異地就醫(yī)的雙重性及對策分析

石龍

異地就醫(yī)是參保人因各種客觀或主觀原因在醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)以外的就醫(yī)行為，是我國人口流動和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布失衡情況下合理有序就醫(yī)的重要補充。2016年國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)上線以來，越來越多的居民享受到直接結算的便利，異地就醫(yī)的潛在需求也隨著不斷釋放?！?019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》的數(shù)據(jù)顯示，全年跨省異地就醫(yī)直接結算272萬人次，醫(yī)療費用648.2億元，基金支付383.2億元，結算人次和資金均比2018年翻了一倍，極大地提升了參?；颊弋惖蒯t(yī)療服務的可及性和可負擔性。然而，異地就醫(yī)的次均醫(yī)療費用遠遠高于統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的次均醫(yī)療費用?！?018年全國基本醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》的數(shù)據(jù)顯示，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)次均住院費用17 670元，是職工醫(yī)保次均住院費用的1.6倍；居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)次均住院費用14 016元，是居民醫(yī)保次均住院費用的2.1倍。異地就醫(yī)需求的快速增長，必然導致醫(yī)?；鹬С龅目焖僭鲩L，可能會使部分醫(yī)?；鹁o張的統(tǒng)籌地區(qū)雪上加霜，甚至出現(xiàn)醫(yī)保基金當期收不抵支的情況。因此，需要辯證地看待異地就醫(yī)，正確認識異地就醫(yī)的雙重性，做好服務的同時加強風險防控。

1 異地就醫(yī)雙重性的區(qū)分

1.1 合理的異地就醫(yī)

根據(jù)國家醫(yī)保局印發(fā)的《醫(yī)保政策問答手冊》，跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算主要覆蓋四類人群：一是因退休而在異地定居的異地安置退休人員；二是在異地居住生活且符合規(guī)定的異地長期居住人員；三是用人單位派駐異地工作的常駐異地工作人員；四是因當?shù)蒯t(yī)療機構診斷不了或治療水平有限而需要轉診的異地轉診人員。這四類參保患者的異地就醫(yī)是合理的異地就醫(yī)。此外，以下幾類參?；颊叩漠惖鼐歪t(yī)也應當列入合理的異地就醫(yī)：一是短期在異地居住突發(fā)重癥需要緊急就醫(yī)的參保患者，包括探親、旅游、出差等相關人員。隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高，短期出行越來越成為人們生活的常態(tài)，應當有效滿足短期出行參保人員突發(fā)重癥而產(chǎn)生的異地就醫(yī)需求。二是因特殊情況就近異地就醫(yī)的參保患者。有些中心城市位于多省的交界處，各省交界地區(qū)距離醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的中心城市距離非常遠，若參?；颊呋加屑毙钃尵鹊募膊?，必須第一時間到大醫(yī)院治療，而轉診到醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的大醫(yī)院由于距離較遠難以獲得及時的搶救，直接轉診到附近省份中心城市的大醫(yī)院治療能夠節(jié)約寶貴的搶救時間，因此應當有效滿足參?；颊呒毙钃尵惹闆r下的異地就醫(yī)需求。三是在突發(fā)重大傳染病疫情等緊急情況時，因疫情感染異地就醫(yī)的參?；颊?。重大傳染病患者在確定病情后需要第一時間進行隔離治療，為了確保異地參?；颊吣軌颢@得及時救治，必須滿足突發(fā)性重大傳染病患者的異地就醫(yī)需求。

1.2 不合理的異地就醫(yī)

據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2018年通過智能監(jiān)控等方式審核發(fā)現(xiàn)，異地就醫(yī)違規(guī)費用達到7 720筆，涉及17個省份[1]，說明不合理的異地就醫(yī)還廣泛存在。不合理的異地就醫(yī)可以分為主動的不合理異地就醫(yī)、被動的不合理異地就醫(yī)和虛假的異地就醫(yī)。主動的不合理異地就醫(yī)主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是參?；颊邽榱恕皩ふ颐t(yī)”而“小病大治”的異地就醫(yī)。我國自古以來有“尋找名醫(yī)”的文化傳統(tǒng)，部分參?；颊呔哂小皩ふ颐t(yī)”心理導向[2]，在生病的時候希望能夠找到醫(yī)術高明的醫(yī)生就診。二是參保患者習慣性地去大醫(yī)院看病的異地就醫(yī)。部分參?；颊邔Υ筢t(yī)院存在“路徑依賴”[3]，不管大病小病都第一時間前往大醫(yī)院，其就醫(yī)行為類似于物理學中的慣性，習慣性地把大醫(yī)院作為看病的最佳選擇。三是參?；颊呃卯惖鼐歪t(yī)費用結算的相關政策以謀求更多的健康福利。以成都市阿壩州為例，有89%的城鎮(zhèn)參保職工患病后選擇異地就醫(yī)，異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出占全州基金支出的90%，從跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)分析，跨省異地就醫(yī)的人員當中，除了異地退休安置、異地就業(yè)參保人外，也有一些特殊疾病患者利用異地就醫(yī)直接結算實行“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”的政策差異，“漫游”異地就醫(yī)[4]。

被動的不合理異地就醫(yī)主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是醫(yī)療機構為了防范年度醫(yī)?；痤A算總額超支風險而可能引起的異地就醫(yī)。醫(yī)保機構對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療機構實行年度醫(yī)保基金總額預算控制，在“結余留用，超支不補”的激勵約束機制下，當醫(yī)療機構年度醫(yī)保基金面臨超支時，有動力將參保患者推向異地就醫(yī)。二是醫(yī)療機構為了規(guī)避醫(yī)保付費方式改革風險而可能產(chǎn)生的異地就醫(yī)。我國醫(yī)保付費方式改革實行漸進性的改革策略，先通過改革試點形成地方典型經(jīng)驗再逐步向全國推廣，醫(yī)保付費方式改革先行試點地區(qū)的定點醫(yī)療機構有機會把具有改革風險的參?；颊咄葡蛏形磳嵭嗅t(yī)保付費方式改革地區(qū)的醫(yī)療機構，從而規(guī)避改革風險。三是醫(yī)療機構采取“撇脂策略”而可能引起的異地就醫(yī)。在利益最大化驅使下，醫(yī)療機構可能會挑選醫(yī)療資源消耗小、治療風險低的輕癥病患，進而推諉醫(yī)療資源消耗大、治療風險高的重癥病患，以達到節(jié)約治療成本和降低醫(yī)療風險的目的。此外，異地醫(yī)療機構對異地就醫(yī)參?；颊哌M行治療獲得的醫(yī)?；鹧a償往往不受年度醫(yī)?；鹂傤~預算控制的約束，異地就醫(yī)患者越多越能夠發(fā)展壯大，有動力將異地參?；颊呃虍惖鼐歪t(yī)，因此，統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)部和外部的醫(yī)療機構因利益的契合而具有“合謀”的動力，在“推力”和“拉力”的配合下，容易導致參保患者“被”異地就醫(yī)的“推拉效應”。見圖1。

虛假的異地就醫(yī)行為主要表現(xiàn)有：一是部分參保人借異地就醫(yī)之名，通過虛假票據(jù)騙取醫(yī)?；鸬奶摷佼惖鼐歪t(yī)。例如，據(jù)鹽城市醫(yī)療保障局打擊欺詐騙保典型案例通報，2017年8月，建湖縣參保人員孫某持上海某三甲醫(yī)院虛假住院發(fā)票，金額達到7 956.60元，騙取醫(yī)?；?6 945.43元[5]。二是部分參?；颊吲c醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構合謀，以虛假住院治療、虛開票據(jù)等手段騙取醫(yī)保基金的虛假異地就醫(yī)。長期以來，我國醫(yī)療保險實行屬地管理原則，醫(yī)保機構與統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構之間長期難以打破“信息孤島”，異地就醫(yī)存在點多、面廣、線長的特點，使監(jiān)管難度大大增加，容易導致異地就醫(yī)成為騙保的重災區(qū)。

2 異地就醫(yī)雙重性的影響

2.1 合理異地就醫(yī)帶來的積極影響

合理的異地就醫(yī)帶來的積極影響主要包括以下幾個方面：一是可以提升參保人醫(yī)療服務的可及性，參保人在統(tǒng)籌地區(qū)以外生病不需要回到參保地就醫(yī)，就近及時獲得治療，增強醫(yī)療服務的便捷性。二是提升參保人醫(yī)療服務的可負擔性，參?；颊卟恍枰獜漠惖睾蛥⒈５貋砘剞D移，減少了空間轉移的成本，減輕了疾病治療的經(jīng)濟負擔。三是滿足外出務工參保人的醫(yī)療服務需求，促進我國勞動力的自由流動，有利于為社會經(jīng)濟發(fā)展提供人力資源支持。四是在發(fā)生突發(fā)性重大傳染病疫情時，能夠確保異地參?；颊卟粫蚪?jīng)濟上的原因而耽誤疾病救治，并及時隔離病毒的傳染源，有利于疫情的有效防控。五是降低社會經(jīng)濟發(fā)展過程中的總體交易成本，有利于激發(fā)社會經(jīng)濟發(fā)展的活力。

2.2 不合理異地就醫(yī)引起的消極影響

參?；颊卟缓侠懋惖鼐歪t(yī)引起的消極影響主要包括以下幾個方面：一是加劇參保患者個人“看病貴”的問題，異地就醫(yī)不僅因大醫(yī)院醫(yī)療服務費用高而增加診療的成本，而且因空間距離的擴大，增加患者及其家屬的時間和空間轉移成本[6]。二是加劇參?；颊摺翱床‰y”的問題，其一，大醫(yī)院“人滿為患”增加了排隊的難度；其二，增加了空間轉移的難度；其三，增加了醫(yī)療費用報銷的難度。三是加劇醫(yī)?；鸬牟缓侠硎褂茫湟?，“小病大治”增加了不合理醫(yī)療費用的開支；其二，異地就醫(yī)醫(yī)?；鹂傤~預算控制的弱化，容易誘致醫(yī)療機構過度醫(yī)療；其三，虛假的異地就醫(yī)行為導致醫(yī)?；鸬闹苯恿魇?。四是不利于醫(yī)療資源的合理配置，接收異地就醫(yī)參保患者多的醫(yī)療機構往往是發(fā)達地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富的大醫(yī)院，接收異地就醫(yī)參保患者的人數(shù)越多，受統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預算控制的約束越小，越能夠進一步發(fā)展壯大。然而，參?；颊吡鞒鲈蕉嗟牡貐^(qū)，醫(yī)療機構技術水平越是羸弱，并且還可能受到醫(yī)?；痤A算總額控制的制約，發(fā)展被套上了雙重“緊箍咒”，這將進一步放大發(fā)達地區(qū)和欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)院之間競爭的“馬太效應”，導致醫(yī)療機構實力的兩極分化，從而進一步固化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布失衡的現(xiàn)象。五是使醫(yī)保付費方式改革的效果大打折扣，異地就醫(yī)容易成為醫(yī)保付費方式改革試點地區(qū)醫(yī)療機構改革風險的轉移出口，極大弱化了醫(yī)保付費方式改革對醫(yī)療服務供給側改革的引導和約束作用，容易使醫(yī)保付費方式改革陷入“局部改革陷阱”。六是使分級診療制度難以實施，不合理的異地就醫(yī)打破了“基層首診，雙向轉診，急慢分診，上下聯(lián)動”的診療規(guī)則，不利于引導參?；颊咝纬珊侠碛行虻木驮\秩序。

3 異地就醫(yī)雙重性的對策

3.1 合理異地就醫(yī)的對策

合理的異地就醫(yī)要做好有管理的服務。“管理”主要表現(xiàn)在：一是對參?；颊叩墓芾恚环矫?，要做好參保患者異地就醫(yī)的備案工作，搞清楚參保患者異地就醫(yī)的原因和異地就醫(yī)的去向，根據(jù)備案信息判斷是否是合理的異地就醫(yī)；另一方面，要完善異地就醫(yī)轉診制度[7]，對因統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療技術水平有限而需要轉診到異地就醫(yī)的參?；颊撸龊棉D診的申請，并由參保地醫(yī)療機構出具意見書。二是對異地定點醫(yī)療機構的管理。其一，要探索跨區(qū)域就醫(yī)協(xié)議管理，統(tǒng)籌地醫(yī)保經(jīng)辦機構與異地定點醫(yī)療機構通過簽訂協(xié)議，加強異地就醫(yī)參保人員醫(yī)療服務質(zhì)量和費用的監(jiān)管，既要保障異地就醫(yī)參保患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務，又要確保醫(yī)保基金的合理使用；其二，要積極推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在異地就醫(yī)管理中的應用，防范異地定點醫(yī)療機構的道德風險行為；其三，要建立異地醫(yī)療機構醫(yī)療信息的強制性披露制度，依法向社會公開醫(yī)藥費用、費用結構等信息，解決異地就醫(yī)信息不對稱帶來的監(jiān)管難題，加強異地定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的監(jiān)管。三是對醫(yī)保基金總額預算的管理，重視醫(yī)?；鸬姆謮K預算管理，建立異地就醫(yī)醫(yī)?；痫L險預警機制，做好醫(yī)?；鸬娘L險防控?！胺铡敝饕憩F(xiàn)在：一是對參保患者的服務，一方面，要通過信息化等手段不斷優(yōu)化參?；颊弋惖鼐歪t(yī)備案和轉診的手續(xù)，確保備案和轉診的便捷性；另一方面，要進一步完善國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，使得越來越多的參?；颊呦硎艿街苯咏Y算的便利。二是對異地定點醫(yī)療機構的服務，要不斷優(yōu)化異地就醫(yī)醫(yī)保資金結算和清算流程，確保異地定點醫(yī)療機構及時收到回款，提高異地定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員為異地參?；颊咛峁┽t(yī)療服務的積極性。三是在突發(fā)重大傳染病疫情時期，要簡化甚至豁免轉診、備案等相關手續(xù)，確保確診或疑似傳染病的異地就醫(yī)患者獲得及時救治，促進疫情的有效防控。

3.2 不合理異地就醫(yī)的對策

不合理異地就醫(yī)要做好有管理的限制。一是要加快推進家庭醫(yī)生簽約服務制度，通過基層首診把控好參?；颊弋惖鼐歪t(yī)的總開關，通過家庭醫(yī)生有效限制不合理的異地就醫(yī)行為。二是實行差異性的醫(yī)保報銷政策[8]，對于不合理異地就醫(yī)行為要大幅降低醫(yī)保報銷比例，在條件成熟的時候，甚至可以取消主動的不合理異地就醫(yī)參?；颊叩尼t(yī)保報銷，通過經(jīng)濟杠桿限制不合理異地就醫(yī)的行為。三是通過醫(yī)保付費機制的設計，使醫(yī)保機構和醫(yī)療機構在異地就醫(yī)行為上實現(xiàn)風險共擔，根據(jù)委托代理理論，防范道德風險的最好辦法是委托人和代理人都承擔一定的風險[9]，通過風險共擔機制引導醫(yī)療機構主動限制參?；颊弑粍拥牟缓侠懋惖鼐歪t(yī)行為。四是建設常規(guī)性的異地轉診點評制度，對異地轉診的就醫(yī)行為進行“抽樣調(diào)查”，及時干預因醫(yī)療機構推諉病人而出現(xiàn)的被動異地就醫(yī)。五是逐步實現(xiàn)全國醫(yī)保待遇的規(guī)范統(tǒng)一，解決當前“就醫(yī)地目錄，參保地待遇”政策導致的異地就醫(yī)誘導效應[10]。六是通過向參?；颊咂占翱茖W的就醫(yī)常識，使他們認識到不合理異地就醫(yī)帶來的負面影響，引導他們主動改變不合理異地就醫(yī)的觀念和習慣，以期實現(xiàn)參?；颊卟缓侠懋惖鼐歪t(yī)的自我限制。

4 結語

合理的異地就醫(yī)能夠有效提高民眾醫(yī)療服務的可及性和可負擔性，有利于增強民眾的健康獲得感，而不合理的異地就醫(yī)不僅容易引發(fā)民眾的“看病難”和“看病貴”問題，而且容易導致有限醫(yī)?；鸬睦速M，不利于基本醫(yī)療保險制度的健康可持續(xù)發(fā)展。因此，要加強民眾異地就醫(yī)的分類引導，培養(yǎng)合理有序的就醫(yī)觀念和習慣。此外，也應當看到，異地就醫(yī)在一定程度上是因我國總體醫(yī)療資源分布失衡，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布失衡所引起的，要從根本上解決異地就醫(yī)問題，還要進一步推進醫(yī)療資源的優(yōu)化配置。一是推動區(qū)域醫(yī)療中心的建設，在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中的地區(qū)遴選部分醫(yī)療技術雄厚的醫(yī)療機構去醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)設立分中心或分支機構，促進醫(yī)療資源在發(fā)達地區(qū)與欠發(fā)達地區(qū)、城市與農(nóng)村之間的優(yōu)化配置；二是將醫(yī)療服務能力較弱的醫(yī)療機構納入醫(yī)聯(lián)體，通過技術和人才幫扶的形式實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享[11]；三是推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展，通過人工智能、遠程診療等信息化手段加強優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源對醫(yī)療資源短缺地區(qū)的輻射力度；四是落實分級診療制度，促進不同級別醫(yī)療機構之間的合理分工與協(xié)作，引導參?；颊吆侠碛行蚓歪t(yī)。