜釋放角度進(jìn)行預(yù)測(cè)，確定右前斜52°可以提供外科三尖瓣瓣膜垂直影像（圖2）。CT影像示：右心房擴(kuò)大，與右心室?guī)缀跗叫?，三尖瓣生物瓣有兩片瓣葉閉合，提示支撐導(dǎo)絲放入右心室風(fēng)險(xiǎn)大，路徑困難，可考慮肺動(dòng)脈路徑支撐；右心房極度擴(kuò)大，建議可調(diào)彎鞘中彎或大彎跨瓣；需要考慮25 mm球囊擴(kuò)張，打開瓣葉，評(píng)估瓣膜選擇。CT模擬肺動(dòng)脈導(dǎo)絲支撐路徑，建議用支撐性中等的super stiff導(dǎo)絲，將前端1 cm軟頭塑形成“J”形，送入右或左肺動(dòng)脈均可；本例患者導(dǎo)絲位置偏高，可能造成瓣膜定位時(shí)瓣架與外科瓣架碰撞，需要前后調(diào)整導(dǎo)絲和輸送系統(tǒng)來(lái)尋找平衡空間。

圖2 患者術(shù)前CT 影像評(píng)估結(jié)果 A. 下腔靜脈-三尖瓣角度；B.原生物瓣膜面積；C.導(dǎo)絲跨瓣造影視圖；D. 模擬瓣膜定位

患者接受全身麻醉，在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖及X線透視指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)（圖3）。術(shù)前經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：三尖瓣生物瓣再狹窄（峰值流速174 cm/s，峰值壓差12 mmHg，平均流速142 cm/s，平均壓差9 mmHg）（圖4A）。穿刺左側(cè)股動(dòng)脈，放置7 F動(dòng)脈鞘管，置入6 F多功能導(dǎo)管至左心室，連接臨時(shí)起搏器。穿刺右側(cè)股靜脈，置入7 F動(dòng)脈鞘管；經(jīng)右股靜脈交換Agilis NxT可調(diào)彎鞘管（美國(guó)St.Jude Medical公司）至右心房，在JR 4.0造影導(dǎo)管（美國(guó)Cordis公司）支撐下，利用2.6 m Cordis直頭鋼絲（美國(guó)Cordis公司）通過(guò)原三尖瓣生物瓣至右心室；再交換2.6 m“J”形鋼絲（美國(guó)Cordis公司）至左肺動(dòng)脈，推送6 F多功能導(dǎo)管至左肺動(dòng)脈，交換super stiff鋼絲（美國(guó)Boston Scientific公司）放置左肺動(dòng)脈分叉前。交換14 F E-sheath瓣膜導(dǎo)管鞘，沿super stiff鋼絲推送Edward 25 mm×40 mm預(yù)擴(kuò)球囊（美國(guó)Edwards Lifesciences公司）到位，以180次/分起搏右心室時(shí)充分?jǐn)U張?jiān)∪獍晟锇辏傺豷uper stiff鋼絲推送SAPIEN 3 29 mm瓣膜（美國(guó)Edwards Lifesciences公司）到位，以180次/分起搏右心室，注入23 ml 15%對(duì)比劑至瓣膜球囊。確認(rèn)瓣膜球囊完全充盈后緩慢釋放瓣膜，然后將球囊放氣，退出瓣膜輸送系統(tǒng)。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：瓣膜活動(dòng)良好，無(wú)瓣周漏，未見心包積液（峰值流速113 cm/s，峰值壓差5 mmHg，平均流速86.8 cm/s，平均壓差3 mmHg）（圖4B）。術(shù)后拔除鞘管，拔除臨時(shí)起搏器，以Proglide血管縫合器（美國(guó)Abbott公司）縫合左側(cè)股動(dòng)脈穿刺處并采用“8”字縫合進(jìn)行左側(cè)股靜脈穿刺處止血。

圖3 手術(shù)操作要點(diǎn) A. 跨瓣（可調(diào)彎鞘充分打彎，對(duì)準(zhǔn)瓣環(huán)）；B.放置導(dǎo)絲至肺動(dòng)脈；C. 以25 mm 球囊預(yù)擴(kuò)張，緩慢打起，無(wú)腰征；D. 瓣膜定位，導(dǎo)絲位置在瓣架中心，瓣膜支架沒有與外科瓣支架碰撞發(fā)生阻礙；E. 瓣膜球囊充盈；F. 瓣膜最終釋放效果

患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，予抗凝、輸血、利尿、升壓、保肝、護(hù)胃等治療。術(shù)后第2天，心功能明顯好轉(zhuǎn)，自行下地活動(dòng)，轉(zhuǎn)回普通病房治療。出院前復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：三尖瓣瓣中瓣功能未見明顯異常（三尖瓣最大流速1.3 m/s，最大壓差7 mmHg，平均壓差4 mmHg）。術(shù)后第7天病情好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)予抗凝、利尿等治療。出院后1個(gè)月隨訪，患者無(wú)胸悶氣促，復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示：三尖瓣瓣中瓣功能未見異常（三尖瓣最大流速1.7 m/s，最大壓差12 mmHg，平均壓差6 mmHg）。

2 討論

近年來(lái)，經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用如火如荼，尤其是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)以及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾術(shù)。但由于三尖瓣位置特殊、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，TTVR則起步較晚，目前仍處于臨床前試驗(yàn)階段，主要涉及的瓣膜產(chǎn)品包括NAVIGATE生物瓣膜（NaviGate Cardiac Structures，California，U.S）以及Lux Valve（寧波健世生物科技有限公司）［1-2］。既往外科手術(shù)是治療三尖瓣病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)三尖瓣外科生物瓣衰敗的患者，再次外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大、預(yù)后不佳［3］。經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣置換術(shù)似乎是解決這一臨床困境的有效手段。國(guó)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣置換術(shù)的可行性，而國(guó)內(nèi)也有數(shù)例相關(guān)病案報(bào)道［4-7］。

一項(xiàng)由53家醫(yī)學(xué)中心參與的國(guó)際多中心研究探討了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣置換術(shù)治療三尖瓣外科生物瓣衰敗的安全性和有效性［4］。該研究共納入156例三尖瓣外科生物瓣衰敗患者，年齡為40（5，86）歲，71%患者為NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)。共152例患者接受了TTVR，其中94例接受Melody瓣膜，58例使用Edwards瓣膜（12例SAPIEN，41例SAPIEN XT，5例SAPIEN 3），手術(shù)總成功率為98.7%（150/152）。術(shù)后患者心功能、三尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流等均得到顯著改善。隨訪13.3（0.1，61）個(gè)月，全因死亡率為14.5%（22/152），其中30 d早期全因死亡率為3.3%（5/152）。隨訪過(guò)程中77%患者處于NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。主要并發(fā)癥包括殘余三尖瓣功能不全（狹窄或關(guān)閉不全）、瓣周漏、心內(nèi)膜炎、血栓形成以及再次手術(shù)等。并且瓣膜類型對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響。另一項(xiàng)由80家醫(yī)學(xué)中心參與的國(guó)際多中心瓣中瓣登記研究探討了TTVR應(yīng)用于既往接受過(guò)三尖瓣外科修復(fù)或置換術(shù)患者的中期結(jié)局［5］。該研究共納入306例患者［瓣中瓣284例（93%）］，其中138例接受Melody瓣膜，168例接受Edwards瓣膜（19例SAPIEN，82例SAPIEN XT，67例SAPIEN 3），隨訪15.9（0.1，90）個(gè)月，術(shù)后患者心功能、三尖瓣跨瓣壓差、三尖瓣反流等級(jí)均得到顯著改善，并且在隨后3年多的隨訪中保持穩(wěn)定。3年累積全因死亡率為17%，3年再次介入治療發(fā)生率為12%，3年瓣膜相關(guān)不良結(jié)局（心內(nèi)膜炎、血栓、嚴(yán)重瓣膜功能障礙）發(fā)生率為8%，8例患者出現(xiàn)臨床相關(guān)瓣膜血栓，8例患者出現(xiàn)心內(nèi)膜炎。

基于以上研究可以初步推斷，TTVR尤其是經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣置換術(shù)是安全有效的，能讓患者從臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上得到改善，并且相關(guān)的不良結(jié)局發(fā)生率很低。本例患者為老年女性，18年前因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣重度狹窄、三尖瓣重度狹窄，接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)以及三尖瓣外科生物瓣置換術(shù)，近期出現(xiàn)反復(fù)活動(dòng)后氣促，超聲心動(dòng)圖提示三尖瓣外科生物瓣重度狹窄，考慮三尖瓣外科生物瓣衰敗，有行三尖瓣置換術(shù)適應(yīng)證。但患者為外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)人群，且患者及家屬拒絕外科手術(shù)方案，經(jīng)心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)討論，決定利用SAPIEN 3瓣膜進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣瓣中瓣置換術(shù)。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖和CT掃描評(píng)估三尖瓣的結(jié)構(gòu)和功能。超聲心動(dòng)圖是評(píng)估三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能的最基本檢查，能夠評(píng)估三尖瓣的病因及病變嚴(yán)重程度。而CT掃描能夠提供三尖瓣空間立體解剖信息，包括三尖瓣形態(tài)、瓣膜著陸區(qū)、與周圍解剖結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系、血管路徑、右心室流出道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)測(cè)X線投射的角度［1］。術(shù)前充分的評(píng)估對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。

需要注意的是，SAPIEN 3的三尖瓣瓣中瓣置入流程與常規(guī)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)置入流程部分操作相反：瓣膜體外裝載方向相反，裙邊朝近端，血流方向從裙邊端流向金屬支架端，即從左心房流向左心室，而且由于輸送系統(tǒng)是單向的雙重可調(diào)彎，因此跨三尖瓣時(shí)可能要反向操作，將Edwards-logo朝下，確保彎向右心室。另外，瓣膜釋放位置很關(guān)鍵。在X線透視下，SAPIEN 3遠(yuǎn)端要蓋過(guò)原外科瓣葉，超出支架1～3 mm。中心標(biāo)記要在外科瓣膜瓣環(huán)平面內(nèi)3～5 mm，不超過(guò)20%在心房側(cè)。最后，瓣膜釋放時(shí)應(yīng)降低同軸性預(yù)期，隨著球囊擴(kuò)張，瓣膜逐漸同軸；并且可以盡量擴(kuò)大瓣膜（呈喇叭形態(tài)），以減少跨瓣壓差。

綜上所述，經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜置換術(shù)正處于高速發(fā)展的階段，已有的研究結(jié)果表明TTVR對(duì)于治療三尖瓣外科生物瓣衰敗是安全有效的。但目前仍需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，也期待瓣膜工藝的改進(jìn)以及專門用于TTVR的器械和瓣膜的問世。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突