個體化合理用藥監(jiān)測平臺在促進慢病患者合理用藥中的應用

羅忠萍 趙江林 李震林 陳琛

中圖分類號 R95;R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）08-1009-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.08.18

摘 要 目的 為提高醫(yī)療機構合理用藥水平、加強患者個體化用藥監(jiān)控提供參考。方法 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調取患者就診信息和診療信息，在事前審方的基礎上增加慢病用藥實時監(jiān)測和患者就診頻次監(jiān)控模塊以構建個體化合理用藥監(jiān)控平臺。以降糖藥為例，比較個體化合理用藥監(jiān)測平臺運行前后（2018年1-4月為運行前，2019、2021年1-4月為運行后）克拉瑪依市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）每月開具該藥≥3次的患者數(shù)，同時比較該平臺運行后（2019年1-4月和2021年1-4月）的風險處方（每天重復開具同一種藥品≥3次以上的患者處方）數(shù)和不合理處方數(shù)。結果 2021年1-4月我院超量開具二甲雙胍片的患者比例顯著低于2018年同期，差異有統(tǒng)計學意義（16.65% vs. 27.17%，P<0.05）。2019年1-4月，我院有35.3%的風險處方為不合格處方;2021年同期，我院風險處方中的不合格處方數(shù)占比降至12.82%，與2019年比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 我院從就診患者實際情況出發(fā)，利用HIS建立的個體化合理用藥監(jiān)測平臺符合臨床用藥的實際需求。該平臺的投入使用明顯減少了多次就診的患者數(shù)和不合理處方數(shù)，促進了合理用藥;同時，該平臺也使我院處方點評制度得到了進一步強化，提高了藥學服務水平。

關鍵詞 個體化用藥;合理用藥;監(jiān)測平臺;慢病患者

Application of individualized rational drug use monitoring platform in promoting rational drug use of patients with chronic diseases

LUO Zhongping，ZHAO Jianglin，LI Zhenlin，CHEN Chen（Dept. of Pharmacy， Karamay Central Hospital， Xinjiang Karamay 834000， China）

ABSTRACT ? OBJECTIVE To provide reference for improving rational drug use in medical institutions and strengthening individualized rational drug use monitoring. METHODS The hospital information system （HIS） was used to retrieve the patient’s medical information and the doctor’s medical information; on the basis of pre-examination of prescriptions， the chronic disease medication monitoring and visiting frequency monitoring modules were added to construct individualized rational drug use monitoring platform. Taking hypoglycemic drugs as an example， the number of patients who were prescribed the drug≥3 times a month in Karamay Central Hospital （hereinafter referred to as “our hospital”） was compared before and after the operation of the individualized rational drug use monitoring platform （Jan. to Apr. 2018 regarded as before operation， Jan. to Apr. 2019 and 2021 regarded as after operation）. At the same time， the number of risk prescriptions （repeatedly prescribing the same drug≥3 times a day） and unreasonable prescriptions after the operation of the individualized rational drug use monitoring platform （Jan. to Apr. 2019 and Jan. to Apr. 2021） in our hospital were compared. RESULTS The proportion of patients who were over prescribed Diformin tablets from Jan. to Apr. in 2021 was lower than the same period in 2018 significantly （16.65% vs. 27.17%， P<0.05）. From Jan. to Apr. 2019， 35.3% of the risk prescriptions in our hospital were unqualified prescriptions; in the same period of 2021， the proportion of unqualified prescriptions in risk prescriptions in our hospital decreased to 12.82%， which was statistically significant compared with 2019 （P<0.05）. CONCLUSIONS Based on the actual situation of patients， our hospital establishes the individualized rational drug use monitoring platform by using HIS to meet the actual needs of clinical drug use. The use of the platform has significantly reduced the number of patients visiting doctors many times and unreasonable prescriptions， and promotes rational drug use. At the same time， the platform also further strengthens the prescription review system of our hospital and improves the level of pharmaceutical care.

KEYWORDS ? individualized drug use; rational drug use; monitoring platform; chronic disease patients

2018年，國家衛(wèi)生健康委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、中央軍委后勤保障辦公廳聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》提出，醫(yī)師開具的處方均應在審核后進行收費和調配，即“事前審方”[1]。事前審方在預防臨床用藥風險、促進合理用藥及開展藥事管理等工作中具有重要意義[2]。目前，國內多家醫(yī)療機構已開展“人工為主、系統(tǒng)為輔”的審方模式[3-8]。但事前審方仍存在一些問題：例如，因醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中的處方信息只能反映出患者當日單科就診的單張?zhí)幏角闆r，對于患者是否合并有其他疾病、是否聯(lián)合使用跨科室多處方的綜合用藥信息卻無法得知。

為順應新興信息技術發(fā)展趨勢，規(guī)范和推動健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)融合共享、開放應用，國務院辦公廳于2016年發(fā)布了《關于促進和規(guī)范健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)應用發(fā)展的指導意見》，將醫(yī)療大數(shù)據(jù)與健全醫(yī)院評價體系、完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度相結合作為今后的重大任務之一[9]。近年來，克拉瑪依市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）藥學部在國家政策的指引下，積極開展用藥數(shù)據(jù)收集工作，將相關數(shù)據(jù)應用于合理用藥的各項監(jiān)管工作中，并取得了較好的成效。例如，對于慢病患者，我院在事前審方的基礎上，構建了基于HIS的患者個體化合理用藥監(jiān)測平臺。該平臺可提取慢病患者的就診信息和醫(yī)師的診療信息，通過多學科合作對患者的就診頻率和用藥情況等個體化信息進行匯總分析，從而全面評價慢病患者用藥的合理性，降低其多重用藥的風險;與此同時，藥師依據(jù)監(jiān)測平臺的相關信息，在慢病患者中開展藥物重整服務，可一定程度上簡化患者的用藥方案，提高其用藥依從性。現(xiàn)將我院應用合理用藥監(jiān)測平臺的相關措施與工作成效報道如下，以期為提高醫(yī)療機構合理用藥水平、加強患者個體化用藥監(jiān)控提供參考。

1 個體化合理用藥監(jiān)測平臺的建立

1.1 設計思路

在個體化合理用藥監(jiān)測平臺運行前，我院處方審核主要是通過調用HIS數(shù)據(jù)，利用美康合理用藥軟件對處方的合法性、規(guī)范性和適宜性進行審核，主要審核處方中藥物的相互作用、不良反應、重復用藥等相關信息。為提高對慢病患者個體化合理用藥的服務水平，我院在上述內容的基礎上增加了個體化合理用藥監(jiān)測模塊，即通過HIS提取患者的處方及每月用藥信息，并實時更新30 d內多次就診（≥3次）、單日內就診多個科室（≥3個）、超量開具慢病相關藥品的患者用藥信息，并對存在同一患者多張?zhí)幏街貜陀盟?、超多日用藥、配伍禁忌等現(xiàn)象進行干預，以降低患者臨床用藥風險、提高其用藥依從性;同時，減少或避免醫(yī)源性或藥源性不良反應的發(fā)生。

1.2 工作流程

為實現(xiàn)對患者進行個體化合理用藥的實時監(jiān)測，進一步促進處方審核工作的準確性、高效性和個體化，我院于2018年4月組建了以藥學部審方中心為主導，由醫(yī)務處、各臨床科室及信息科為輔的多學科合作個體化合理用藥監(jiān)測平臺，由負責該監(jiān)測平臺的藥學部藥師（由審方藥師兼職）每月定期對從HIS中獲取的患者個人病史和用藥史等信息進行匯總審核，將30 d內多次就診（≥3次）、超量開具慢病相關藥品的患者信息上報至醫(yī)務處，由醫(yī)保辦先行干預;負責藥師還可通過該監(jiān)測平臺將單日內就診多個科室（≥3個）的患者信息上報給臨床藥師，臨床藥師可根據(jù)患者病歷對其所用藥物進行重整，簡化用藥方案，并定期隨訪，必要時通知各臨床科室啟動多學科會診。信息科則負責保障合理用藥監(jiān)測平臺的日常運行。我院個體化合理用藥監(jiān)控平臺的工作流程見圖1。

1.3 功能模塊

1.3.1 慢病用藥實時監(jiān)測模塊 結合我院就診患者多為老年和慢病患者的特點，我院合理用藥監(jiān)測平臺的設計首先將患者目標定位為患有心腦血管等疾病的慢病患者，通過對這類患者常用藥品的“大處方”和“長處方”進行監(jiān)控，尋找潛在的不合理用藥因素，并對其進行及時有效的干預。首先，通過HIS提取含降壓藥、降糖藥、降脂藥三大類慢病治療藥物的患者資料及其處方內容（包括患者姓名、藥品名稱、用法用量、開具數(shù)量、處方醫(yī)師、臨床科室等），并傳輸?shù)奖O(jiān)測平臺中。其次，按藥品類別建立監(jiān)測頁面，顯示近30 d內我院某種藥品的患者處方頻次分布圖。以降糖藥二甲雙胍為例，其處方頻次分布圖如圖2所示。圖2中，橫坐標為日期，縱坐標為患者開藥頻次，每個點代表1位患者，點的密集程度可直觀反映出我院30 d內開具二甲雙胍的患者處方頻次分布情況;點擊圖中的任意一點，即可顯示該患者的詳細信息、處方醫(yī)師、臨床科室、用法用量和藥品數(shù)量，如圖3所示。

1.3.2 患者就診頻次監(jiān)控 老年患者和慢病患者多合并1種或多種基礎疾病，大部分慢病患者需常年聯(lián)合使用不同臨床科室開具的多類藥物，有時甚至出現(xiàn)同時服用5種以上藥物的情況。多重用藥可導致一系列后果，包括藥物相互作用所導致的副作用增加，以及開具其他不合理處方的潛在風險（例如醫(yī)師將某種藥物的不良反應誤診為新的疾病，進而開具其他藥物進行治療）[10]。通過對此類患者的聯(lián)合用藥監(jiān)測，將有助于發(fā)現(xiàn)不合理用藥的潛在高風險因素，為慢病患者提供專業(yè)、精準、個體化的用藥干預和指導，避免藥物相互作用、不良反應、甚至是藥源性傷害事件的發(fā)生，從而促進臨床合理用藥。我院在前期（2018年）工作中發(fā)現(xiàn)，約45%的就診患者每月開藥次數(shù)達3次及以上，更有患者每月來院開具同種藥品的次數(shù)高達13次。因此，對患者跨科室診療的多重用藥情況進行監(jiān)控對我院合理用藥水平和醫(yī)療質量的提高具有重要的現(xiàn)實意義，對患者頻繁就醫(yī)、超量用藥、過度診療、重復診療的不合理行為和浪費醫(yī)保基金的潛在行為進行積極干預尤為重要。我院利用合理用藥監(jiān)測平臺對慢病患者30 d內的就診頻次進行了監(jiān)測統(tǒng)計，如圖4所示。圖4中，橫坐標為時間，縱坐標為就診頻次，不同顏色的圓點表示不同的就診頻次，圓點越大代表相應就診頻次的患者就越多。根據(jù)我院實際情況，我院重點關注單日掛號次數(shù)≥3次的患者。點擊圖4中當日就診≥3次的圓點即可顯示當日就診≥3次的患者的就診頻次分布信息，如圖5所示。此外，該平臺還可從HIS中提取30 d內這部分患者的所有就診及用藥信息，形成分析報表，以供藥師對其就診及用藥情況進行分析點評。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用GraphPad Prism 6.01軟件進行數(shù)據(jù)分析?；颊邤?shù)以例表示，就診頻次以次表示，處方比例以率表示，組間差異比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 我院個體化合理用藥監(jiān)測平臺的應用成效

2.1 攔截超量開藥處方

對于慢病用藥，由負責個體化合理用藥監(jiān)測平臺的藥學部藥師收集當月各慢病病種處方次數(shù)最多的5個品種的所有處方，分析潛在的超量處方原因：若是由疾病因素導致，可通過臨床藥師隨訪與患者溝通，嘗試進行藥物重整;若存在騙保嫌疑，則反饋給醫(yī)院醫(yī)務處，由醫(yī)保辦先行干預。以降糖藥為例，2021年1-4月，我院處方頻次排名前5位的品種如圖6所示。

以處方頻次最多的藥品二甲雙胍片為例，比較我院個體化合理用藥監(jiān)測平臺運行前后我院每月開具該藥≥3次的患者數(shù)。考慮到2020年1-4月的相關數(shù)據(jù)可能受新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，故本研究選擇2018、2019、2021年各年1-4月的數(shù)據(jù)進行比較（2018年1-4月為運行前，2019及2021年的1-4月為運行后），結果如表1所示。由表1可以看出，2021年1-4月我院開具二甲雙胍片≥3次的患者比例顯著低于2018年同期，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 攔截潛在藥物不合理聯(lián)用處方

我院每月通過個體化合理用藥監(jiān)測平臺篩選出單日就診≥3次的患者，由臨床藥師結合患者病歷對其處方進行分析評估，判斷是否能優(yōu)化治療方案，盡量減少用藥品種，避免潛在的藥物相互作用。我院設定，每天重復開具同一種藥品≥3次以上的患者處方即為風險處方。表2統(tǒng)計了2019年和2021年1-4月我院臨床藥師對不合理聯(lián)合用藥的干預結果。由表2可知，2019年1-4月我院月均不合格處方和風險處方分別為72、204張，而2021年1-4月分別為20、156張。2019年，有35.29%的風險處方為不合格處方，可見我院對聯(lián)合用藥患者的監(jiān)測工作符合臨床實際需求，并有持續(xù)開展的必要。2021年同期，我院風險處方中的不合格處方數(shù)占比降至12.82%，與2019年比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

信息系統(tǒng)的應用不僅提高了醫(yī)療機構的工作效率，也提高了醫(yī)療機構的管理水平，促進了醫(yī)療機構各部門的平穩(wěn)、高效運行[11]。目前，國內大部分醫(yī)療機構對HIS的利用僅限于完成國家制定的各項考核指標[12]，我院按照國內相關法律法規(guī)將該數(shù)據(jù)用于科學指導患者合理用藥、指導相關部門合理制訂質控管理措施等。今后還可對該監(jiān)控平臺進行優(yōu)化，例如在糖皮質激素專項處方點評中，可根據(jù)糖皮質激素的監(jiān)控要點對監(jiān)控工作進行細分，降低處方點評的人力成本，使結果更加直觀，以提升我院藥品管理效率和水平，并促進臨床合理用藥。

與個體化合理用藥監(jiān)測平臺運行前相比，該平臺可實時監(jiān)控患者的個體化用藥情況，明顯減少了患者不合理重復用藥的情況;對于單日就診多個科室的患者，臨床藥師重點對其進行定期隨訪，并將相關信息推送至多學科診療平臺由專家對其進行多學科會診;此外，藥師通過藥物重整，減少了不合理用藥情況，有利于保障患者的用藥安全。

但我院個體化合理用藥監(jiān)測平臺還存在一些不足，現(xiàn)有的監(jiān)測內容雖然較為全面，但監(jiān)管力度仍有待加強。例如，在隨訪工作方面，慢病患者常伴有多種疾病，聯(lián)合用藥情況復雜，今后可考慮將藥學部隨訪系統(tǒng)并入醫(yī)院隨訪系統(tǒng)中，并由臨床藥師將同日就診多個科室和在藥學門診就診時問診有難度的患者統(tǒng)一納入隨訪人員名單，定期隨訪;在信息技術方面，我院監(jiān)測平臺通過HIS提取患者就診信息時，由于數(shù)據(jù)量大，數(shù)據(jù)提取仍停留在每月1次的頻率上，因此如何加快提取數(shù)據(jù)、提高分析效率也是今后要考慮的問題。

綜上所述，我院從就診患者實際情況出發(fā)，利用HIS建立的個體化合理用藥監(jiān)控平臺符合臨床用藥的實際需求。該平臺的投入使用明顯減少了多次就診的患者數(shù)和不合理處方數(shù)，促進了臨床合理用藥;同時，該平臺也使我院的處方點評制度得到了進一步強化，提高了藥學服務水平。今后可嘗試進一步挖掘該監(jiān)測平臺在藥學領域及醫(yī)?；鸷侠硎褂弥械膬r值。

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（收稿日期：2021-10-09 修回日期：2022-03-30）

（編輯：孫 冰）