鄉(xiāng)村振興背景下農(nóng)村健康公共服務(wù)供給轉(zhuǎn)變

侯慧麗

(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所，北京 100710)

一、 引 言

“十四五”時(shí)期，農(nóng)村民生發(fā)展將面臨幾個(gè)關(guān)鍵性轉(zhuǎn)變：從脫貧鞏固向鄉(xiāng)村全面振興轉(zhuǎn)變，從絕對(duì)貧困向相對(duì)貧困轉(zhuǎn)變，從外部支持向內(nèi)生發(fā)展轉(zhuǎn)變，這些轉(zhuǎn)變意味著農(nóng)村發(fā)展進(jìn)入到一個(gè)新階段。新發(fā)展階段公共服務(wù)的供給面臨著一些新的要求：第一，公共服務(wù)提供的多元化。雖然中國(guó)已經(jīng)消滅了絕對(duì)貧困，但是貧困的文化和結(jié)構(gòu)性因素的影響還未消除[1],公共服務(wù)提供仍然不足，公共服務(wù)要實(shí)現(xiàn)多元化供給。第二，相對(duì)貧困治理的多維視角。相對(duì)貧困治理最重要的特征是將除收入之外的多維因素及其后果分析納入鄉(xiāng)村治理中[2]，因此，對(duì)新發(fā)展階段的公共服務(wù)需求的考察要納入多維視角，需要對(duì)農(nóng)村居民從社會(huì)治理、文化參與等多角度進(jìn)行更深層次的理解。第三，公共服務(wù)提供從特惠轉(zhuǎn)向普惠。脫貧鞏固與鄉(xiāng)村振興的有效銜接，公共服務(wù)供給需要從貧困人口的特惠性向農(nóng)村居民的普惠性和常態(tài)化轉(zhuǎn)變[1]，使得脫貧人口盡快融入農(nóng)村社會(huì)，整體上提高農(nóng)村公共服務(wù)供給水平，促進(jìn)鄉(xiāng)村全面振興。第四，公共服務(wù)的供給要促進(jìn)內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力的形成。已有的公共服務(wù)無(wú)論是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)還是傾斜性保障政策，都是以外部“物”的提供為主，通過(guò)外部力量支持農(nóng)村脫貧和發(fā)展。在新的發(fā)展階段，公共服務(wù)的供給需要以促進(jìn)鄉(xiāng)村內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力形成為主要方向。隨著新階段主要矛盾的變化，公共服務(wù)提供的核心內(nèi)容會(huì)隨之發(fā)生變化[3]。在消滅絕對(duì)貧困為目標(biāo)的精準(zhǔn)扶貧階段，“兩不愁，三保障”為中心的公共服務(wù)與收入脫貧一起作為扶貧脫貧的重要手段[4]。在這種理念下，精準(zhǔn)扶貧時(shí)期的公共服務(wù)提供的減貧貢獻(xiàn)巨大，但在新的時(shí)代發(fā)展要求下，公共服務(wù)的供給如何實(shí)現(xiàn)多元化、普惠性和滿足內(nèi)生發(fā)展對(duì)于實(shí)現(xiàn)從脫貧鞏固到鄉(xiāng)村振興、形成相對(duì)貧困治理的長(zhǎng)效機(jī)制具有重要意義。

鄉(xiāng)村振興的一個(gè)重要方面是健康鄉(xiāng)村建設(shè)，在此背景下，提高健康公共服務(wù)水平是實(shí)現(xiàn)脫貧鞏固與鄉(xiāng)村振興有效銜接的必經(jīng)之路。在精準(zhǔn)扶貧時(shí)期，健康公共服務(wù)的供給主要包括對(duì)貧困戶家庭實(shí)行傾斜性社會(huì)醫(yī)療保障政策和醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，比如貧困戶全部加入新農(nóng)合，提高貧困人口醫(yī)療報(bào)銷比例，社會(huì)保障兜底政策保證了貧困戶能夠全部脫貧，減貧效果非常明顯[5-6]，同時(shí)，村衛(wèi)生室建設(shè)以及基層醫(yī)院擴(kuò)建等醫(yī)療服務(wù)基本設(shè)施得到了充分改善。但是在新發(fā)展階段要求下，對(duì)健康公共服務(wù)的分析要納入多元化的多維視角，雖然對(duì)此的研究已有一些討論，但大多是演繹闡述，經(jīng)驗(yàn)借鑒，缺乏實(shí)證的檢驗(yàn)和論證。本文將從健康影響因素的視角通過(guò)定量分析發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對(duì)健康公共服務(wù)的需求，為新發(fā)展階段的公共服務(wù)供給轉(zhuǎn)變提供依據(jù)。由于傾斜性社會(huì)醫(yī)療保障政策和基層醫(yī)療服務(wù)設(shè)施建設(shè)在政策要求下提供的已經(jīng)比較充分，因此不作為本文的分析重點(diǎn)，為突出多維化視角，本文從影響健康的結(jié)構(gòu)主義路徑和個(gè)體主義路徑來(lái)分析農(nóng)村居民健康公共服務(wù)的需求特征。

另外，按照收入比例來(lái)看，相對(duì)貧困人口與低收入人口有很大的重合[7]，在還未確定相對(duì)貧困標(biāo)準(zhǔn)的情況下，可以認(rèn)為已脫貧的人口仍然是低收入人口。公共服務(wù)供給具有親窮人屬性，所以對(duì)已脫貧人口的公共服務(wù)供給研究仍然是農(nóng)村公共服務(wù)的重要內(nèi)容。本文將非貧困家庭和曾經(jīng)是建檔立卡的貧困家庭進(jìn)行比較研究，考察不同性質(zhì)家庭的健康影響因素的差異，分析公共服務(wù)內(nèi)在需求特征及其供給的變化。

二、 相關(guān)文獻(xiàn)

(一) 個(gè)體主義路徑與結(jié)構(gòu)主義路徑

疾病和健康的分布在人群中并非是均勻的，而是與社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征緊密關(guān)聯(lián)，一個(gè)比較穩(wěn)定的研究結(jié)論認(rèn)為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康狀況是正相關(guān)關(guān)系，即較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人比處于較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人的健康狀況更好[8-10]，而造成不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人的健康狀況具有差異性的原因不僅僅是收入，還是許多其他綜合因素共同作用的結(jié)果，對(duì)此的研究一般分為個(gè)體主義路徑和結(jié)構(gòu)主義路徑。個(gè)體主義路徑是從個(gè)體層次上反映社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康風(fēng)險(xiǎn)之間的中間機(jī)制，比如個(gè)體的經(jīng)濟(jì)條件有限，導(dǎo)致規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的能力差[11]，相反收入高的人規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的能力強(qiáng)，健康水平高；個(gè)體的教育程度不同造成對(duì)信息處理能力以及解決問(wèn)題能力不同，低教育水平的人更容易有高風(fēng)險(xiǎn)的健康行為[12]；相對(duì)剝奪感強(qiáng)的個(gè)體更易遭受疾病，為緩解壓力更容易采取喝酒、吸煙等風(fēng)險(xiǎn)健康行為的生活方式[13]，造成健康狀況低下；健康意識(shí)不同導(dǎo)致生活方式和健康行為不同，認(rèn)為健康生活方式能夠提高健康水平的人在日常生活中更容易踐行健康的生活方式，生活方式是否健康，造成健康水平不同[14]。個(gè)體主義路徑以人為主體，由于不同的人的收入和生活方式等不同造成了健康狀況差異，概括以上觀點(diǎn)，個(gè)體因素可以分為收入差異和生活方式差異。

結(jié)構(gòu)主義路徑則強(qiáng)調(diào)以健康機(jī)會(huì)提供者為主體，比如社區(qū)、政府、國(guó)家等，由于不同主體提供給不同群體的健康服務(wù)機(jī)會(huì)不同，造成不同群體的健康水平不同，一般認(rèn)為低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人得到的享有健康公共設(shè)施和健康服務(wù)的機(jī)會(huì)較少，所以健康水平低[15]，比如低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體往往被社會(huì)排斥、處于社會(huì)邊緣，獲得衛(wèi)生保健和社會(huì)照顧不足而無(wú)法獲得基本醫(yī)療服務(wù)；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的群體議價(jià)能力差，缺乏健康措施和工作安全環(huán)境，這種路徑可以稱為“機(jī)會(huì)提供不均等視角”。在后來(lái)的研究中，將個(gè)體主義路徑與結(jié)構(gòu)主義路徑雙重因素結(jié)合共同對(duì)健康產(chǎn)生影響成為研究趨勢(shì)[16]。然而，不論哪種結(jié)論，個(gè)體因素和制度結(jié)構(gòu)因素都是研究健康水平的最重要也是最基本的兩個(gè)視角，這是本文研究的理論基礎(chǔ)。

(二) 研究現(xiàn)狀與假設(shè)

在中國(guó)，已有研究認(rèn)為所處環(huán)境的外部健康風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)成為引發(fā)健康風(fēng)險(xiǎn)的傳導(dǎo)機(jī)制，特別是經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位低的人更容易陷入外部環(huán)境污染暴露所帶來(lái)的健康貧困[17]，污染暴露水平更高是因?yàn)榈褪杖肴后w污染干預(yù)手段缺失和匱乏，在相當(dāng)程度上加劇了健康損害，而他們又缺乏健康風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的能力，所以遭受的危害更為嚴(yán)重[18-19],這樣的結(jié)果對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)村中老年居民健康影響會(huì)更大[20]。在農(nóng)村，飲水安全與健康有密切關(guān)系，一般來(lái)說(shuō)，水污染改善通過(guò)對(duì)供水水源保護(hù)和凈化等公共服務(wù)設(shè)施建設(shè)來(lái)實(shí)現(xiàn)[21]，如果缺少飲用水的保護(hù)和凈化措施意味著面臨更高的水污染造成的健康風(fēng)險(xiǎn)。研究也表明，貧困人口因飲用水污染導(dǎo)致人均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別是非貧困人口的1.46倍和1.34倍[22]。不難看出，目前的研究集中于兩個(gè)方面，一個(gè)方面是因?yàn)橥獠抗卜?wù)設(shè)施提供不均等導(dǎo)致獲得健康服務(wù)的機(jī)會(huì)不均等，影響農(nóng)村居民健康的主要因素是健康公共服務(wù)基本設(shè)施供給不夠完善，對(duì)此最通常的表現(xiàn)是城鄉(xiāng)之間的公共服務(wù)資源供給的不均等，造成低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體承擔(dān)的健康和經(jīng)濟(jì)損失大，也就是說(shuō)結(jié)構(gòu)主義路徑的機(jī)會(huì)提供不均等視角是目前的主流觀點(diǎn)。但機(jī)會(huì)提供不均等視角的研究大多關(guān)注的是城鄉(xiāng)之間的健康公共服務(wù)的不均等，而農(nóng)村內(nèi)居民公共服務(wù)提供與健康關(guān)系的研究還比較少。從結(jié)構(gòu)主義路徑出發(fā)，農(nóng)村飲用水安全的公共設(shè)施與健康的關(guān)系可以形成如下假設(shè)1

假設(shè)1：與使用不受保護(hù)水源的家庭相比，使用保護(hù)水源的家庭，家庭不健康人數(shù)更多。

國(guó)內(nèi)研究關(guān)注的另一個(gè)方面是個(gè)體主義路徑下的個(gè)人收入不同造成了健康差異，這個(gè)結(jié)論幾經(jīng)驗(yàn)證幾乎成為一個(gè)定論。但是個(gè)體主義路徑只關(guān)注收入因素對(duì)健康的影響，缺乏個(gè)體生活方式與健康關(guān)系的研究，雖然在健康不平等領(lǐng)域已有生活方式對(duì)健康影響的研究，但主要關(guān)注的是飲食結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)方式等城市居民的生活方式特點(diǎn)與健康的關(guān)系[23]，而忽略了農(nóng)村居民的日常衛(wèi)生生活方式對(duì)健康的影響，缺乏健康公共服務(wù)的視角。事實(shí)上，農(nóng)村居民衛(wèi)生生活習(xí)慣對(duì)健康具有很大影響，有研究發(fā)現(xiàn)隨意排放污水的生活習(xí)慣的改變，確實(shí)會(huì)減少生活環(huán)境的污染而減小了健康風(fēng)險(xiǎn)[24]。在個(gè)體主義路徑下，本文將重點(diǎn)關(guān)注不健康的衛(wèi)生生活方式對(duì)農(nóng)村居民家庭健康的影響，于是形成如下假設(shè)2

假設(shè)2：與隨意排放污水等生活方式不健康的家庭相比生活方式健康的家庭，家庭不健康人數(shù)更多。

健康狀況受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低的人的健康狀況更差[23]。那么結(jié)構(gòu)主義路徑和個(gè)體主義路徑對(duì)健康的影響是否在不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的人群中具有差異性？在本文中具體指在貧困人口群體和非貧困人口群體中是否具有差異性？從精準(zhǔn)扶貧到鄉(xiāng)村振興的有效銜接，實(shí)際是促進(jìn)包括脫貧人口在內(nèi)的全體農(nóng)村居民的生計(jì)改善和全面發(fā)展為根本導(dǎo)向的過(guò)程[1]，對(duì)于健康公共服務(wù)的提供，其意義在于鄉(xiāng)村振興中農(nóng)村健康公共服務(wù)提供是仍然以貧困人口為主的傾向性特惠供給還是要以全體村民為對(duì)象的普惠性供給。為進(jìn)一步驗(yàn)證以上兩個(gè)假設(shè)是否具有普遍性，我們又設(shè)立了假設(shè)3，由假設(shè)3a和假設(shè)3b構(gòu)成。

假設(shè)3a：是否使用受保護(hù)水源對(duì)家庭健康人數(shù)的影響在貧困戶與非貧困戶中沒(méi)有差異。

假設(shè)3b：是否隨意排污等生活方式對(duì)家庭不健康人數(shù)的影響在貧困戶與非貧困戶中沒(méi)有差異。

三、 數(shù)據(jù)、變量與模型

(一) 數(shù)據(jù)

本文采用中國(guó)社會(huì)科學(xué)院2016—2017年進(jìn)行的特大國(guó)情調(diào)研項(xiàng)目“精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧百村調(diào)研”收集的數(shù)據(jù)。100個(gè)樣本村中，針對(duì)不同類型的村莊選擇，項(xiàng)目設(shè)計(jì)時(shí)對(duì)貧困縣、貧困村的村比例、地區(qū)、省份、民族等分布都作了一些限定，以保證總體樣本的代表性。樣本村在全國(guó)分布廣泛，但又相對(duì)集中于西部地區(qū)，占樣本村總數(shù)的57%；相對(duì)集中于貧困縣，貧困縣樣本村比例為76%；相對(duì)集中于少數(shù)民族聚集村，其比例為47%。家庭戶的選擇是在每個(gè)貧困村內(nèi)采用等距抽樣或者完全隨機(jī)抽樣的方法，分別抽取不少于30戶建檔立卡貧困戶和30戶非建檔立卡貧困戶。最終形成6391個(gè)有效戶樣本，貧困戶和脫貧戶比例占54.47%，非貧困戶比例占47.53%。

本文根據(jù)研究的實(shí)際需要，刪去各變量的缺失值和極端值，刪除不符合要求的數(shù)據(jù)，最終獲得符合本研究要求的1772戶農(nóng)戶調(diào)查數(shù)據(jù)。其中貧困戶占55%，非貧困戶占45%。

(二) 變量

因變量為“家庭不健康人數(shù)”。一般研究中大多以自評(píng)健康、健康量表或者所患疾病作為健康狀況的衡量，本文的分析以家庭戶為單位，而且污水排放等相關(guān)的生活方式是一個(gè)家庭的共同特征，個(gè)人的自評(píng)健康狀況或者患病狀況無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)出一個(gè)家庭的健康水平，所以本文用“家庭不健康人數(shù)”這一變量來(lái)表示家庭戶的健康程度。

自變量為“是否飲用受保護(hù)的水源”“生活方式是否健康”。從文獻(xiàn)與實(shí)際生活中來(lái)看，農(nóng)村飲用水源的保護(hù)設(shè)施屬于公共服務(wù)設(shè)施[24]，因此本文用“是否飲用受保護(hù)的水源”測(cè)量健康公共服務(wù)的使用機(jī)會(huì)是否均等。在文獻(xiàn)中，生活污水排放方式是生活方式的測(cè)量指標(biāo)之一[24]，但是考慮到如果只用污水排放方式這一個(gè)指標(biāo)，內(nèi)涵過(guò)于寬泛，已有研究中有將垃圾處理方式也作為生活方式是否健康的指標(biāo)[25],因此，本文將生活污水排放和生活垃圾處理兩個(gè)變量合并成為一個(gè)變量來(lái)衡量生活方式是否健康，這樣可以更嚴(yán)格地限定健康生活方式的含義。本文將污水排放方式為院外溝渠排放、滲井排放定義為不隨意排放污水，將隨意排放生活污水定義為隨意排放；將垃圾池處理垃圾和定點(diǎn)處理垃圾定義為不隨意處理垃圾，將隨意丟棄垃圾定義為隨意處理垃圾，將不隨意排放污水同時(shí)也不隨意處理垃圾的行為稱為健康生活方式，將排污和垃圾處理至少有一項(xiàng)隨意的都定義為不健康生活方式，這樣形成了生活方式的健康與不健康的二分變量。

控制變量為影響健康水平的其他一些因素，家庭層面的家庭人均收入[26]、家庭醫(yī)療報(bào)銷之后的醫(yī)療支出[27]、家庭戶主的教育程度[28]、年齡[29]等。因?yàn)檎{(diào)查以貧困村為主，涉及少數(shù)民族比較多，所以控制變量里加入了民族變量。由于農(nóng)村居住比較分散，所面臨污染的程度不同，飲用水和凈水保護(hù)設(shè)施分布以及規(guī)模大小也不同[21]，所以本文采用了住房離最近硬化公路的距離來(lái)表示居住的集中程度，用于控制面臨的污染和飲水等的居住環(huán)境。由于健康狀況受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和富裕程度的影響[29-30]，所以本文還納入了地區(qū)層面的變量，如村人均收入、村戶數(shù)、村貧困率和村所處的地區(qū)等?，F(xiàn)實(shí)生活中，環(huán)境污染造成的健康損失不僅源于水環(huán)境，還可能有空氣污染等，因此在控制變量中，我們盡可能地加入了其他環(huán)境污染的變量，如炊事能源的使用方式等。在健康公共服務(wù)中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和基層衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施是主要內(nèi)容之一，但是這些公共服務(wù)的提供在扶貧政策的要求下，基本全部實(shí)現(xiàn)，只是程度的不同，為了表現(xiàn)這種程度的不同，用變量“醫(yī)療報(bào)銷后的家庭醫(yī)療支出”和“村人均收入”來(lái)表示社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和基本衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施水平。表1是各基本變量的分布狀況。

表1 各基本變量的分布狀況

(三) 模型

本研究使用多元線性回歸模型以及多層次線性模型。因變量“家庭不健康人數(shù)”是連續(xù)變量，所以使用OLS模型，由于考慮到數(shù)據(jù)中有家庭戶層面的變量，又有村級(jí)層面的變量，因此，又使用多層次線性模型來(lái)對(duì)多元回歸結(jié)果作穩(wěn)健性評(píng)估。使用多層次模型一方面有利于糾正同一社區(qū)的群體特征具有相似性而導(dǎo)致的參數(shù)估計(jì)偏誤，另一方面也有利于比較家庭和村莊的因素對(duì)水污染和家庭健康的影響力大小。在多層次模型中，我們使用隨機(jī)截距模型，假定每個(gè)村有不同的家庭不健康人數(shù)，在同一村中的家庭戶與家庭不健康人數(shù)方面存在相關(guān)性。不同模型的表達(dá)公式為：

多元線性回歸模型表達(dá)式：

y=β0+∑βiΧi+ε

(1)

其中β0為截距，βi為自變量的參數(shù)估計(jì)值，ε為誤差項(xiàng)。

多層次線性模型表達(dá)式為：

yij=(γ00+γ01W1j+γ10χ1ij)+(δ0j+εij)

(2)

其中，W1j代表村特征，γ01是村特征的系數(shù)，χ1ij代表家庭特征，γ10是家庭特征的系數(shù)，代表家庭因素對(duì)家庭不健康人數(shù)的影響。δ0j是未被觀察到的或者無(wú)法觀察到的村的隨機(jī)變量，該變量為同一個(gè)村內(nèi)所有家庭所共有。

四、 結(jié)果分析

(一) 水源保護(hù)設(shè)施提供與生活方式對(duì)家庭健康水平的影響

表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，生活方式方面，在控制了家庭戶類型、戶主特征、家庭特征以及相關(guān)變量之后，生活方式不健康的家庭戶中家庭不健康人數(shù)多于生活方式健康的家庭，并且在0.001水平上顯著，但是在水源是否保護(hù)方面，是否飲用受保護(hù)的水源對(duì)家庭健康人數(shù)的影響雖然從方向上顯示是負(fù)相關(guān)，但是并不顯著，意味著健康公共服務(wù)設(shè)施供給與家庭不健康的人數(shù)沒(méi)有顯著關(guān)系(見(jiàn)表2)。為了進(jìn)一步證明生活方式健康和健康公共服務(wù)設(shè)施使用兩個(gè)變量對(duì)家庭健康水平的相對(duì)重要程度，我們又列出了每個(gè)變量的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)，以此來(lái)觀察哪個(gè)變量更重要。生活方式的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為0.09，是否使用受保護(hù)水源的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)為-0.01，由此可見(jiàn)，生活方式對(duì)家庭健康人數(shù)的影響程度要大于公共服務(wù)設(shè)施使用的影響程度，說(shuō)明生活方式對(duì)家庭健康水平更重要。同時(shí)，多層次線性回歸模型結(jié)果顯示，不健康的生活方式比健康生活方式的家庭中不健康人數(shù)更多，并在0.05水平上顯著，而是否飲用受保護(hù)的水源對(duì)家庭不健康人數(shù)依然沒(méi)有顯著影響，這個(gè)統(tǒng)計(jì)結(jié)果與OLS回歸的統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致，說(shuō)明這一結(jié)果具有穩(wěn)健性。

表2 農(nóng)村家庭健康影響因素的多元線性回歸和多層次線性回歸

續(xù)表(2)

由于篇幅所限，多層線性回歸模型的零模型未列出?？刂谱兞恐涣谐隽瞬糠肿兞?，省略的其他控制變量有：醫(yī)療報(bào)銷后的家庭醫(yī)療支出、村戶數(shù)、村所在地區(qū)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是影響健康的主要社會(huì)因素之一，但是在精準(zhǔn)扶貧中，貧困村的農(nóng)村居民基本都參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所以是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的差異不明顯，因此未將此變量列入，只用了醫(yī)療報(bào)銷后的家庭醫(yī)療支出來(lái)體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響。

也就是說(shuō)，在控制了相關(guān)變量之后，健康公共服務(wù)設(shè)施提供是否均等并沒(méi)有改變農(nóng)村家庭不健康人數(shù)，而個(gè)人生活方式的不健康則會(huì)顯著增加家庭不健康人數(shù)，即結(jié)構(gòu)主義路徑的機(jī)會(huì)提供不均等與家庭健康水平的關(guān)系在目前的農(nóng)村并不明顯，而個(gè)體的生活方式卻是影響家庭健康水平的重要因素。因此，促進(jìn)農(nóng)村居民的健康生活方式是實(shí)行健康鄉(xiāng)村建設(shè)的重要手段，這也顯示出農(nóng)村居民公共服務(wù)的真實(shí)需求。這意味著農(nóng)村健康公共服務(wù)的提供要以農(nóng)村居民“人”的發(fā)展的公共服務(wù)為主導(dǎo)，而不僅僅是外部“物”的提供。

(二) 水源保護(hù)設(shè)施提供與生活方式對(duì)貧困戶與非貧困戶家庭健康水平的影響

健康公共服務(wù)設(shè)施提供不均等對(duì)家庭不健康人數(shù)沒(méi)有影響，生活方式對(duì)家庭不健康人數(shù)產(chǎn)生影響的結(jié)論在貧困戶家庭和非貧困戶家庭是否具有差異性？如果具有差異性，意味著以“人”的發(fā)展為中心的公共服務(wù)只需要提供給貧困戶家庭，仍然是特惠性質(zhì)的，如果在貧困戶家庭與非貧困家庭中公共服務(wù)設(shè)施和生活方式對(duì)健康都具有相同的影響效應(yīng)，那么以“人”的發(fā)展為中心的公共服務(wù)的供給就應(yīng)該具有普惠性。

表3結(jié)果顯示，在貧困戶家庭的樣本中，是否飲用受保護(hù)的水源對(duì)家庭不健康人數(shù)的影響不顯著，飲水安全基礎(chǔ)設(shè)施供給的差異沒(méi)有顯著地增加或減少家庭健康風(fēng)險(xiǎn)，但是生活方式的健康與否對(duì)家庭健康水平影響顯著，生活污水隨意排放并且垃圾隨意丟棄的不良生活習(xí)慣顯著增加了家庭中不健康人數(shù)，從標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)看，生活方式對(duì)家庭健康水平的影響程度大于水源是否保護(hù)的影響程度。在非貧困戶家庭樣本中，生活方式與飲用水源保護(hù)對(duì)家庭健康水平的影響與貧困戶家庭都顯示出相同的結(jié)果，即不健康的生活方式仍然是家庭不健康人數(shù)增加的顯著因素之一，而健康公共服務(wù)設(shè)施提供不同卻并沒(méi)有影響到不健康人數(shù)的變化。標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)也表明生活方式對(duì)家庭健康人數(shù)的影響比水源是否保護(hù)更重要。在系數(shù)組間差異性SUEST的檢驗(yàn)中，生活方式是否健康與水源是否保護(hù)兩個(gè)變量的系數(shù)差異不顯著，兩個(gè)變量對(duì)家庭健康人數(shù)的影響在貧困戶家庭和非貧困戶家庭之間沒(méi)有差異。由此來(lái)看，生活方式、健康公共服務(wù)設(shè)施提供不均等對(duì)家庭健康的影響結(jié)果是普遍存在的，而不是某一類家庭戶特有的現(xiàn)象，更不能將政策的特惠只限制在貧困家庭中，這也為公共服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀说陌l(fā)展為中心的普惠性供給提供了依據(jù)。

表3 貧困戶家庭與非貧困戶家庭健康影響因素的回歸

由于篇幅所限，控制變量只列出了部分變量，省略了其他控制變量，有醫(yī)療報(bào)銷后的家庭醫(yī)療支出、村戶數(shù)、村所在地區(qū)等。

以上分析結(jié)果驗(yàn)證了假設(shè)2、假設(shè)3a和假設(shè)3b，否定了假設(shè)1。即否定了結(jié)構(gòu)主義路徑下的機(jī)會(huì)提供不均等造成家庭健康水平的差異，驗(yàn)證了個(gè)體主義路徑下的生活方式差異因素，并且這個(gè)結(jié)論在不同類型家庭中都適用，具有普遍性。

五、 結(jié)論與討論

從脫貧鞏固到鄉(xiāng)村振興，提升公共服務(wù)水平是促進(jìn)鄉(xiāng)村建設(shè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容和推動(dòng)力，以公共服務(wù)促進(jìn)發(fā)展，需要根據(jù)新發(fā)展階段特點(diǎn)以及農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的公共服務(wù)需求來(lái)調(diào)整公共服務(wù)的供給內(nèi)容。從對(duì)農(nóng)村家庭的飲水安全公共基礎(chǔ)設(shè)施獲得機(jī)會(huì)的均等化、生活方式差異與家庭健康水平的關(guān)系分析來(lái)看，飲水安全公共服務(wù)設(shè)施使用機(jī)會(huì)的不均等并沒(méi)有造成農(nóng)村居民家庭的健康損害，而造成家庭健康損害的是不健康的生活方式和不良衛(wèi)生生活習(xí)慣，并且這一結(jié)果在農(nóng)村居民家庭中普遍存在，貧困戶家庭和非貧困戶家庭之間沒(méi)有出現(xiàn)不同。以往的研究認(rèn)為對(duì)不同群體的公共服務(wù)提供的不均等是影響健康的主要因素，因此公共服務(wù)提供上突出提供“物”的均等性，尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的貧困群體的傾向性，但是精準(zhǔn)扶貧對(duì)農(nóng)村基本公共服務(wù)的發(fā)展提供了大力支持后，現(xiàn)階段提高農(nóng)村居民健康水平最主要的是提高以“人”的素質(zhì)發(fā)展為核心的公共服務(wù)，改變?nèi)说膬?nèi)在健康意識(shí)為主。這是從外部支持脫貧向內(nèi)生動(dòng)力發(fā)展轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，同時(shí)也是公共服務(wù)提供多元化的要求。貧困戶家庭與非貧困戶家庭中的無(wú)差異性也說(shuō)明以“人”的發(fā)展為中心的公共服務(wù)的提供要覆蓋農(nóng)村所有居民家庭，這是公共服務(wù)提供普惠性的依據(jù)。

具體來(lái)說(shuō)，通過(guò)教育提高人的健康素養(yǎng)是促進(jìn)鄉(xiāng)村振興的公共服務(wù)供給的客觀需求。一是通過(guò)社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)農(nóng)村居民進(jìn)行健康生活方式的教育和宣傳，普及健康科學(xué)知識(shí)，進(jìn)行愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，培育良好的生活習(xí)慣。只有當(dāng)健康意識(shí)和健康的生活習(xí)慣內(nèi)化于農(nóng)村居民思想中，才能激發(fā)農(nóng)村居民內(nèi)生的健康生活的動(dòng)力，形成農(nóng)村居民的健康主體意識(shí)。二是提升學(xué)校教育質(zhì)量。從小培養(yǎng)人的全面發(fā)展素質(zhì)，在學(xué)校教育中加入健康教育，從小養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。

本文是以健康公共服務(wù)提供為分析對(duì)象，但健康公共服務(wù)只是公共服務(wù)中重要的部分，從健康公共服務(wù)需求的轉(zhuǎn)變意味著在所有公共服務(wù)的供給中都可能會(huì)出現(xiàn)將“人”的發(fā)展理念納入供給的需求，當(dāng)然，這需要更多的研究進(jìn)一步論證。在提供基礎(chǔ)設(shè)施、制度政策的同時(shí)，以提升人的素質(zhì)為中心的公共服務(wù)將會(huì)越來(lái)越重要，這是高質(zhì)量發(fā)展公共服務(wù)的基本要求，也是城鄉(xiāng)融合發(fā)展的內(nèi)在要求。鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)公共服務(wù)均等化和城鄉(xiāng)融合，公共服務(wù)均等化不僅是外部提供的物質(zhì)性均等，還是人的素質(zhì)的均等，兩方面的均等才是城鄉(xiāng)融合的基礎(chǔ)。