《膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療：最佳實(shí)踐專家共識(shí)》要點(diǎn)解讀

韋 蓉，陸海英，王 恬，劉曉宇

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 201203

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）指膝關(guān)節(jié)軟骨完整性受破壞, 關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨發(fā)生相應(yīng)的病理改變而引起的關(guān)節(jié)癥候群，是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎之一。隨著人口老齡化和肥胖患病率的增加，近年來(lái)，KOA 病 例 不 斷 增 多，2010 年—2019 年，全 球 范 圍 內(nèi) 的KOA 發(fā) 病 率 增 加 了27.5%[1‐2]。據(jù) 報(bào) 道，我 國(guó)KOA 患病率達(dá)到18%[3]。該病發(fā)病率高、致殘率高，可引起關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、畸形和功能性殘疾，嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量[4]。KOA 的干預(yù)手段包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期KOA 的有效方法，應(yīng)用較廣泛，但不足之處在于選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)較為困難。而使用非手術(shù)治療的KOA 病人在臨床上也取得了一定的改善效果，且與手術(shù)治療相比，具有不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低的優(yōu)勢(shì)[5]。治療KOA 的難點(diǎn)在于該疾病的內(nèi)在復(fù)雜性，需要多學(xué)科專家根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)和病人的功能狀態(tài)來(lái)選擇治療措施。意大利多學(xué)科小組通過(guò)分析現(xiàn)有文獻(xiàn)和該領(lǐng)域?qū)＜姨岢龅慕ㄗh，形成了一套關(guān)于KOA 非手術(shù)治療的最佳實(shí)踐管理專家共識(shí)，即《膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療：最佳實(shí)踐專家共識(shí)》[6]，共包含26 項(xiàng)實(shí)踐建議。本研究擬對(duì)該共識(shí)進(jìn)行要點(diǎn)解讀，以期為研究人員和臨床工作者理解共識(shí)及開(kāi)展實(shí)踐提供參考。

1 主要內(nèi)容

1.1 一般治療

1.1.1 生活方式和健康教育中鼓勵(lì)病人采取健康的生活方式并進(jìn)行自我管理 為KOA 病人提供疾病和治療的相關(guān)信息，并鼓勵(lì)其改變?cè)胁涣忌罘绞?，采取可產(chǎn)生有益影響或能避免病情惡化的健康行為，如鍛煉、減肥、穿著舒適的鞋等[7‐9]。注意應(yīng)根據(jù)每例病人的特殊性、社會(huì)和家庭背景等特征，提出具有針對(duì)性的干預(yù)策略。

1.1.2 體重管理強(qiáng)烈建議KOA 病人進(jìn)行體重管理 體重過(guò)高是KOA 發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一，超重[體 質(zhì) 指 數(shù)（BMI）25.0～29.9 kg/m2]或 肥 胖（BMI≥30.0 kg/m2）病人應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行飲食和鍛煉相結(jié)合的減肥計(jì)劃，且最低減重量至少為初始體重的5.0%～7.5%。有研究表明，僅通過(guò)減肥無(wú)法對(duì)KOA 病人的疼痛和功能產(chǎn)生顯著影響，但似乎體重下降越多，病人獲益也越多。此外，專家著重強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科評(píng)估方法的重要性，包括機(jī)體代謝和心血管評(píng)估等，以多學(xué)科評(píng)估結(jié)果為依據(jù)，提出最適合病人個(gè)體特征的減肥方案[7]。對(duì)于體重正常的病人，需做好健康教育，告知其保持健康體重的重要性。

1.2 保守治療

1.2.1 理療 KOA 病人可考慮使用激光、超聲波、電療和熱療等物理療法。物理治療儀是通過(guò)熱、光、電、電磁波、超聲波等物理介質(zhì)或手段，達(dá)到治療肌肉及骨骼系統(tǒng)疾病的目的。①激光治療：利用兩種激光源形成的電磁能所產(chǎn)生的效應(yīng)進(jìn)行治療。②超聲治療：超聲波是一種頻率高于人類聽(tīng)覺(jué)極限的聲波，輻射時(shí)會(huì)產(chǎn)生一種高強(qiáng)度的微信號(hào)，深入到組織內(nèi)部。細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)的振動(dòng)、沖擊和摩擦能產(chǎn)生熱量，因此超聲波既有機(jī)械效應(yīng)，也有熱效應(yīng)。③電療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是目前應(yīng)用最廣泛的止痛物理療法，對(duì)許多神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)、韌帶和肌腱疾病的治療極為有效。該技術(shù)是在皮膚上施加特定的電脈沖，通過(guò)導(dǎo)電板刺激位于皮膚下方的觸覺(jué)敏感神經(jīng)纖維，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)向上傳遞到脊髓，從而阻斷“疼痛之門”。④熱療：熱能可通過(guò)多種機(jī)制傳遞給組織，包括傳導(dǎo)、對(duì)流、轉(zhuǎn)換和輻射。每種機(jī)制均可以將熱能傳遞到更深的組織或直接作用于淺表結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到緩解肌肉酸痛、改善血液循環(huán)的作用。物理治療儀均是通過(guò)調(diào)節(jié)能量供應(yīng)的參數(shù)產(chǎn)生作用，其主要治療形式見(jiàn)表1[10‐11]。

表1 理療方法分類

1.2.2 身心鍛煉 推薦KOA 病人進(jìn)行傳統(tǒng)瑜伽、太極氣功和孫式太極拳等身心鍛煉[12]。身心鍛煉結(jié)合了身體運(yùn)動(dòng)、冥想和呼吸技巧，具有改善身體力量、平衡性、靈活性和總體健康狀況等益處[13]。①哈他瑜伽：建議老年KOA 女性病人進(jìn)行為期8 周的哈他瑜伽訓(xùn)練，每周參加1 次60 min 的課程訓(xùn)練和4 次30 min 的家庭訓(xùn)練，具有緩解疼痛的效果。②太極氣功：推薦KOA病人進(jìn)行為期8 周的太極氣功訓(xùn)練，每周2 次，每次60 min，主要提高其生活質(zhì)量。③孫式太極拳：推薦KOA 病人進(jìn)行為期12 周的孫式太極拳鍛煉，每周1 次，每次60 min，主要改善其身體機(jī)能。共識(shí)還強(qiáng)烈推薦20 周的孫式太極拳鍛煉，可緩解疼痛和改善身體機(jī)能。

1.2.3 肌肉強(qiáng)化鍛煉 KOA 病人可選擇不同阻抗類型（彈力帶/自身體重/器械）、收縮類型（等長(zhǎng)/等張/離心收縮）、監(jiān)督方式或運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，作為緩解疼痛、改善身體功能和生活質(zhì)量的有效干預(yù)[14]。

1.2.4 有氧運(yùn)動(dòng) 建議KOA 病人定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、跑步和騎自行車等。短期運(yùn)動(dòng)（如3 個(gè)月有氧運(yùn)動(dòng)，每周3 次，每次1 h）可減輕KOA 病人的疼痛程度，改善其身體功能和生活質(zhì)量[12,15]。但目前仍缺乏高質(zhì)量研究證明有氧運(yùn)動(dòng)的短期和長(zhǎng)期療效。

1.2.5 水中運(yùn)動(dòng) 水中運(yùn)動(dòng)是水與運(yùn)動(dòng)的結(jié)合，利用水的特性使病人在水中進(jìn)行鍛煉，水產(chǎn)生的自然阻力可以達(dá)到增強(qiáng)肌肉力量的效果。KOA 病人進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)具有改善身體功能和生活質(zhì)量等益處，此外熱水還能發(fā)揮止痛的作用，尤其適用于因過(guò)度疼痛而無(wú)法進(jìn)行完全負(fù)重鍛煉的病人[16]。與陸上鍛煉相比，水中運(yùn)動(dòng)具有提高病人的舒適感、耐受性等優(yōu)勢(shì)，因此當(dāng)病人不能忍受陸上鍛煉時(shí)，可選擇此法代替。

1.2.6 浴療法 指通過(guò)熱療（礦泉水、泥漿或其他療效泥）達(dá)到治療的目的，是一種對(duì)KOA 病人疼痛和身體功能具有短期和長(zhǎng)期療效的補(bǔ)充方法，適用于有合并癥、藥物治療禁忌證或不耐受的病人，需與僅使用飲用水的水療進(jìn)行辨別[16]。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和隨機(jī)對(duì)照研究表明，浴療法對(duì)KOA 病人疼痛、功能表現(xiàn)和生活質(zhì)量有顯著影響，其臨床療效可維持3 個(gè)月以上[17‐22]。

1.2.7 針刺 不推薦為KOA 病人提供針刺治療。有證據(jù)表明，針刺能改善KOA 病人的疼痛和功能，但這些益處并不顯著，還可能會(huì)給病人造成一定的經(jīng)濟(jì)損失，因此不推薦使用[7,9]。但不同的是，我國(guó)發(fā)布的“KOA 中醫(yī)診療指南（2020 年版）”[23]推薦將針刺作為KOA 的中醫(yī)療法之一，包括毫針療法、溫針療法和電針療法等，并證實(shí)了該療法對(duì)KOA 病人的疼痛緩解和關(guān)節(jié)功能改善具有積極作用?！肚Ы鹨矸健ぞ淼诙分刑岢鲠槾叹哂型庵巫饔?，《醫(yī)學(xué)綱目·卷之十二》亦提到了治療KOA 的針刺手法及取穴，總體以局部取穴為主，配合針刺手法操作，可達(dá)到止痛的目的[24]。針刺屬于中醫(yī)治療范疇，在我國(guó)的發(fā)展源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其對(duì)KOA病人的治療作用均得到了大量古籍的記載和研究的證實(shí)，因此，針對(duì)KOA 病人可酌情采用針刺進(jìn)行治療。

1.2.8 髕骨帶 髕骨帶應(yīng)用屬于一種自我管理干預(yù)策略，KOA 病人可考慮使用[7]。具有髕骨疼痛癥狀的病人應(yīng)用髕骨帶可使疼痛得到緩解，并能參加身體活動(dòng)和康復(fù)鍛煉，但目前仍缺乏高質(zhì)量證據(jù)證明其療效。

1.3 關(guān)節(jié)內(nèi)注射

1.3.1 透明質(zhì)酸 KOA 病人可采取關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸治療。關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸能改善KOA 病人的疼痛和關(guān)節(jié)功能，療效可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)6 個(gè)月；制劑分子質(zhì)量越高，止痛效果也越好；且重復(fù)給藥具有安全性和有效性，可多療程給藥[10,25]。

1.3.2 皮質(zhì)類固醇 關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇適用于KOA 中重度疼痛病人。皮質(zhì)類固醇對(duì)疼痛癥狀具有短期療效，可快速緩解疼痛，通常能在1 周內(nèi)減輕疼痛，但療效僅持續(xù)3～4 周[7,16]。經(jīng)保守治療無(wú)效或存在藥物治療禁忌證的病人可考慮使用該方法，應(yīng)特別注意重復(fù)給藥具有潛在危害。

1.3.3 富血小板血漿 關(guān)節(jié)內(nèi)注射富血小板血漿可應(yīng)用于KOA 病人。富血小板血漿通常是在超聲引導(dǎo)下注入膝關(guān)節(jié)間隙，可刺激軟骨細(xì)胞增殖，修復(fù)軟骨、緩解癥狀，且至今未有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)道[26]。未來(lái)還需進(jìn)行大量研究來(lái)證實(shí)其長(zhǎng)期療效。

1.4 藥物治療

1.4.1 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖可改善KOA 病人的疼痛和功能癥狀[27‐29]。氨基葡萄糖的治療作用可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月，且不易發(fā)生不良反應(yīng)，是一種安全的治療方法。Gregori 等[27]的研究表明，僅硫酸氨基葡萄糖具有長(zhǎng)期療效，并且不適合與其他氨基葡萄糖鹽混合使用。

1.4.2 軟骨素 軟骨素僅能短期內(nèi)（最長(zhǎng)6 個(gè)月）用于治療KOA 性疼痛和功能癥狀，其療效具有安全性[28]。但其關(guān)節(jié)治療效果次于硫酸氨基葡萄糖。

1.4.3 鱷梨大豆未皂化物 鱷梨大豆未皂化物是鱷梨和大豆油的提取物，每天的正常使用劑量為300 mg左右，可用于改善KOA 病人的疼痛和功能癥狀，但其療效尚無(wú)科學(xué)證據(jù)支撐[7‐8]。

1.4.4 非甾體抗炎藥 口服非甾體抗炎藥包括環(huán)氧化酶?2 抑制劑等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛的功效，可應(yīng)用于KOA 病人[7,9,16]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在有限的時(shí)間內(nèi)，以對(duì)疼痛和功能的最低有效劑量給藥，注意觀察病人的合并癥，監(jiān)測(cè)是否有胃腸道、肝、腎和心血管的相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。目前尚無(wú)針對(duì)非甾體抗炎藥長(zhǎng)期療效的研究，因此無(wú)法確定長(zhǎng)期使用該藥的益處及危害。

1.4.5 阿片類藥物 KOA 病人需謹(jǐn)慎使用阿片類藥物。具有非甾體抗炎藥禁忌證或治療無(wú)效的KOA 病人可考慮選擇阿片類藥物進(jìn)行止痛[7]。但該藥的止痛效果不顯著，且風(fēng)險(xiǎn)較大，因此用藥時(shí)需密切觀察病人反應(yīng)，使用最低有效劑量。

1.4.6 對(duì)乙酰氨基酚 對(duì)乙酰氨基酚可緩解KOA 病人的輕度疼痛。與非甾體抗炎藥和阿片類藥物相比，對(duì)乙酰氨基酚安全性較高，但短期用藥量過(guò)多或長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此需定期進(jìn)行停藥試驗(yàn)，對(duì)于用藥收益大于潛在危害的病人，應(yīng)使用最低有效劑量[7,16,30]。對(duì)乙酰氨基酚有增加肝功能異常的風(fēng)險(xiǎn)，與酒精同時(shí)使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生加倍的副作用。

1.4.7 外用制劑 外用制劑可考慮使用非甾體抗炎藥，其具有凝膠、乳膏、噴霧劑或膏藥等劑型，用于疼痛且皮膚未破損處，可穿透皮膚進(jìn)入深層組織或關(guān)節(jié)，達(dá)到止痛的目的。外用非甾體抗炎藥在血液中的濃度比口服非甾體抗炎藥要低得多。由于使用其他制劑缺乏科學(xué)依據(jù)，不建議KOA 病人使用[7,9]。

1.5 輔助器

1.5.1 助行器 助行器包括手杖、拐杖和助步器等，可通過(guò)減少下肢負(fù)荷、增強(qiáng)穩(wěn)定性以及輔助運(yùn)動(dòng)來(lái)幫助病人行走，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)在評(píng)估病人的合并癥、偏好和行動(dòng)能力后，適當(dāng)選擇上述輔助工具供病人使用，教會(huì)病人助行器的使用方法，確保其有效性和安全性[7]。

1.5.2 矯形支具 KOA 病人可考慮使用膝關(guān)節(jié)支具，如膝內(nèi)翻矯正支具、膝外翻矯正支具和髕股支具。①膝內(nèi)翻矯正支具通過(guò)提供一個(gè)內(nèi)翻方向的力來(lái)矯正脛股關(guān)節(jié)，該力旨在減少膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎病人的外翻錯(cuò)位。②膝外翻矯正支具則提供一個(gè)外翻方向的力量，旨在減少膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎病人的內(nèi)翻錯(cuò)位。③髕股支具旨在為髕股關(guān)節(jié)炎病人調(diào)整髕骨位置[7]。但目前仍缺乏有力證據(jù)證明膝關(guān)節(jié)支具對(duì)KOA 病人疼痛和身體功能的影響。

1.5.3 足部矯形器 KOA 病人可適當(dāng)使用足部矯形器，如楔形鞋墊、減震鞋墊和足弓支撐鞋墊。①楔形鞋墊是放置在鞋內(nèi)的矯正器，其內(nèi)側(cè)或外側(cè)呈一定角度，從而改變脛股間的負(fù)荷分布：內(nèi)側(cè)楔形鞋墊在內(nèi)側(cè)更高，可將重量轉(zhuǎn)移到內(nèi)側(cè)脛股間室，因此適用于膝關(guān)節(jié)外側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)外翻畸形者；外側(cè)楔形鞋墊則是外側(cè)較高，可將重量向外側(cè)脛股間室轉(zhuǎn)移，適用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)脛股間室骨關(guān)節(jié)炎和內(nèi)翻畸形者。②減震鞋墊具有吸收行走過(guò)程中產(chǎn)生的沖擊負(fù)荷的作用。③足弓支撐鞋墊可用來(lái)支撐和調(diào)整足部[7]。但目前關(guān)于足部矯形器對(duì)KOA 病人疼痛、功能和生活質(zhì)量等應(yīng)用效果的高質(zhì)量研究較少。

2 手術(shù)治療

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 不推薦常規(guī)采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、半月板切除術(shù)和軟骨修復(fù)手術(shù)等。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可考慮用于消除因膝關(guān)節(jié)閉鎖、急性損傷、松動(dòng)體等造成的機(jī)械關(guān)節(jié)堵塞，尤其適用于保守治療無(wú)效的 輕 中 度KOA 病 人[7,16,30]。

2.2 截骨矯形術(shù) 符合以下特征的輕中度癥狀局限性KOA 病人，可推薦采用截骨矯形術(shù)（脛骨/股骨）：①關(guān)節(jié)錯(cuò)位；②年輕病人；③高功能需求（活動(dòng)期病人）；④輕度或中度單側(cè)KOA；⑤體重正常[30]。

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 對(duì)于癥狀嚴(yán)重且經(jīng)藥物和保守治療無(wú)效的病人，應(yīng)考慮使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前還沒(méi)有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化適應(yīng)證，一般是基于病人臨床情況、意向以及醫(yī)生評(píng)估進(jìn)行決定，最重要的手術(shù)依據(jù)為其主要適應(yīng)證。根據(jù)文獻(xiàn)摘要和綜述等總結(jié)出的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，詳見(jiàn)表2[31‐32]。

表2 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用依據(jù)

3 小結(jié)

《膝骨關(guān)節(jié)炎的非手術(shù)治療：最佳實(shí)踐專家共識(shí)》是由來(lái)自生理學(xué)、風(fēng)濕病學(xué)、骨科學(xué)和骨質(zhì)疏松學(xué)科的專家共同組成的多學(xué)科小組所制定的KOA 最佳實(shí)踐共識(shí)。該共識(shí)提出了健康教育、物理治療、非藥物治療、藥物治療和器具應(yīng)用等一系列非手術(shù)治療措施，以及采用手術(shù)治療的適應(yīng)證，為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇KOA最佳治療方法提供了指導(dǎo)和科學(xué)依據(jù)。但目前關(guān)于KOA 病人的非手術(shù)治療效果仍然缺乏高質(zhì)量證據(jù)的支持，后續(xù)還需開(kāi)展大量研究來(lái)加以驗(yàn)證。我國(guó)關(guān)于KOA 的中西醫(yī)臨床治療方法多種多樣，其中包括非手術(shù)治療，但目前關(guān)于非手術(shù)治療的專家共識(shí)還較少。需要注意的是，該共識(shí)不推薦將針刺用于KOA 病人的治療，但在我國(guó)卻得到了廣泛應(yīng)用。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究表明，針刺療法可有效改善KOA 病人的骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)和膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，提高生存質(zhì)量，且具有較高的治療安全性[33‐34]。因此，可根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、疾病發(fā)展等，適當(dāng)選擇針刺療法進(jìn)行治療。本研究通過(guò)對(duì)該共識(shí)進(jìn)行解讀，以期促進(jìn)國(guó)內(nèi)現(xiàn)有非手術(shù)治療措施與國(guó)外相結(jié)合，為廣大KOA 病人提供更完善的醫(yī)療服務(wù)。