疫情常態(tài)化防控階段地市級(jí)傳染病醫(yī)療救治體系優(yōu)化考量
——以宜昌市為例

曹蓉， 胡畔， 胡華剛， 徐勇

傳染病嚴(yán)重威脅人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全，傳染病疫情嚴(yán)重威脅國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)和諧穩(wěn)定。當(dāng)前部分已經(jīng)控制的傳染病死灰復(fù)燃、新的傳染病陸續(xù)出現(xiàn)、突發(fā)性傳染病時(shí)有發(fā)生，因此，構(gòu)筑高效的區(qū)域傳染病救治體系對(duì)阻斷傳染病傳播、維護(hù)人民健康、助力經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展具有重大現(xiàn)實(shí)意義。本文以湖北省省域副中心城市宜昌市傳染病救治現(xiàn)狀為案例，結(jié)合醫(yī)療服務(wù)承載不足、競(jìng)爭(zhēng)性收治低效、傳染病醫(yī)院建設(shè)滯后、政策支持不配套等問題，從收治路徑、動(dòng)力機(jī)制等視角提出地市級(jí)傳染病醫(yī)療救治系統(tǒng)優(yōu)化方案，以供決策參考。

1 問題的提出

面對(duì)新冠肺炎疫情的全球傳播，人們切身感受到傳染病的危害，新型冠狀病毒引發(fā)的全球公共衛(wèi)生事件迫使世界各國(guó)敲響迎戰(zhàn)警鐘，也使如何科學(xué)高效救治及其消滅傳染性疾病再次成為焦點(diǎn)話題。

1.1 傳染病全球擴(kuò)散與危害持久存在

當(dāng)前，抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情不僅僅是一場(chǎng)維護(hù)全球公共衛(wèi)生安全、維護(hù)人民生命健康權(quán)益的保衛(wèi)戰(zhàn)，更是維護(hù)全球經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、維護(hù)世界穩(wěn)定的攻堅(jiān)戰(zhàn)。經(jīng)濟(jì)全球化形勢(shì)不可逆轉(zhuǎn)、長(zhǎng)期存在，傳染病伴隨人員流動(dòng)、物資流通而傳播的可能性也將長(zhǎng)期存在。傳染病蔓延不僅帶來(lái)感染人員倍增、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重、人口死亡，更可以削弱一個(gè)民族的生機(jī)、帶來(lái)社會(huì)混亂或倒塌。在傳染病疫情防控常態(tài)化背景下，傳染病防控將消耗大量的經(jīng)濟(jì)社會(huì)資源，傳染病防治所需檢測(cè)手段、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)配套將更加復(fù)雜。

1.2 加強(qiáng)我國(guó)傳染病醫(yī)療救治體系建設(shè)刻不容緩

世界衛(wèi)生組織常規(guī)報(bào)告的23種傳染病中，雖然“一帶一路”沿線區(qū)域及國(guó)家、亞洲各國(guó)、中東歐地區(qū)均有多種傳染病發(fā)病率高于中國(guó)[1]，但我國(guó)傳染病患者數(shù)量龐大，2004—2013年，我國(guó)傳染病發(fā)病率年增5.9%[2]。截至2018年9月，全國(guó)現(xiàn)存活艾滋病病毒感染者與患者共85萬(wàn)人；2019年，我國(guó)乙肝病毒感染者約8 600萬(wàn)人，丙肝感染者約1 000萬(wàn)人，每年約33萬(wàn)人死于乙肝或丙肝感染導(dǎo)致的肝硬化和原發(fā)性肝癌；結(jié)核病人呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。手足口病、甲型流感、人感染高致病性禽流感等傳染病疫情嚴(yán)重威脅人民群眾的生命安全，特別是新冠肺炎疫情全球蔓延，危重癥、病死率增加，迫使我國(guó)以全國(guó)之力化解湖北之困、歐美國(guó)家更是捉襟見肘，已經(jīng)或正在付出的沉痛代價(jià)直指?jìng)魅静♂t(yī)療救治體系問題。

2 疫情常態(tài)化防控階段我國(guó)地市級(jí)傳染病救治體系現(xiàn)狀

推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，夯實(shí)傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件防火墻，須著力研究區(qū)域公共衛(wèi)生事業(yè)樣本，尋找對(duì)策良方。宜昌市位于湖北省西南部、長(zhǎng)江中上游結(jié)合部，是世界水電名城、楚文化發(fā)祥地、交通樞紐城市、省域副中心城市。全市共轄五縣三市五區(qū)，總面積2.1萬(wàn)平方公里，市區(qū)面積4 249平方公里，全市常住人口400多萬(wàn)，中心城區(qū)人口規(guī)模超過100萬(wàn)，全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平僅次于武漢市，其傳染病醫(yī)療救治主要由?？漆t(yī)院對(duì)口實(shí)施方案長(zhǎng)達(dá)60多年。因此，以宜昌市傳染病救治現(xiàn)狀為樣本，具有一定的代表性。

2.1 現(xiàn)有的傳染病醫(yī)療救治資源和救治能力

我國(guó)抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)踐彰顯了新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)取得的巨大成就。宜昌市施行結(jié)核、艾滋病等重大傳染性病種定點(diǎn)收治政策。全市在中心城區(qū)設(shè)有一所三級(jí)傳染病醫(yī)院，該院始建于1957年，以肺病、肝病、小兒感染性疾病診治為特色，是宜昌市結(jié)核病、艾滋病、新冠肺炎的定點(diǎn)救治醫(yī)院。醫(yī)院占地3公頃，業(yè)務(wù)用房面積1.68萬(wàn)平方米，擁有傳染病標(biāo)準(zhǔn)化病房，總開放床位600張，ICU病房11間、負(fù)壓病房12間、負(fù)壓救護(hù)車4輛。宜昌中心城區(qū)還有6所三甲綜合醫(yī)院和多所其他醫(yī)院，綜合醫(yī)院都設(shè)有感染性疾病門診，均無(wú)獨(dú)立的傳染病病區(qū)和傳染病標(biāo)準(zhǔn)化病房。縣市區(qū)中心醫(yī)院設(shè)有感染性疾病門診，抗疫獲贈(zèng)負(fù)壓救護(hù)車，2020年下半年啟動(dòng)傳染病病區(qū)建設(shè)項(xiàng)目。

2.2 面對(duì)新時(shí)代醫(yī)療健康發(fā)展需要，傳染病救治體系有待優(yōu)化

傳染病醫(yī)療救治體系是由傳染病患者、傳染病收治路徑、傳染病診療機(jī)構(gòu)、傳染病醫(yī)療費(fèi)用保障和相關(guān)規(guī)章制度構(gòu)成的結(jié)構(gòu)性體制機(jī)制。當(dāng)前，傳染病醫(yī)療救治體系中存在著競(jìng)爭(zhēng)性低效收治、傳染病醫(yī)院建設(shè)滯后、醫(yī)療服務(wù)承載力不足等顯性問題，也存在著動(dòng)力機(jī)制隱性問題。

2.2.1 傳染病醫(yī)療平戰(zhàn)矛盾突出傳染病醫(yī)療收治患者存在峰谷波動(dòng)。正常時(shí)期，傳染病醫(yī)院因收治小眾傳染病人，長(zhǎng)期處于低谷期接診、業(yè)務(wù)稀少、資源閑置狀態(tài)。綜合醫(yī)院因病房偏緊，對(duì)傳染科住院醫(yī)療投入動(dòng)力不足。而傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，存在著醫(yī)療資源總量供給不足、醫(yī)療資源供給與診療需求不對(duì)稱問題。2020年3月初，宜昌市城區(qū)新冠肺炎疫情集中暴發(fā)，宜昌市傳染病醫(yī)院收治確診新冠肺炎病人398例即達(dá)到滿額，其他確診的新冠肺炎病人只能在疫情防控指揮部統(tǒng)籌安排下，應(yīng)急轉(zhuǎn)到中心城區(qū)其他三甲醫(yī)院收治。未來(lái)幾年，宜昌市域內(nèi)傳染病病區(qū)建設(shè)項(xiàng)目竣工后，將在應(yīng)急硬件儲(chǔ)備方面得到改善，規(guī)范運(yùn)行仍存在問題。

2.2.2 競(jìng)爭(zhēng)性收治患者弱化了傳染病防治實(shí)效面對(duì)人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，在醫(yī)療信息不對(duì)稱下，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)滋生不規(guī)范接診，擅自擴(kuò)大診療范圍，設(shè)立肝病、皮膚病、性病防治中心等。以肝病為例，80%以上的醫(yī)療單位以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、消化內(nèi)科等收治肝病患者。分散診療不僅降低傳染病醫(yī)院的應(yīng)有作用，也導(dǎo)致傳染源得不到有效控制，尤其是呼吸道傳染病、接觸性傳染病、潛在的血源性傳染病存在交叉感染的高風(fēng)險(xiǎn)，易致傳染病蔓延擴(kuò)散，埋下公共衛(wèi)生事件隱患。

2.2.3 傳染病醫(yī)療救治能力亟待提升傳染病應(yīng)急體系建設(shè)需要多學(xué)科協(xié)同發(fā)展，抗擊新冠肺炎疫情的實(shí)踐證明，危重癥的治療、輔助康復(fù)、心理干預(yù)、中醫(yī)中藥治療等不可或缺，部分伴有基礎(chǔ)疾病的重大傳染性疾病患者治療更是需要學(xué)科配套。綜合醫(yī)院傳染科具備良好的多學(xué)科配套卻底子薄弱。雖然傳染病醫(yī)院是應(yīng)對(duì)傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主力軍和關(guān)鍵衛(wèi)生資源[4]，但在醫(yī)療市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)院建設(shè)滯后，存在多學(xué)科配套難題。以宜昌市傳染病醫(yī)院發(fā)展為例，該院經(jīng)過多年的發(fā)展，急救、危重癥手術(shù)、多學(xué)科診療、康復(fù)等綜合實(shí)力仍然較弱，醫(yī)院在專病專治上雖有優(yōu)勢(shì)，但與同城三級(jí)綜合醫(yī)院比較，傳染病診療優(yōu)勢(shì)正在縮小，面對(duì)傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件，存在著醫(yī)院自身難以化解的供給側(cè)矛盾。

2.2.4 傳染病醫(yī)療人才吸納乏力由于傳染病規(guī)范接診需要投入大量醫(yī)療資源，綜合醫(yī)院尤其是三甲醫(yī)院傳染病住院治療建設(shè)薄弱，傳染病醫(yī)療人才主要集中在傳染病醫(yī)院，而傳染病醫(yī)院卻因患者忌憚傳染的社會(huì)心理、醫(yī)療市場(chǎng)弱質(zhì)地位、政府財(cái)政支持不足等諸多因素導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備更新滯后、短板效應(yīng)矮化合力[5]，加之專病病源局限、病源同行分流、職工績(jī)效待遇低下，醫(yī)護(hù)人員專業(yè)成長(zhǎng)空間狹窄，出現(xiàn)人才難求的可持續(xù)發(fā)展問題。宜昌市傳染病醫(yī)院現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員385人、其中高級(jí)職稱人數(shù)54人。無(wú)博士研究生，僅有碩士研究生14人，本科學(xué)歷277人。存在著高層次人才少，人才隊(duì)伍不穩(wěn)定、技術(shù)提高慢、綜合實(shí)力不強(qiáng)等一系列問題。

2.2.5 傳染病醫(yī)療協(xié)調(diào)發(fā)展亟待統(tǒng)籌常態(tài)化疫情時(shí)期，人民群眾健康和衛(wèi)生意識(shí)增強(qiáng)、防疫措施落實(shí)，傳染病傳播收縮。綜合醫(yī)院病源一旦減少，感染科建設(shè)動(dòng)力增強(qiáng)，傳染病住院收治自然擴(kuò)大。而具有公務(wù)特質(zhì)、定點(diǎn)收治傳染病的三級(jí)專科醫(yī)院病源對(duì)應(yīng)萎縮、經(jīng)濟(jì)效益下滑、財(cái)政依賴度進(jìn)一步加大。受新冠肺炎疫情影響，2020年4月份，宜昌市傳染病醫(yī)院總收入540.84萬(wàn)元，同比下降44.72%。2020年1-4月份業(yè)務(wù)收入2 969.84萬(wàn)元，同比下降24.24%；5月份業(yè)務(wù)恢復(fù)僅有60%左右；5月下旬，按照傳染病收治標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的新住院大樓正式啟用，其運(yùn)行成本大幅增加；8月1日，因留觀新冠肺炎無(wú)癥狀感染者1名，致全院就診人員多日趨零；9-12月，同城其他醫(yī)院恢復(fù)接診并創(chuàng)歷史新高，而宜昌市傳染病醫(yī)院因抗疫需要，普通病人稀少、病床虛位。

2.2.6 傳染病醫(yī)療保障水平參差不齊傳染病不同于普通疾病，特別是病程遷延、復(fù)雜的患者，住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，醫(yī)保限額直接影響到患者的治療，特別對(duì)以村鎮(zhèn)低收入人群為主體的結(jié)核、艾滋病患者影響較大，放棄或不規(guī)范治療，很難抑制傳染病的感染率、發(fā)病率，實(shí)施傳染病治療費(fèi)用醫(yī)保全額支付意義重大。目前，宜昌市城區(qū)及下轄縣市地方財(cái)政和醫(yī)保資金情況不同，傳染病結(jié)算優(yōu)惠政策執(zhí)行不一，同病不同保的醫(yī)療保障現(xiàn)狀不利于傳染病患者盡早治療、全程治療、規(guī)范治療。

3 疫情常態(tài)化防控階段我國(guó)地市級(jí)傳染病救治體系優(yōu)化策略

推進(jìn)疾病預(yù)防控制體系改革，重塑強(qiáng)有力的傳染病防治體系，補(bǔ)齊公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染科短板，整合現(xiàn)有醫(yī)療資源，提升傳染病救治能力，政府、傳染病醫(yī)院和社會(huì)組織成員均應(yīng)切實(shí)履行職責(zé)。優(yōu)化我國(guó)地市級(jí)傳染病救治體系，必須針對(duì)我國(guó)地市級(jí)傳染病防治體系現(xiàn)狀，總攬全局、統(tǒng)籌規(guī)劃、系統(tǒng)推進(jìn)，通過構(gòu)架區(qū)域接診信息平臺(tái)和動(dòng)力機(jī)制，把握傳染源頭，做到平時(shí)專病專治、戰(zhàn)時(shí)盈溢合作，提高傳染病防治實(shí)效。

3.1 健全黨和政府主導(dǎo)下的多部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制

面對(duì)傳染病全球化長(zhǎng)期傳播現(xiàn)實(shí)，習(xí)近平總書記強(qiáng)調(diào)，要進(jìn)一步鞏固并發(fā)揚(yáng)國(guó)內(nèi)抗疫斗爭(zhēng)成果，以此促進(jìn)其他傳染病防治工作，要進(jìn)一步加強(qiáng)傳染病科學(xué)防治、宣傳教育工作，構(gòu)建黨和政府領(lǐng)導(dǎo)下的衛(wèi)生、防疫、醫(yī)保、城管、街道、社區(qū)等各部門“防、控、治、留”工作機(jī)制和制度體系，優(yōu)化公共衛(wèi)生事件全民工作預(yù)案[6]，提高工作協(xié)同力。

3.2 充分發(fā)揮專家學(xué)者在優(yōu)化傳染病救治體系中的智庫(kù)作用

總結(jié)和汲取我國(guó)抗疫先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮專家學(xué)者的智庫(kù)作用尤其重要。后疫情時(shí)代要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合抗疫斗爭(zhēng)中發(fā)現(xiàn)的問題加大學(xué)術(shù)研究與循證論證，著力研究區(qū)域性傳染病救治體系可行性策略(見圖1)。著力提高基層公共衛(wèi)生防疫知行水平，謀劃構(gòu)建政府主導(dǎo)下的戰(zhàn)略物質(zhì)儲(chǔ)備、推進(jìn)臨床醫(yī)療數(shù)字化建設(shè)進(jìn)程，探討傳染病醫(yī)院集中收治、其他醫(yī)院盈溢分擔(dān)、醫(yī)療專家輪值調(diào)度的常態(tài)救治體系，統(tǒng)籌城區(qū)和縣市區(qū)傳染病醫(yī)療救治資源、探索內(nèi)生和外在動(dòng)力機(jī)制建設(shè)，致力提高傳染病收治實(shí)效研究等。

3.3 搭建區(qū)域接診信息平臺(tái)，完善我國(guó)傳染病規(guī)范收治政策配套

依法執(zhí)醫(yī)、依法治醫(yī)是推進(jìn)公共衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要方略。提高患者規(guī)范化治療的依從性，可以使傳染病防控工作取得更好的成效[7]。整頓無(wú)序收治傳染病行為，政府應(yīng)加強(qiáng)傳染病歸口收治工作決策，明確傳染病歸口管理要求。搭建本區(qū)域統(tǒng)一的接診信息平臺(tái)，實(shí)施傳染病規(guī)范收治準(zhǔn)入政策，加強(qiáng)衛(wèi)生行政監(jiān)管與整治力度，發(fā)揮好傳染病標(biāo)準(zhǔn)化診治設(shè)施優(yōu)勢(shì)、規(guī)范管理優(yōu)勢(shì)、高效診療優(yōu)勢(shì)、阻斷傳播優(yōu)勢(shì)；加強(qiáng)傳染病患者健康管理，加大康復(fù)技術(shù)和心理支持應(yīng)用，探索常規(guī)化疫情時(shí)代重大傳染病患者康復(fù)治療的地市州方案。

3.4 著力提高我國(guó)傳染病醫(yī)院救治能力和龍頭作用

“牽牛要牽牛鼻子”，抓好傳染病醫(yī)院建設(shè)是健全傳染病救治體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。應(yīng)著力推進(jìn)區(qū)域傳染病醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心項(xiàng)目建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)傳染病醫(yī)院各科室建設(shè)規(guī)劃督導(dǎo)和學(xué)科帶頭人培養(yǎng)研究；發(fā)揮傳染病醫(yī)院人才培養(yǎng)基地和業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，出臺(tái)地市級(jí)傳染病醫(yī)療人才梯隊(duì)培養(yǎng)與人才引進(jìn)扶持政策，進(jìn)一步健全人才培養(yǎng)及戰(zhàn)略儲(chǔ)備制度；提高現(xiàn)有醫(yī)療人員傳染病防治能力，完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練與工作方案，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大傳染病疫情的承載力和應(yīng)對(duì)力，化解醫(yī)療服務(wù)總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不合理等問題[8]。

3.5 加大我國(guó)傳染病醫(yī)療財(cái)政保障力度

加大傳染病醫(yī)療的財(cái)政投入是優(yōu)化傳染病醫(yī)療救治體系的重要舉措。傳染病醫(yī)療自身發(fā)展市場(chǎng)動(dòng)能不足，加上疫情影響，若無(wú)財(cái)政保障，差額撥款下的傳染病醫(yī)療建設(shè)必將落伍。將傳染病醫(yī)療崗位納入全額保障編制，利于穩(wěn)定干部職工隊(duì)伍，吸納人才，將更多的人力物力應(yīng)用到醫(yī)療攻關(guān)上來(lái)，為區(qū)域內(nèi)傳染病醫(yī)療救治提供高質(zhì)量發(fā)展后盾。由于區(qū)域公共財(cái)政資金局限，部分新立項(xiàng)公共衛(wèi)生救治中心項(xiàng)目使用專項(xiàng)債劵、地方債劵完成，政府應(yīng)據(jù)實(shí)逐步予以財(cái)政補(bǔ)貼扶持，加大傳染病防治專項(xiàng)資金的撥付，以保障和順利推進(jìn)醫(yī)院良性運(yùn)行，切實(shí)推進(jìn)傳染病醫(yī)療服務(wù)能力整體升級(jí)，緩解患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)[9]。統(tǒng)籌域內(nèi)傳染病專項(xiàng)保障資金，統(tǒng)一傳染病醫(yī)療報(bào)銷政策，結(jié)合傳染病防治特點(diǎn)，逐步實(shí)現(xiàn)傳染病醫(yī)保支付據(jù)實(shí)結(jié)算、全額報(bào)銷。

3.6 統(tǒng)籌推進(jìn)區(qū)域性傳染病醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

區(qū)域衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)健全領(lǐng)導(dǎo)專班、明確主體責(zé)任，探索區(qū)域內(nèi)綜合學(xué)科專家輪值傳染病醫(yī)院、感染科專家輪值綜合醫(yī)院的雙向交流工作機(jī)制；搭建傳染病醫(yī)療與科研機(jī)構(gòu)聯(lián)合科研攻關(guān)平臺(tái)，實(shí)施資源集中和平臺(tái)建設(shè)管理，探索建立適合地市級(jí)醫(yī)療應(yīng)急科研管理模式，以便更好地服務(wù)區(qū)域科技防疫工作，提升臨床學(xué)科的科技創(chuàng)新能力[10]；搭建互聯(lián)網(wǎng)多學(xué)科專家會(huì)診平臺(tái)，建立市、縣傳染病聯(lián)合診療工作機(jī)制，激發(fā)互聯(lián)互通醫(yī)療合力；督導(dǎo)區(qū)域內(nèi)醫(yī)院盡快建設(shè)醫(yī)院感染管理專業(yè)人才隊(duì)伍[11]，構(gòu)建以傳染病醫(yī)院為主體的醫(yī)聯(lián)體盈溢分擔(dān)規(guī)范收治新格局，形成醫(yī)療資源合理利用與抗疫戰(zhàn)略儲(chǔ)備增長(zhǎng)相統(tǒng)一的平戰(zhàn)結(jié)合模式，提高區(qū)域內(nèi)應(yīng)對(duì)傳染病公共衛(wèi)生事件的整體實(shí)力。