70歲以上老年患者安裝心臟器械治療的安全性及有效性

馬暢 劉金秋

隨著人口老齡化，需要植入心臟器械的老年患者逐年增加；但老年患者全身狀態(tài)差、合并多種基礎(chǔ)疾病，大規(guī)模的臨床研究一般不包括這些患者，但真實世界這部分人群經(jīng)常需要器械植入，其安全性及有效性存在爭議。2016 年置入心臟起搏器和埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的老年患者管理意見書中提出，年齡不應(yīng)該成為老年患者植入起搏器及心臟再同步化治療(CRT)的禁忌證，但老年患者植入ICD 應(yīng)當(dāng)慎重[1]。筆者對70歲以上老年患者植入普通起搏器、CRT及ICD 的安全性及有效性做一綜述。

1 老年患者器械治療安全性

相關(guān)研究表明70歲及80歲以上患者植入起搏器圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.6%、5.4%[2-3]，植入ICD 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%、13.1%[4]。Luciana 等[5]對4 814位起搏器術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況進(jìn)行Meta分析，患者來源是CTOPP、DANISH、UKPACE 三大隨機(jī)臨床試驗，其中＜75歲組1 790例，≥75歲組3 024例，研究發(fā)現(xiàn)≥75歲組患者早期圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比＜75歲組患者略高(5.1%vs 3.4%，P＝0.006)，主要由于老年患者更易發(fā)生氣胸及電極脫位。Tsai等[6]對一級預(yù)防植入ICD 的150 264例患者研究發(fā)現(xiàn)，＜65歲、65～69歲、70～74歲、75～79歲、80～84歲、≥85歲患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.8%、3.1%、3.5%、3.9%、4.5%、4.5%，年齡使并發(fā)癥發(fā)生率略有升高，但高齡患者植入ICD 仍然相對安全。Olechowski等[7]對英國兩個臨床中心植入CRT 的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)80歲以上患者與80歲以下患者總體圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相似(16%vs 17%)。K?be等[8]對DEVICE研究的1 199例植入CRT 患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)75歲以上患者與75歲以下患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)(7.0%vs 5.9%)。MADIT-CRT 研究包括1 820例CRTD 患者，植入CRTD 90天圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率在＜60 歲組、60～74 歲組、≥75 歲組分別為17%、16%、12%，三組間無統(tǒng)計學(xué)差異[9]。這些研究結(jié)果均提示70歲以上老年患者安裝起搏器及除顫器是安全的。

2 老年患者安裝起搏器(包括CRT)的有效性

老年患者植入起搏器仍有較長的生存期，80 歲以上老年患者植入起搏器平均生存期限為8 年[10]。既往研究表明，基礎(chǔ)疾病可能與老年患者植入起搏器預(yù)后相關(guān)。KrzemieńWolska等[11]研究提示影響80歲以上患者植入起搏器預(yù)后的危險因素為空腹血糖受損(HR＝1.180)。Fabbbian等[12]提示慢性腎臟病eGFR ≤45 m L/min/1.73 m2(HR＝1.360)與85 歲以上老年患者起搏預(yù)后相關(guān)。Mandawat等[13]的橫斷面研究共包括115 683例70歲以上植入起搏器患者，多因素回歸分析提示嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病為死亡相關(guān)危險因素(OR＝2.81)。荷蘭的一項多中心前瞻性研究納入1 517例平均年齡76歲的起搏器患者，這些患者起搏器術(shù)后1年、3年、5年、7年死亡率分別為93%、81%、69%、61%，植入前心力衰竭(簡稱心衰)(HR＝1.83)、糖尿病(HR＝1.47)、冠心病(HR＝1.41)為預(yù)后危險因素[14]。日本一項研究將植入永久起搏器的868位80歲以上患者與年輕患者對照，對于可以生活自理、無致命疾病的老年患者，安裝永久起搏器的生存率不低于年輕人，由此可見預(yù)后由基礎(chǔ)疾病決定，與年齡、起搏器植入指征、電極位置、初始節(jié)律等因素?zé)o明顯相關(guān)[15]。Cristina 等[16]對80 歲以上高齡患者植入起搏器生存預(yù)后進(jìn)行多因素COX 回歸分析，建立ACP死亡風(fēng)險評分，總分10 分，包括：腎功能衰竭1 分、活動性腫瘤2分、腦血管病2分、單腔起搏2分、結(jié)締組織病3分。ACP≥5分，3個月全因死亡率超過50%。上述研究結(jié)果證明老年患者植入永久起搏器生存預(yù)后，受基礎(chǔ)疾病影響，而不是年齡。

CARE-HF[17]、COMPANION[18]、MIRACLE[19]、MIRACLE-ICD[20]證實植入CRT 與優(yōu)化藥物治療相比，能降低慢性心衰患者死亡率、改善心功能，但上述研究患者的平均年齡為64～67歲。70及80歲以上老年患者植入CRT 研究結(jié)果證實CRT 治療不僅可以緩解患者臨床癥狀，還可使心室重構(gòu)，改善生存預(yù)后。一項CRT 的5年隨訪研究證實年齡與其生存預(yù)后無關(guān)[21]。Delnoy等[22]及Yokoyama等[23]研究以75歲為分界，分別包括266例、173例植入CRT 患者，其中＞75歲患者分別107例、80例，這些患者植入CRT術(shù)后1年心衰再入院率降低、左室收縮末期容積下降，且＞75歲患者與≤75歲患者相比無差異。Montenegro等[24]對249例植入CRT 患者進(jìn)行分析，平均隨訪時間為38.9個月，CRT 反應(yīng)組定義為NYHA 分級改善及射血分?jǐn)?shù)提高＞10%或左室收縮末期容積下降＞15%，＜65歲組、65～75歲組、＞75歲組三組有相似的心源性死亡率及CRT 反應(yīng)發(fā)生率。InSync/InSync ICD 研究包括1181 例CRT 患者，其中≥80歲的患者有85例，經(jīng)過8～23 個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)植入CRT 后兩組患者有相似的NYHA 分級改善及左室射血分?jǐn)?shù)提高[25]。Kron 等[26]將InSync/InSync ICD 患者分為三組：＜65 歲組(368 例)、65～75 歲組(297 例)、＞75 歲組(174例)，每一組患者隨機(jī)分配為CRT 功能打開與CRT 功能關(guān)閉，三組中CRT 功能打開的患者左室射血分?jǐn)?shù)有明顯提高，且各年齡組間無統(tǒng)計學(xué)差異(5.23%vs 2.98%vs 4.03%)。以上CRT 研究結(jié)果提示老年患者可從CRT 治療中獲益。

3 老年患者安裝ICD的有效性

AVID[27]、CIDS[28]、CASH[29]研究表明，植入ICD 與傳統(tǒng)抗心律失常藥物相比，能增加長期生存率。然而，上述研究平均年齡為58～65歲，缺乏70歲以上人群的研究資料。

Parkash等[30]和Fauchier等[31]證實增齡與老年患者植入ICD 不良預(yù)后相關(guān)。Panotopoulos等[32]的研究包含二級預(yù)防植入ICD 的769例患者，其中≥75歲74例，4年生存率低于＜75歲患者(57%vs 78%，P＝0.0001)，多因素回歸分析提示年齡≥75歲與死亡相關(guān)(OR＝3.56)。Healey 等[33]的研究，納入了3個ICD 二級預(yù)防研究的患者，經(jīng)過2.3年隨訪，發(fā)現(xiàn)＞75歲患者ICD 治療獲益不大。2016年西班牙多中心研究將植入ICD 一級預(yù)防的1 174例患者進(jìn)行(104±3.3)個月隨訪發(fā)現(xiàn)：75 歲以上老年患者ICD 術(shù)后全因死亡率較年輕患者高(25.9%vs 11.9%，P＝0.02)，非心源性死亡率較高，高齡組與年輕組ICD 適當(dāng)放電率及不適當(dāng)放電率無差異[34]。Cyril等[35]納入了法國15個醫(yī)學(xué)中心一級預(yù)防植入ICD 的患者，其中≥80 歲150 例，經(jīng)過3 年的隨訪，發(fā)現(xiàn)老年組與對照組兩組的全因死亡率為36.3% 、12.9%(P＜0.000 1)，ICD 適當(dāng)放電相當(dāng)。美國的一項多中心前瞻性研究也提示70～79 歲患者及≥80 歲患者植入ICD的2年全因死亡率較年輕患者升高，高齡老年患者有更高的非心源性死亡率[36]。Bilchick等[37]為了評估老年患者植入ICD獲益程度，建立SHOCKED 模型，預(yù)后相關(guān)危險因素包括：年齡≥75歲、NYHA Ⅲ級心衰、心房顫動、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全、左室射血分?jǐn)?shù)≤0.20、糖尿病，無危險因素患者的平均生存期限為6.2年，有1個危險因素患者平均生存期限4.2年，有2個及以上危險因素患者生存期限為3.5年。這些研究提示盡管高齡老年患者ICD 適當(dāng)放電率及不適當(dāng)放電率與年輕患者相似，但是其長期獲益受非心源性死亡的影響。Fauchier等[1]認(rèn)為應(yīng)該對預(yù)期生存壽命5～7年的患者進(jìn)行ICD 植入。

4 結(jié)論

老年患者行心臟器械治療是安全的，且可以從起搏器以及CRT 的治療中獲益，但其植入ICD 后受非心源性死亡因素的影響，生存期較年輕患者短，手術(shù)前應(yīng)權(quán)衡利弊。