我國家庭醫(yī)生服務(wù)模式下慢性病控制率的Meta分析

陳東冉， 徐培蘭， 姚萱， 李玉華

慢性非傳染性疾病是目前世界各國面臨的重大公共衛(wèi)生問題，也是我國居民的主要死因[1]。慢性病防治工作中，普遍存在低知曉率、低治療率、低控制率的“三低”現(xiàn)象[2]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與居民簽訂《家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》后，為服務(wù)對象提供個(gè)性化的健康管理，對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)[3]。2016年，世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)對全球家庭醫(yī)學(xué)的推進(jìn)和發(fā)展提出了倡議。同年家庭醫(yī)生簽約制度開始在我國開展[4-5]。本研究通過對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下的慢性病控制率進(jìn)行Meta分析，了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下慢性病的控制現(xiàn)狀，為服務(wù)進(jìn)一步開展、樹立居民簽約信心和慢性病防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

系統(tǒng)檢索2010年1月1日—2021年5月31日公開發(fā)表的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下慢性病控制率的相關(guān)文獻(xiàn)[6]。檢索數(shù)據(jù)庫為：知網(wǎng)、萬方、維普、Cochrane Library、EMBASE、PubMed。中、英文檢索詞分別為：“家庭醫(yī)生” “慢性病” “高血壓/高血壓病/降壓藥物/收縮壓/舒張壓” “糖尿病/胰島素/血糖” “效果/有效率/控制率；"Family doctor" "chronic disease" "hypertension/antihypertensive drugs/systolic blood pressure/ diastolic blood pressure" "diabetes/insulin/blood glucose" "effects / control rate/efficiency rate"。依據(jù)數(shù)據(jù)庫制定檢索表達(dá)式，再依據(jù)已檢索文獻(xiàn)二次追蹤相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：慢性病患者；②干預(yù)措施：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；③研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)；④結(jié)局指標(biāo)：控制率或有效率；⑤詳細(xì)說明樣本量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①研究對象：非慢性病患者；②對研究對象采取了其他干預(yù)；③非隨機(jī)對照試驗(yàn)；④數(shù)據(jù)無法使用；⑤低質(zhì)量、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Excel提取數(shù)據(jù)，包括題目、作者、發(fā)表時(shí)間、樣本量、調(diào)查地區(qū)、簽約時(shí)間、疾病種類及控制率等關(guān)鍵信息。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)采用Jadad量表，該量表用于隨機(jī)對照研究，由3個(gè)條目組成，低于3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)[7-8]。全程由兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，如存爭議，交由第三方并討論決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata 16軟件對兩組慢性病總控制率的率差(risk difference,RD)進(jìn)行合并分析，繪制森林圖，再進(jìn)一步按病種分析。依據(jù)I2統(tǒng)計(jì)量評估異質(zhì)性，選擇效應(yīng)模型。異質(zhì)性較大時(shí)對地區(qū)、簽約時(shí)間進(jìn)行亞組分析。通過逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析；采用Egger檢驗(yàn)并繪制漏斗圖評價(jià)發(fā)表偏倚。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及基本特征

共檢索出518篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選納入21篇文獻(xiàn)。見圖1。文獻(xiàn)質(zhì)量評分為3～4分。總樣本量5 482人，其中簽約組2 687人、對照組2 595人。見表1。

表1 相關(guān)數(shù)據(jù)庫納入的文獻(xiàn)基本情況

2.2 我國家庭醫(yī)生服務(wù)下慢性病控制率的Meta分析

2.2.1 控制率對納入的21篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間有異質(zhì)性(I2=62.8%，P<0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)值合并分析。合并分析結(jié)果顯示,簽約組與對照組慢性病控制率的RD值為0.18(95%CI：0.14～0.21)。簽約組控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=245.207，P<0.001)。見圖2。

2.2.2 亞組分析分析結(jié)果表明，按簽約時(shí)間、疾病種類區(qū)分亞組后，I2值明顯低于總體，故簽約時(shí)間和疾病種類為異質(zhì)性來源；各亞組RD值與總效應(yīng)量接近，結(jié)果穩(wěn)定。見表2。

表2 家庭簽約服務(wù)下慢性病控制的亞組分析

2.2.3 發(fā)表偏倚分析及敏感性分析經(jīng)Egger檢驗(yàn)，t=5.67，P<0.001，存在發(fā)表偏倚。通過剪補(bǔ)法對結(jié)果進(jìn)行矯正后，合并值變化較小，說明雖有發(fā)表偏倚，但研究結(jié)果可靠[30]。經(jīng)敏感性分析，結(jié)果無實(shí)質(zhì)性改變，研究結(jié)果穩(wěn)定。見圖3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，簽約組與對照組率差為0.18，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以將慢性病控制率提高18%。這是由于通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以有效加強(qiáng)醫(yī)患溝通并且提供健康教育與管理，故提高了居民患者對疾病的認(rèn)識(shí)和對醫(yī)生的信任程度，從而提高其依從性，進(jìn)而解決了慢性病自我管理時(shí)因缺乏監(jiān)督和重視程度而效果較差的問題[31-32]。高血壓、糖尿病的兩組率差均為0.16，即家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于不同慢性病均有積極作用，同時(shí)與總體率差相比較低，說明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于多種慢性病共存的控制效果優(yōu)于單一患病，提示在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí)，應(yīng)更加重視多病共存人群，不僅可以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及慢性病控制效率，且能使服務(wù)對象更加獲益。

簽約時(shí)間的長短是研究異質(zhì)性的來源，提示在后續(xù)研究中可以按時(shí)間為分組依據(jù)進(jìn)行。簽約時(shí)間大于12個(gè)月時(shí)，簽約組的慢性病控制效率較小于12個(gè)月提高6%。這是由于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有連續(xù)性的特征，短時(shí)間內(nèi)雖有效果，但無法發(fā)揮最大作用[33-34]。因此要確保服務(wù)時(shí)長，做好隨訪工作。東部地區(qū)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下慢性病的控制效果優(yōu)于中西部地區(qū)，這與中西部地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展晚、家庭醫(yī)生數(shù)量不足且質(zhì)量欠佳等因素密切相關(guān)。因此，中西部地區(qū)應(yīng)借鑒東部地區(qū)經(jīng)驗(yàn)，加快發(fā)展速度，提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，中西部地區(qū)該領(lǐng)域研究較少，今后有待加強(qiáng)。

此前有系統(tǒng)綜述表明，現(xiàn)有研究不足以支撐家庭醫(yī)生等相關(guān)政策的改革，需要進(jìn)一步關(guān)注健康狀況和措施效果的研究[35]。本文對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下慢性病控制效果進(jìn)行階段性總結(jié)，并提出展望和建議。本次研究所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評分較高，納入文獻(xiàn)的研究類型為隨機(jī)對照試驗(yàn)，較為理想。但納入文獻(xiàn)文種較為單一，且納入文獻(xiàn)均為公開發(fā)表的文獻(xiàn)，有一定的發(fā)表偏倚。這與同類型研究的局限性一致[36]。其次，本研究發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對于慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病等慢性病控制效果相關(guān)研究較少，今后也需進(jìn)一步開展。

綜上所述，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力、保障居民健康的重要一環(huán)[37]。應(yīng)大力發(fā)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓居民了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對慢性病防治的重要作用，樹立居民簽約信心，促進(jìn)慢性病防治，提升居民生命質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)[38-39]。