肺靜脈電隔離加左房后壁BOX消融對持續(xù)性心房顫動的療效

種甲 陳浩 劉俊鵬 呂游 林高峰 佟佳賓 施海峰

導(dǎo)管消融是心房顫動(簡稱房顫)的重要治療手段，肺靜脈電隔離術(shù)(pulmonary vein isolation，PVI)經(jīng)過近20年的實踐檢驗已成為房顫導(dǎo)管消融的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。PVI 治療陣發(fā)性房顫的成功率在50%～70%，但是對持續(xù)性房顫效果有限，實踐中常需要結(jié)合各種形式的線性消融和基制改良策略。

近年來由于認(rèn)識到左房后壁在房顫發(fā)生和維持中的重要作用，部分學(xué)者試圖對左房后壁進(jìn)行電學(xué)隔離，其中以BOX 術(shù)式較為常用。迄今為止，關(guān)于BOX消融的研究數(shù)據(jù)相對有限，研究結(jié)論也不盡一致[1-4]，這些研究通常規(guī)模較小，部分開展時間較早，納入陣發(fā)性房顫的比例較大。

心房后壁和食管解剖毗鄰關(guān)系密切，消融過程中可能導(dǎo)致食管損傷，嚴(yán)重者可致心房食管瘺。既往研究中多常規(guī)采用食管內(nèi)溫度監(jiān)測以避免食管損傷。近年來帶有壓力監(jiān)測的消融導(dǎo)管獲得廣泛應(yīng)用，量化消融進(jìn)一步提高了手術(shù)效率和安全性。為評估消融指數(shù)(ablation index，AI)指導(dǎo)下使用壓力監(jiān)測導(dǎo)管的左房后壁BOX 消融對持續(xù)性房顫的療效及安全性，本研究連續(xù)納入行射頻消融的持續(xù)性房顫患者并進(jìn)行長期隨訪。

1 資料與方法

1.1 研究人群 本研究為單中心前瞻性隊列研究，連續(xù)性納入北京醫(yī)院自2016年7月至2020年1月因癥狀性持續(xù)性房顫接受左房后壁BOX 消融且年齡≥18歲的患者。持續(xù)性房顫定義為房顫持續(xù)超過7天，包括7天后接受藥物/電復(fù)律的房顫。房顫持續(xù)≥1年定義為長程持續(xù)性房顫。共計52例，納入46例進(jìn)行分析(剔除了6例基線資料不全的患者)。其中男33例(71.7%)，年齡(65.7±9.6)歲，合并高血壓病30 例(65.2%)，心力衰竭10 例(21.7%)，2型糖尿病10 例(21.7%)，血管疾病14 例(30.4%)，心臟手術(shù)史1例(2.2%)，既往卒中/系統(tǒng)性栓塞9 例(19.6%)。房顫病程36(6，96)個月，CHA2DS2-VASc評分3(2，4)，左房前后徑(45.8±6.0)mm，左房舒張未期內(nèi)徑(47.5±5.2)mm，左室射血分?jǐn)?shù)0.57±0.09，3例合并房性心動過速(簡稱房速)，19 例使用ACEIs/ARBs，29 例使用β-阻滯劑，10例使用其它抗心律失常藥物。所有患者中26例(56.5%)年齡≥65歲，18例(39.1%)為長程持續(xù)性，23例(50%)左房前后徑≥45 mm，37 例(80.4%)CHA2DS2-VASc評分≥2分，35例(76.1%)首次接受房顫導(dǎo)管消融。

1.2 圍術(shù)期管理 ①術(shù)前所有患者行血尿常規(guī)、肝腎功能和甲狀腺功能、血清電解質(zhì)、心臟超聲、動態(tài)心電圖檢查并且接受經(jīng)食管心臟超聲排除左房血栓。②圍術(shù)期抗凝方案：圍術(shù)期使用華法林將國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)維持在2.0～3.0或直接口服抗凝藥(達(dá)比加群或利伐沙班)抗凝；術(shù)中房間隔穿刺成功后立即靜脈注射肝素100 U/kg，每30 min測量活化凝血時間并將其維持在300～350 s；所有患者術(shù)后抗凝至少3個月。③術(shù)前不要求停用抗心律失常藥物；如果無禁忌，術(shù)后常規(guī)給口服Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物3個月，無房性心律失常事件者術(shù)后3個月停用抗心律失常藥物。④告知所有患者術(shù)后1月內(nèi)避免飽餐以及食用過燙、堅硬及具有刺激性的食物；所有患者術(shù)后常規(guī)口服質(zhì)子泵抑制劑1個月。

1.3 手術(shù)步驟 手術(shù)在局部麻醉加鎮(zhèn)靜下進(jìn)行。經(jīng)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極和右室電極。在X線引導(dǎo)下進(jìn)行兩次房間隔穿刺，分別送入20級星狀標(biāo)測電極和壓力監(jiān)測冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。在三維標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO3，Biosense Webster，USA)輔助下完成左房解剖三維重建，電壓標(biāo)測中雙極電壓＜0.5m V 的區(qū)域被定義為低電壓區(qū)。

使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Thermocool Smart-Touch，Biosense Webster，USA)進(jìn)行環(huán)肺靜脈前庭放電消融(功率模式35 W，溫度上限43℃，消融過程中冷鹽水灌注速度為17 ml/min)。參考AI：左房前壁450，頂部400，后壁350～380，每點消融至局部電位消失或者振幅下降70%以上。肺靜脈電學(xué)隔離需同時滿足以下條件：肺靜脈電位消失或者出現(xiàn)自發(fā)電位；在消融線的肺靜脈側(cè)起搏(脈寬2 ms，電流20 m A)不能奪獲心房。

完成雙側(cè)肺靜脈隔離后再行左房后壁BOX 消融[5]。先做一連接雙側(cè)上肺靜脈頂部的消融線，再行左房底部線性消融，該消融線兩端連接雙側(cè)下肺靜脈底部，并將整個左房底部包括在消融線以內(nèi)(圖1)。完成上述步驟后若仍為房顫則進(jìn)行體外同步電復(fù)律，未實現(xiàn)后壁傳入阻滯者繼續(xù)在竇性心律(簡稱竇律)下于消融線上尋找漏點。如果消融線上無電位或最早激動點消融無效，則在后壁BOX 內(nèi)部緊鄰最早激動點處放電。后壁電隔離的標(biāo)準(zhǔn)：將環(huán)狀或者星狀標(biāo)測電極置于左房后壁，局部電位消失或者出現(xiàn)自發(fā)電位；左房后壁起搏(脈寬2 ms，電流20 m A)不能奪獲心房。術(shù)中合并的規(guī)則房速通過拖帶和激動標(biāo)測確定其機(jī)制并進(jìn)行消融。手術(shù)時間定義為從股靜脈穿刺至所有電極撤出體外所經(jīng)過的時間。

圖1 BOX 消融三維電解剖圖

1.4 術(shù)后隨訪 記錄圍術(shù)期發(fā)生的任何與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥。出院后第3、6、12及24個月進(jìn)行門診隨訪并完成標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖檢查。房性心律失常(復(fù)發(fā))定義為手術(shù)90天(空白期)后記錄到的任何持續(xù)時間≥30 s的房顫或者房速。安全性終點為圍術(shù)期發(fā)生的任何與手術(shù)操作相關(guān)的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計分析 使用SPSS Statistics 26.0(IBM，USA)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)(P25，P75)表示。計量資料中符合正態(tài)分布的兩樣本均數(shù)的比較采用Student′st-test(雙側(cè))，不符合正態(tài)分布的采用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料的兩組間比較采用Fisher精確概率法。患者的無事件生存使用Kaplan-Meier曲線表示，通過COX比例風(fēng)險回歸模型分析消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

46例全部實現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈電隔離并接受擴(kuò)大的左房后壁BOX 消融，所有患者在完成肺靜脈隔離后仍為房顫節(jié)律，4例在消融左房后壁時房顫終止，其中1例轉(zhuǎn)為竇律，3例轉(zhuǎn)為規(guī)則房速。3例規(guī)則房速中，1例為三尖瓣峽部依賴性房速，經(jīng)三尖瓣峽部線型消融后轉(zhuǎn)為竇律；2例為二尖瓣峽部依賴性房速，其中1例行左房前壁線型消融后轉(zhuǎn)為竇律，另1例在接受左房前壁和二尖瓣峽部線性消融后仍為房速。共43例需要經(jīng)體外同步電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律。共有42 例具有后壁電隔離驗證結(jié)果，其中36 例(85.7%)實現(xiàn)了術(shù)中即刻左房后壁電隔離，5例(11.9%)經(jīng)過廣泛的后壁消融仍無法實現(xiàn)隔離，1例(2.4%)因進(jìn)行后壁消融過程中出現(xiàn)心包壓塞終止手術(shù)。實現(xiàn)與未實現(xiàn)后壁電隔離的患者在性別、年齡、體重、左房前后徑、CHA2DS2-VASc評分、合并臨床情況方面無差異(表1)。

表1 實現(xiàn)與未實現(xiàn)后壁電隔離患者臨床特征比較

手術(shù)時間(150.7±17.5)min，X 線曝光時間(7.7±2.1)min。

術(shù)中發(fā)生需要引流的心包積液1例；術(shù)后有2例需要干預(yù)的穿刺部位血腫。圍術(shù)期無死亡、心房食管瘺、肺靜脈狹窄及栓塞事件發(fā)生。

46例患者共計隨訪(24.2±11.1)個月，20 例(43.5%)在隨訪期間復(fù)發(fā)。隨訪滿3、6、12、24個月分別為46、45、41和25例，第3、6、12、24個月時的累計復(fù)發(fā)分別為2、9、12和12例，無房性心律失常率分別為95.7%(44/46)、80%(36/45)、70.7%(29/41)和52%(13/25)，75%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后6個月以內(nèi)，復(fù)發(fā)患者的無房性心律失常生存時間為[10.2(3.7，18.9)]個月(圖2)。將包括年齡、性別、體重指數(shù)、是否長程持續(xù)性房顫、合并癥、合并用藥、術(shù)中是否即刻實現(xiàn)后壁電學(xué)隔離在內(nèi)的各變量納入COX比例風(fēng)險回歸模型，結(jié)果顯示，長程持續(xù)性房顫是術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(P＝0.006)，而BMI≥25(P＝0.013)、術(shù)中實現(xiàn)后壁電隔離(P＝0.009)和使用β受體阻滯劑(P＝0.023)是復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素(表2)。

表2 術(shù)后房性心律失常復(fù)發(fā)的COX 比例風(fēng)險回歸模型納入變量及統(tǒng)計結(jié)果

圖2 所有患者的無事件生存的Kaplan-Meier曲線

20例復(fù)發(fā)患者中的8例為陣發(fā)性房顫，4例為持續(xù)性房顫，8例為規(guī)則房速。5例復(fù)發(fā)患者接受了藥物或電復(fù)律，且復(fù)律后能夠維持竇律。3例患者接受二次消融手術(shù)，術(shù)中標(biāo)測顯示其肺靜脈和左房后壁電傳導(dǎo)均有恢復(fù)。

20例復(fù)發(fā)患者中復(fù)發(fā)時有9例(45%)、26例未復(fù)發(fā)患者至隨訪結(jié)束時有8例(30.8%)正在使用抗心律失常藥物，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者使用抗心律失常藥物的比例無顯著差別(P＝0.37)。1例62歲男性房顫復(fù)發(fā)患者隨訪期間發(fā)生腦梗死，當(dāng)時其正在接受達(dá)比加群每日2次，每次110 mg的規(guī)范抗凝治療。隨訪期間共有2例死亡事件，1例復(fù)發(fā)的80歲男性術(shù)后第14個月死于急性心肌梗死，其當(dāng)時正接受利伐沙班15 mg/d抗凝治療；1例未復(fù)發(fā)59歲男性術(shù)后18個月死于顱內(nèi)出血(當(dāng)時是否接受抗凝治療不詳)。

3 討論

本研究顯示，針對持續(xù)性房顫在AI指導(dǎo)下使用壓力監(jiān)測導(dǎo)管進(jìn)行左房后壁BOX 消融具有較好的可行性和治療效果，術(shù)中即刻左房后壁隔離率達(dá)85.7%，術(shù)后1 年和2 年無事件生存率分別為70.7%和52%，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低。

迄今為止，關(guān)于BOX 消融的研究數(shù)據(jù)相對有限且結(jié)果不一致。早年外科術(shù)式[6]包括了對左房后壁的電學(xué)隔離并取得了良好的效果。一項針對慢性房顫的研究[3]發(fā)現(xiàn)左房后壁消融可使心動過速周長延長，隨訪(21±5)個月后63%的患者能夠維持竇律。在另一項研究[7]中，術(shù)后(12.5±4.2)個月時75%的患者無復(fù)發(fā)。近期一項meta分析[8]表明，后壁電隔離的即刻成功率可達(dá)94.1%，持續(xù)性房顫1年無事件生存率為61.9%。相較于觀察性研究，隨機(jī)對照試驗的結(jié)論相互矛盾。Kim 等[9]研究顯示，與對照組相比，BOX 消融組術(shù)中轉(zhuǎn)復(fù)竇律的比例更高(P＝0.035)，隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)更少(16.7%對36.7%，P＝0.02)。另外兩項研究[5，10]則顯示BOX消融未能帶來額外好處，然而其中一項研究僅納入29例患者，并且這兩項研究中陣發(fā)性房顫的比例均超過60%。

基礎(chǔ)研究顯示左房后壁在房顫發(fā)生中扮演重要角色。左房后壁觸發(fā)灶是常見的非肺靜脈觸發(fā)灶，與此同時，左房后壁具有獨特的電生理和傳導(dǎo)特性，包括延遲后除極、高頻電活動/轉(zhuǎn)子以及功能性傳導(dǎo)阻滯。此外，左房后壁分布有大量自主神經(jīng)，其與房顫的發(fā)生和維持存在密切關(guān)系[11]。這為通過BOX術(shù)式清除房顫觸發(fā)灶和改良致心律失?；|(zhì)提供了理論基礎(chǔ)。

既往研究[3，7]通過直接連接雙側(cè)肺靜脈頂部和底部(“標(biāo)準(zhǔn)”BOX)實現(xiàn)左房后壁隔離。理論上講，將整個左房后壁和底部納入隔離范圍(擴(kuò)大的BOX)可以消除冠狀靜脈竇和左房之間的電連接、實現(xiàn)更大程度的左房“減容”并盡可能將左房后壁的低電壓區(qū)納入消融范圍。本研究結(jié)果表明這一策略在慢性房顫中效果良好，即便復(fù)發(fā)亦多為陣發(fā)性房顫或規(guī)則房速(合計占60%)，經(jīng)直流電或者藥物復(fù)律后易于維持竇律。

本研究中所有消融均于AI指導(dǎo)下進(jìn)行。研究顯示這一技術(shù)有助于提高手術(shù)效果和安全性，并縮短手術(shù)時間[12-13]。部分國外研究中AI參考值左房前壁500～550，后壁400～450，考慮到種族差異以及本組患者年齡偏大，本研究設(shè)定了稍低的AI參考值(左房前壁450，頂部400，后壁350～380)。這一方法展示了良好的效果和安全性，且與既往“標(biāo)準(zhǔn)”BOX 消融相比不增加手術(shù)和X 線曝光時間[3]。

本研究顯示，75%的復(fù)發(fā)出現(xiàn)在術(shù)后6個月內(nèi)，接受再次消融的患者均發(fā)現(xiàn)肺靜脈及左房后壁電傳導(dǎo)恢復(fù)，提示保證消融線持久傳導(dǎo)阻滯具有重要意義同時頗具挑戰(zhàn)。

本研究隨訪期間共發(fā)生2例血栓事件(1例腦梗死、1例心肌梗死，均為抗凝狀態(tài)下)和1例致死性出血事件，考慮與這3例患者均合并多重心血管危險因素(平均CHA2DS2-VASc評分3.7分)有關(guān)。

本研究有以下局限性：①本研究為單中心研究觀察性研究，樣本量較小，此外患者年齡偏大、房顫病程較長，研究結(jié)論外推時應(yīng)謹(jǐn)慎；②本研究不限制抗心律失常藥物使用，盡管事后分析顯示抗心律失常藥物并非復(fù)發(fā)的獨立危險因素，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎考慮其對終點事件的影響。