非接觸鎖定鋼板（NCB）結(jié)合MotionLoc螺釘內(nèi)固定治療股骨下段骨折31例

趙洪波 徐志強(qiáng) 曹成明 楊東海 梁輝 趙凌燕 戴富強(qiáng) 房家康

股骨下段骨折中大多數(shù)患者為高速損傷或高處墜落傷所致，在所有股骨骨折中，遠(yuǎn)側(cè)股骨骨折的發(fā)生率為4%～7%，多需要手術(shù)治療。常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)由于手術(shù)切口廣泛，過分暴露骨折斷端，常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限。動(dòng)力加壓鋼板（dynamic compression plate，DCP）、鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）通過螺釘與鋼板之間鎖定，實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定的角度穩(wěn)定，可以避免內(nèi)固定物對(duì)骨表面的壓力和摩擦力，應(yīng)力分布更均勻，能顯著增強(qiáng)內(nèi)固定對(duì)抗軸向負(fù)荷的強(qiáng)度[1]。但有生物力學(xué)研究顯示LCP的高軸向強(qiáng)度阻礙了骨折斷端的軸向微動(dòng)，不利于骨折愈合[2]。自2017年12月至2021年2月，本院對(duì)股骨下段骨折采用有限切開復(fù)位骨折斷端，制備經(jīng)皮肌肉隧道置入非接觸鎖定鋼板（non-contact bridge，NCB）結(jié)合MotionLoc螺釘固定，術(shù)后康復(fù)科會(huì)診積極康復(fù)鍛煉，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為本院2017年12月至2021年2月收治的股骨下段骨折，采用捷邁公司的NCB鎖定鋼板結(jié)合MotionLoc螺釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療的患者共31例。其中，男20例，女11例；年齡22～77歲，平均44歲；致傷原因：交通事故傷23例，高處墜落傷8例；骨折按AO分型標(biāo)準(zhǔn)：A1型2例，A2型4例，A3型8例，C1型3例，C2型6例，C3型8例，其中開放性骨折6例。術(shù)前檢查，2例患者并發(fā)下肢深靜脈血栓，介入科會(huì)診后行下腔靜脈濾器置入。入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，待病情初步穩(wěn)定，肢體腫脹急性期過后手術(shù)治療。開放骨折病例中2例行急診清創(chuàng)骨折復(fù)位NCB鎖定鋼板結(jié)合MotionLoc螺釘固定，4例行簡單清創(chuàng)縫合后行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，擇期手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后2 h～10d，平均5.4d。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，麻醉成功后患者取平臥位，患側(cè)臀部墊枕抬高使患側(cè)肢體輕度內(nèi)旋。對(duì)于涉及股骨髁關(guān)節(jié)面的骨折，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，將髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)或牽拉，顯露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，使用克氏針臨時(shí)固定，或空心螺釘固定。屈曲膝關(guān)節(jié)通過縱向牽引，撬撥復(fù)位骨折斷端主干恢復(fù)股骨力線及長度，如骨折斷端不穩(wěn)定可在不影響鋼板放置的情況下行交叉克氏針臨時(shí)固定。對(duì)于粉碎性骨折復(fù)位干骺端骨塊，克氏針臨時(shí)固定。對(duì)于分離移位較大的骨干部骨折可用復(fù)位鉗順肌間隙鉗夾復(fù)位。骨折塊復(fù)位時(shí)注意不要過分分離骨膜及軟組織，以防骨塊游離影響后期愈合。對(duì)于不涉及股骨髁關(guān)節(jié)面的骨折，不再做軟組織切開顯露膝關(guān)節(jié)，以免對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成影響，牽引復(fù)位骨折斷端后交叉克氏針臨時(shí)固定。取膝關(guān)節(jié)外側(cè)切口。自股骨髁外側(cè)置入股骨遠(yuǎn)端外側(cè)NCB鎖定鋼板，近端通過皮肌肉隧道插入鋼板。在鋼板近端做小切口，確定鋼板位置。C臂確認(rèn)骨折對(duì)位對(duì)線好，鋼板位置滿意后，分別于骨折遠(yuǎn)近端擰入普通鎖定螺釘和MotionLoc螺釘固定鋼板及骨折斷端，撤除用于臨時(shí)固定的克氏針。C型臂透視下被動(dòng)屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)確定骨折斷端穩(wěn)定。MotionLoc螺釘?shù)氖褂靡罁?jù)Bottlang等[3]的建議：①使用區(qū)域?yàn)楣歉商?；②骨折線一側(cè)全部使用，或全不使用，關(guān)節(jié)區(qū)不使用。術(shù)后留置負(fù)壓引流管，行膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口的患者修復(fù)髕上滑囊后依次縫合切口，彈力繃帶自足部至腹股溝處加壓包扎。本組病例因均為初次骨折，骨折斷端骨質(zhì)無明顯壓縮及骨缺損，所以均未行植骨術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢持續(xù)冰敷24 h，下肢墊屈膝位抬高48 h，引流管依引流情況留置24～48 h?；夭》亢蠹凑?qǐng)康復(fù)科會(huì)診，復(fù)查下肢B超后，雙下肢足泵氣壓治療，并行主、被動(dòng)足踝伸屈活動(dòng)及股四頭肌等長收縮鍛煉。2例術(shù)前并發(fā)下肢深靜脈血栓行下腔靜脈濾器置入，2例并發(fā)術(shù)后肌間靜脈血栓，這4例給予治療量低分子肝素，其余所有病例術(shù)后均給予預(yù)防量低分子肝素。術(shù)后3 d，CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，康復(fù)鍛煉后膝關(guān)節(jié)及傷口周圍冰敷30～60 min。術(shù)后4周，雙拐不負(fù)重離床活動(dòng)，術(shù)后6～8周扶雙拐逐漸負(fù)重行走，棄拐及患肢完全負(fù)重時(shí)間視復(fù)查X線片骨痂生長情況確定。術(shù)后4、8、12周，術(shù)后6個(gè)月及1年常規(guī)隨訪。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為：局部無壓痛及負(fù)重后無痛，X線片顯示骨折端有足量骨痂形成或骨折線消失。骨折愈合后按Kolmert標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

本組所有31例病例均獲得6～26個(gè)月的隨訪，平均15.4個(gè)月，均獲骨性愈合，平均愈合時(shí)間12.8周（9～21）周，完全負(fù)重時(shí)間16.4周（12～24）周。2例因肥胖、吸煙史及糖尿病史出現(xiàn)傷口愈合不良，經(jīng)換藥后二期愈合。2例術(shù)前并發(fā)下肢深靜脈血栓，術(shù)前即行下腔靜脈濾器置入，給予治療量低分子肝素3周后取出；2例并發(fā)術(shù)后肌間靜脈血栓，單純給予治療量低分子肝素，不再予置入下肢靜脈濾器特殊處理。無內(nèi)固定斷裂、深部組織感染及骨折不愈合病例。臨床骨折愈合后參照Kolmert標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢膝關(guān)節(jié)功能：優(yōu)23例，良6例，可2例，差0例，優(yōu)良率93.5%。

典型病例：患者，男，56歲。致傷原因：交通事故傷，骨折按AO分型標(biāo)準(zhǔn)為C2型，入院后行患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，待病情初步穩(wěn)定，肢體腫脹急性期過后手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為傷后第8天（見圖1）。

圖1 A.術(shù)前正側(cè)位X線片；B.術(shù)中手術(shù)切口，鋼板經(jīng)骨折斷端皮肌肉隧道插入；C、D.術(shù)后正側(cè)位X線片；E、F.術(shù)后1個(gè)月顯示骨折斷端已有骨痂生長

3 討論

股骨下段骨折包括股骨髁及股骨髁上骨折，多由暴力較大的交通事故或高處墜落引起，在松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨移行的髁上發(fā)生骨折的幾率更高。因暴力方式不同，骨折多為粉碎性或螺旋骨折，需要手術(shù)治療。治療的首要原則的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面和肢體長度，以防發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和肢體短縮造成肢體功能障礙。隨著對(duì)骨折愈合機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，骨折治療由早期的AO原則逐漸演變?yōu)锽O原則，BO理論更注重保護(hù)骨折局部的血運(yùn)，在治療過程中不過分強(qiáng)調(diào)骨折斷端的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定。在BO理論的基礎(chǔ)上，F(xiàn)arouk等[5]提出了通過優(yōu)化改良手術(shù)方式完成長鋼板固定的微創(chuàng)接骨板固定技術(shù)（MIPPO），該技術(shù)被越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)、接受并應(yīng)用于骨折治療。

3.1 手術(shù)方式對(duì)術(shù)后效果及膝關(guān)節(jié)功能的影響

傳統(tǒng)AO理論強(qiáng)調(diào)充分暴露，直視復(fù)位，雖然降低了骨折復(fù)位難度，減少了術(shù)中照相和透視的頻次，但也因顯露過程中肢體軟組織肌肉出現(xiàn)過多的損傷，對(duì)骨膜及周圍軟組織造成過度損傷，從而影響斷端局部血運(yùn)，增加軟組織的修復(fù)時(shí)間及感染幾率，同時(shí)影響骨折的早期愈合。廣泛切開的軟組織也會(huì)影響肢體血液及淋巴回流，在早期部分負(fù)重活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)長時(shí)間的肢體腫脹，對(duì)后期肢體功能鍛煉帶來困難，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等功能障礙。BO理論強(qiáng)調(diào)生物學(xué)固定，不同于AO強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)的解剖復(fù)位?；贐O理論的MIPPO技術(shù)強(qiáng)調(diào)通過微創(chuàng)小切口來減少手術(shù)帶來的副損傷，可以最大限度地保護(hù)骨折斷端局部軟組織及骨膜的的血液循環(huán)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)選用合理有效的生物學(xué)固定措施。MIPPO技術(shù)下的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)可通過生物學(xué)固定為骨折斷端提供穩(wěn)定性并利于骨折早期愈合，提高骨折愈合質(zhì)量。除涉及關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，無論是簡單骨折還是復(fù)雜的粉碎性骨折，過度地追求良好的解剖復(fù)位均會(huì)增加軟組織暴露范圍、手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)間、骨折部位的血供破壞及術(shù)后感染的幾率，造成骨折的延遲愈合甚至不愈合，在長時(shí)間的應(yīng)力作用下，會(huì)因骨折斷端的不穩(wěn)定而應(yīng)力集中于內(nèi)固定物導(dǎo)致疲勞斷裂[6]。從術(shù)后功能康復(fù)的角度來說，骨折愈合時(shí)間越短，就越有利于患者按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行肢體功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。

3.2 骨折固定方式的選擇

鎖定螺釘內(nèi)固定技術(shù)已被證實(shí)是一種行之有效的固定方法，鎖定螺釘和鎖定鋼板相結(jié)合，在治療骨質(zhì)疏松性骨折和關(guān)節(jié)周圍骨折中明顯減少了內(nèi)固定物斷裂及螺釘拔出等內(nèi)固定物失效的發(fā)生。在BO的理論體系中認(rèn)為，傳統(tǒng)鎖定鋼板在固定骨折斷端時(shí)是靠橋接，此時(shí)的骨折愈合不是通過骨痂的一期愈合而是二期愈合來實(shí)現(xiàn)的。而骨痂的形成的主要來源于骨折斷端的微動(dòng)。目前，鎖定鋼板已經(jīng)可以對(duì)骨折斷端的血運(yùn)做到最大限度的保護(hù)，但是其強(qiáng)度阻礙了骨折斷端的軸向微動(dòng)影響了骨痂的正常形成，不利于骨折的二期愈合[2]。張俊等[7]通過生物力學(xué)研究比較發(fā)現(xiàn)，股骨遠(yuǎn)端骨折無論是采用單側(cè)鋼板還是雙側(cè)鋼板固定，都能實(shí)現(xiàn)生物力學(xué)穩(wěn)定性，而在骨折端的微動(dòng)及骨折愈合方面，單側(cè)鋼板固定更具優(yōu)勢(shì)。Bottlang等[8]報(bào)道，在骨折愈合過程中鋼板側(cè)形成的骨痂要明顯少于對(duì)側(cè)皮質(zhì)部位，這可能和傳統(tǒng)鎖定鋼板近鋼板側(cè)的微動(dòng)要小于對(duì)側(cè)皮質(zhì)部位有關(guān)。Lujan等[9]通過回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，股骨遠(yuǎn)端骨折在使用傳統(tǒng)鎖定鋼板固定時(shí)骨痂形成過程中遠(yuǎn)離鋼板側(cè)的骨痂要明顯多于近鋼板側(cè)的骨痂。這種骨痂的不均勻分布會(huì)抑制骨折斷端骨痂，從而影響骨折愈合。其總結(jié)傳統(tǒng)鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)因剛性大、硬度高，微動(dòng)刺激出現(xiàn)在骨折斷端兩側(cè)少且不均勻，容易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，骨痂形成不均勻的缺點(diǎn)而不利于骨折二期愈合。

為了降低內(nèi)固定物剛度，減少應(yīng)力集中，增加骨折斷端適當(dāng)?shù)妮S向微動(dòng)及應(yīng)力，促進(jìn)骨折愈合，人們做了各種嘗試，包括選用加長鋼板固定，在骨折兩端減少螺釘?shù)墓潭〝?shù)量來降低內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度，也嘗試了采用不同材質(zhì)的內(nèi)固定等方法。孫再杰等[10]在治療傳統(tǒng)LCP內(nèi)固定術(shù)后骨折延遲愈合或不愈合的患者時(shí)，再次手術(shù)治療中通過將骨折端一側(cè)鎖定孔中的鎖定螺釘替換成普通螺釘或改為普通螺釘經(jīng)加壓孔固定來實(shí)現(xiàn)LCP“動(dòng)力化”，取得了滿意的療效，也通過生物力學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)有效，為臨床應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。但這些辦法也只是提高鋼板對(duì)側(cè)皮質(zhì)的活動(dòng)度，近鋼板側(cè)皮質(zhì)的活動(dòng)度并沒有改善，并沒有解決內(nèi)固定物遠(yuǎn)近兩側(cè)應(yīng)力不均，后期生成骨痂仍會(huì)出現(xiàn)不均勻分布，并沒有徹底解決影響術(shù)后骨折斷端二期愈合的問題。

早在2005年，Bottlang等[3]就首次提出“對(duì)側(cè)皮質(zhì)鎖定（far cortical locking，F(xiàn)CL）”的概念。MotionLoc螺釘就是在此概念下生產(chǎn)的特殊螺釘。MotionLoc螺釘經(jīng)過特殊設(shè)計(jì)，為了實(shí)現(xiàn)在骨折斷端固定后的兩側(cè)產(chǎn)生近似相同的微動(dòng)，從而在骨折愈合時(shí)骨痂能夠比較均勻的分布，僅在與鋼板鎖定的釘帽和和與對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定的螺釘遠(yuǎn)端留有螺紋，與鋼板近側(cè)皮質(zhì)接觸部位的螺釘沒有螺紋且周徑較細(xì)，從而降低了螺釘在近側(cè)皮質(zhì)的固定強(qiáng)度。Bottlang等[11]在比較傳統(tǒng)鎖定螺釘系統(tǒng)與MotionLoc螺釘系統(tǒng)在軸向載荷下骨折斷端間微動(dòng)距離的實(shí)驗(yàn)室研究表明，特殊設(shè)計(jì)的MotionLoc螺釘在固定骨折斷端后鋼板近側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力和微動(dòng)較傳統(tǒng)鎖定螺釘固定有明顯增加，而且?guī)缀跖c遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)的微動(dòng)平行，兩側(cè)承受負(fù)荷時(shí)骨折端所受應(yīng)力比較均勻，后期骨折愈合過程中也可在斷端形成對(duì)稱骨痂和促進(jìn)骨折愈合。

3.3 術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)前維持足夠重量的脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，及時(shí)復(fù)查影像學(xué)資料了解牽引及骨折斷端對(duì)位情況，甚至可以適當(dāng)過度牽引以利于術(shù)中骨折端的復(fù)位。手術(shù)過程中遵守操作規(guī)范及NCB的操作原則，MIPPO微創(chuàng)操作盡量減少對(duì)肢體骨及軟組織血運(yùn)的干擾。術(shù)中軟組織有限切開，對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)外骨折在保證力線的情況下盡量做間接復(fù)位減少軟組織干擾?？耸厢樋梢院芎玫貙?fù)雜骨折變?yōu)楹唵喂钦厶幚聿⑵鸬脚R時(shí)復(fù)位固定的作用。MotionLoc螺釘系統(tǒng)使用的NCB鋼板分為3個(gè)功能區(qū)：①骨折遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)區(qū)；②骨折近端的骨干區(qū)；③活動(dòng)區(qū)，為介于關(guān)節(jié)區(qū)和骨干區(qū)之間的骨折區(qū)域。為保護(hù)骨及軟組織血供，在骨折兩端制備皮膚、肌肉隧道，NCB鎖定鋼板沿骨膜與肌肉之間的間隙插入。在關(guān)節(jié)區(qū)和骨干區(qū)可以做小切口置入關(guān)節(jié)區(qū)的普通鎖定螺釘和骨干區(qū)的MotionLoc螺釘。從生物力學(xué)考慮，為避免因應(yīng)力集中而發(fā)生內(nèi)固定物疲勞斷裂，應(yīng)選用較長的鋼板和較少的螺釘固定。關(guān)節(jié)區(qū)與常規(guī)鎖定鋼板全部使用普通鎖定螺釘，骨干區(qū)只能使用MotionLoc螺釘，一般使用3或4枚。為確保MotionLoc螺釘在對(duì)側(cè)皮質(zhì)的固定強(qiáng)度，MotionLoc螺釘長度要求比實(shí)際測(cè)量釘?shù)篱L度增加2 mm。崔浩誠等[12]曾報(bào)道2例使用NCB和MotionLoc螺釘固定后出現(xiàn)螺釘斷裂和拔出?？赡艿脑?yàn)椋孩籴斘猜菟?xì)且沒有螺紋，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)強(qiáng)度減弱；②軟組織感染導(dǎo)致釘?shù)拦琴|(zhì)吸收，骨質(zhì)把持強(qiáng)度降低，而且MotionLoc螺釘與鋼板鎖定后要求后退半圈，可能會(huì)降低螺釘與鋼板之間的鎖定強(qiáng)度和螺釘在對(duì)側(cè)骨質(zhì)的抗拔強(qiáng)度。對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的粉碎性骨折、暴力導(dǎo)致的松質(zhì)骨壓縮骨缺損或開放性骨折骨質(zhì)缺失的病例可行自體骨或同種異體骨折植骨。術(shù)后康復(fù)科會(huì)診針對(duì)不同患者協(xié)助制訂個(gè)性化的合理康復(fù)計(jì)劃，早期關(guān)節(jié)由被動(dòng)到主動(dòng)活動(dòng)，患肢漸進(jìn)性逐漸負(fù)重，可有效防止內(nèi)固定失效，減少關(guān)節(jié)功能障礙和下肢深靜脈血栓的發(fā)生。本組病例中2例軟組織損傷較重的開放骨折行急診內(nèi)固定，在術(shù)后定期復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)骨痂形成時(shí)間稍長，考慮開放創(chuàng)傷對(duì)骨折斷端血運(yùn)的破壞影響了骨折的后期愈合。其他29例擇期手術(shù)病例在術(shù)后4～6周復(fù)查時(shí)，骨折斷端即出現(xiàn)骨痂生長開始部分負(fù)重功能鍛煉。MotionLoc螺釘結(jié)合NCB鋼板在術(shù)后功能鍛煉過程中使骨折斷端產(chǎn)生的平行微動(dòng)也刺激了骨痂的生長，起到了促進(jìn)骨折愈合的作用。所有31例病例均未出現(xiàn)螺釘拔出、鋼板斷裂而最終實(shí)現(xiàn)骨性愈合，這和醫(yī)生與患者有效溝通從而獲得患者良好的依從性有關(guān)，另外康復(fù)科術(shù)后合理有效的康復(fù)指導(dǎo)使患者在出院前就能達(dá)到比較滿意的膝關(guān)節(jié)功能，也減少了日后患者出現(xiàn)內(nèi)固定失效或再骨折發(fā)生的幾率。

綜上所述，遵循MIPPO技術(shù)及原則，NCB鋼板聯(lián)合使用MotionLoc螺釘內(nèi)固定能更好地適用于股骨下段骨折，結(jié)合術(shù)后合理的康復(fù)計(jì)劃可以獲得滿意療效。