醫(yī)療衛(wèi)生績效管理研究熱點(diǎn)和趨勢分析

○ 文/ 孟燕青 白寶光

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)乎民生健康，作為公共部門的一個(gè)類別，其績效管理也成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。為了全面了解醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)績效管理的發(fā)展進(jìn)程和研究熱點(diǎn)，文章采用cite space對(duì)中國知網(wǎng)中的醫(yī)療衛(wèi)生績效管理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生績效管理的研究始于2004年，現(xiàn)有的研究熱點(diǎn)聚焦于預(yù)算績效管理、成本核算，研究主體有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心和公立醫(yī)院?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理存在的問題包括缺乏完善的績效考核體系，績效考核流于形式，績效考核結(jié)果未能充分利用等。據(jù)此，提出了建立多維度的績效管理體系、成立專門的考核機(jī)構(gòu)和培養(yǎng)專業(yè)的考核人員、強(qiáng)化公益性服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量和績效管理水平等措施建議。

醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展關(guān)乎著國民身心健康，看病支出也成為當(dāng)下居民總支出中占比較大的一部分。醫(yī)療衛(wèi)生體系構(gòu)建起保護(hù)居民身心健康的“屏障”，對(duì)其績效全過程管理進(jìn)行分析勢在必行。

績效考核和績效管理的概念側(cè)重點(diǎn)不同。姚德明（2021）等人認(rèn)為績效包括效益、效果、效率、投入產(chǎn)出等經(jīng)濟(jì)學(xué)類含義，責(zé)任、任務(wù)、職責(zé)等社會(huì)學(xué)類含義，結(jié)果、行為、目標(biāo)等管理學(xué)類含義[1]。張娜（2021）提出在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域績效考核是醫(yī)務(wù)人員完成目標(biāo)任務(wù)后，通過事前指導(dǎo)、事中記錄、事后考評(píng)方式，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的一種考核方式[2]。由于人們普遍認(rèn)為績效考核只是績效管理的其中一個(gè)環(huán)節(jié)，很多醫(yī)院沒有重視績效計(jì)劃以及績效反饋和改進(jìn)[3]，據(jù)此又提出了績效管理的概念?？冃Ч芾硎侵溉^程的管理，由績效計(jì)劃制定、績效輔導(dǎo)溝通、績效考核評(píng)價(jià)、績效結(jié)果應(yīng)用以及績效目標(biāo)提升等環(huán)節(jié)構(gòu)成[4]?，F(xiàn)有的績效管理研究已經(jīng)很成熟了，但是在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的發(fā)展脈絡(luò)還不是很清楚，因此通過對(duì)知網(wǎng)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生績效管理中文文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，找出醫(yī)療衛(wèi)生績效管理的發(fā)展脈絡(luò)和研究熱點(diǎn)，以期為以后的研究提供一定的借鑒價(jià)值。

一、數(shù)據(jù)來源與研究方法

以“醫(yī)療衛(wèi)生”和“績效管理”作為主題詞在中國知網(wǎng)進(jìn)行檢索，有723篇相關(guān)文獻(xiàn)，根據(jù)檢索到的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)最早的一篇出現(xiàn)在2004年，采用cite space5.8.R1軟件對(duì)檢索到的所有中文文獻(xiàn)設(shè)置時(shí)間段為2004年-2021年，時(shí)間片區(qū)設(shè)置為1年，進(jìn)行作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞和時(shí)區(qū)圖分析，從而發(fā)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生績效管理發(fā)展趨勢和研究熱點(diǎn)。

二、醫(yī)療衛(wèi)生績效管理文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析

（一）醫(yī)療衛(wèi)生績效管理研究文獻(xiàn)數(shù)量情況

由圖1可以看出，發(fā)文量增長速度較快，2018年出現(xiàn)了峰值達(dá)到88篇，除了2012年和2017年出現(xiàn)短暫回落外，其余年份均較上年有所增加。2022年發(fā)文量的預(yù)測值為60篇。其中知網(wǎng)搜索中最早的文獻(xiàn)是天津大學(xué)的王玲發(fā)表于2004年的一篇博士論文，被引量78次，下載量為7934次[5]。

圖1 2004-2021年醫(yī)療衛(wèi)生績效管理發(fā)文量統(tǒng)計(jì)

（二）醫(yī)療衛(wèi)生績效管理研究貢獻(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析

1.作者共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析。以“author”作為節(jié)點(diǎn)類型，得到圖2的可視化結(jié)果。圖中共有370個(gè)節(jié)點(diǎn)和152條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0022。連線越密集表示作者之間聯(lián)系越強(qiáng)。從圖2中能看出發(fā)文作者形成了以孫夢、宋向嶸、李冠偉、趙云、余潤吉、閆勝為代表的6個(gè)較為密集的關(guān)系群，其中俞志新、趙云、孫惠的文章引用量最多。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理作者共現(xiàn)圖

2.機(jī)構(gòu)共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)分析。以“institution”設(shè)置節(jié)點(diǎn)，得到圖3的可視化結(jié)果。一共有297個(gè)節(jié)點(diǎn)，0條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0。這反映出各研究機(jī)構(gòu)之間沒有合作和信息溝通。我國“醫(yī)聯(lián)體”“醫(yī)共體”等政策要求不僅要實(shí)現(xiàn)人員、資源、信息、財(cái)務(wù)等方面的共享，更要從理論研究層面加強(qiáng)合作交流，對(duì)于已經(jīng)取得的研究成果要及時(shí)共享，減少重復(fù)性資源浪費(fèi)。

圖3 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理發(fā)文機(jī)構(gòu)共現(xiàn)圖

（三）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度熱點(diǎn)分析

1.關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析。以“keyword”作為設(shè)置節(jié)點(diǎn)，得到圖4的結(jié)果，有457個(gè)節(jié)點(diǎn)和1002條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0096。圖形中的節(jié)點(diǎn)代表分析的對(duì)象,出現(xiàn)次數(shù)越多,代表著節(jié)點(diǎn)的圓圈就越大,而其中心性越強(qiáng),代表節(jié)點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的字體也越大。節(jié)點(diǎn)間的連接代表著共現(xiàn)關(guān)系,其粗細(xì)則體現(xiàn)著共現(xiàn)關(guān)系的強(qiáng)度。研究熱點(diǎn)集中于公立醫(yī)院的績效管理，研究主體包括有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)院、基層醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級(jí)衛(wèi)生醫(yī)院、村衛(wèi)生室等，現(xiàn)有的研究囊括了大部分的主體。績效管理的方法中有SWOT分析、全面質(zhì)量管理、全面預(yù)算管理、預(yù)算績效管理、績效管理、績效評(píng)估、績效評(píng)價(jià)、平衡積分卡、全成本核算、考核指標(biāo)、KPI等，這些研究方法和種類都是為研究醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的績效管理水平服務(wù)的。

圖4 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖

2.關(guān)鍵詞聚類分析。對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類分析，Q值一般在[0,1) 區(qū)間內(nèi),Q＞0.3就意味著劃分出來的社團(tuán)結(jié)構(gòu)是顯著的,當(dāng)S值在0.7時(shí),聚類是高效率令人信服的[6]。圖5中的Q值為0.6297，S值為0.7356，均滿足標(biāo)準(zhǔn)，聚類效果很好。圖中形成了#0績效管理、#1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、#2績效評(píng)價(jià)、#3公立醫(yī)院、#4績效考核、#5醫(yī)院績效管理、#6醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、#7平衡計(jì)分卡、#8公共醫(yī)療衛(wèi)生、#9醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、#10績效評(píng)價(jià)體系、#11中央與地方、#12人事代理、#13社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、#14醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革等15個(gè)聚類群，說明當(dāng)前現(xiàn)有的期刊文獻(xiàn)大都是圍繞以上關(guān)鍵詞進(jìn)行的分析。圖5中醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體和方法與圖4中提到的一致，#11中央與地方體現(xiàn)了政策的傳遞，#14醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是針對(duì)保險(xiǎn)制度的績效管理。

3.研究路徑分析。時(shí)區(qū)圖和時(shí)間線圖描繪了研究進(jìn)程和未來研究方向。圖6反應(yīng)的是突變性關(guān)鍵詞圖，關(guān)鍵詞按照時(shí)間序列進(jìn)行排序，每一個(gè)關(guān)鍵詞的開始時(shí)間和結(jié)束時(shí)間，持續(xù)時(shí)長通過紅色的線段數(shù)量表示，一共有22個(gè)關(guān)鍵詞。由醫(yī)務(wù)人員、人力資源、指標(biāo)體系、績效評(píng)價(jià)、績效工資改革得出，2006-2015年間醫(yī)療衛(wèi)生績效管理研究側(cè)重于對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效指標(biāo)體系改革，完善符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績效考核分配制度[7]。2012年開始，對(duì)衛(wèi)生院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院管理和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等機(jī)構(gòu)的研究成為熱點(diǎn)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將國家財(cái)政投入資金大都用于更換醫(yī)療器械、建筑面積擴(kuò)大等方面，對(duì)公眾來說沒有起到減免醫(yī)療費(fèi)用的作用。因此成本核算和預(yù)算績效管理成為研究熱點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)算管理有利于及時(shí)準(zhǔn)確預(yù)警預(yù)算風(fēng)險(xiǎn)、完善全面預(yù)算管理體系建設(shè)[8]。但是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域預(yù)算執(zhí)行審計(jì)中存在著預(yù)算績效評(píng)價(jià)范圍尚未達(dá)到“全覆蓋”要求、部分預(yù)算績效評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)置不合理、績效審計(jì)的隊(duì)伍基礎(chǔ)較薄弱、缺乏制度保障和成果運(yùn)用不充分[9]等問題。將預(yù)算管理納入績效管理的全過程，項(xiàng)目實(shí)施前的綜合分析、過程中的監(jiān)督以及結(jié)果的考核都需要與預(yù)算進(jìn)行比較為全過程績效管理提供指導(dǎo)。

圖5 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理聚類分析圖

圖6 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理關(guān)鍵詞凸現(xiàn)圖

圖7反映的是醫(yī)療衛(wèi)生績效管理的時(shí)區(qū)圖，從圖中可以清晰的看到每一個(gè)時(shí)間年限關(guān)注的熱點(diǎn)問題。圖中關(guān)鍵詞所在位置為該關(guān)鍵詞第一次出現(xiàn)的時(shí)間，圓圈的大小體現(xiàn)該關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻率，頻率越多，圓圈越大。由圖7可將醫(yī)療衛(wèi)生績效管理的研究熱點(diǎn)分為三個(gè)階段：第一階段為2004-2008年，醫(yī)療衛(wèi)生績效管理的探索階段。2004-2005年出現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院績效管理3個(gè)關(guān)鍵詞，績效管理單獨(dú)出現(xiàn)在2006年，圖上的績效管理圓圈很大，說明出現(xiàn)的頻率很高，這和張軍亮（2021）等人分析近20年我國衛(wèi)生事業(yè)管理研究熱點(diǎn)發(fā)現(xiàn)績效管理是一個(gè)熱點(diǎn)主題的研究結(jié)果吻合[10]。2006-2008年各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都在探索績效考核體系。第二階段為2009-2014年新醫(yī)改后的初期階段。2009年新醫(yī)改提出后，研究熱點(diǎn)變成了公益性、公立醫(yī)院改革、績效工資改革、人事管理等方面。新醫(yī)改的主題是“公益性”，如何平衡收入和社會(huì)效益、績效工資的比例如何確定成為爭論的焦點(diǎn)。第三階段為2015年至今，全面績效管理階段，這一階段更加強(qiáng)調(diào)全面性，全面績效管理關(guān)鍵體現(xiàn)在“三全”上，即“全方位”“全過程”和“全覆蓋”[11]。預(yù)算績效管理模式更加側(cè)重于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算執(zhí)行水平和質(zhì)量，同時(shí)在預(yù)算全過程中貫徹績效意識(shí)[12]。全成本核算和全面預(yù)算管理加強(qiáng)了對(duì)預(yù)算資金的管控，建立適合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的預(yù)算績效管理體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)算控制質(zhì)量和資金使用效率。

圖7 醫(yī)療衛(wèi)生績效管理時(shí)區(qū)圖

三、結(jié)論與討論

通過對(duì)近幾年的醫(yī)療衛(wèi)生績效管理文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)一些共性問題。一是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理沒有統(tǒng)一的績效管理規(guī)則和體系；二是改革大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員如何抓住機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)發(fā)展；三是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)國家政策的解讀力和執(zhí)行力；四是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)“公益性”的同時(shí)如何實(shí)現(xiàn)收入增長，人員之間的利益分配問題；五是績效管理指標(biāo)設(shè)置合理性問題、績效考核結(jié)果合理運(yùn)用[13]等。據(jù)此提出的建議如下：

（一）建立統(tǒng)一的績效管理規(guī)則和多維度的績效管理體系

一套完整的制度規(guī)章體系才能使各項(xiàng)工作開展有“法”可依。在績效管理規(guī)則制定過程中，需要實(shí)事求是，綜合制定規(guī)則體系，并嚴(yán)格按照規(guī)則辦事。根據(jù)職能部門的不同，建立多維度績效管理體系；績效管理體系也要與時(shí)俱進(jìn)，不斷豐富體系構(gòu)建，把握好績效管理全過程。

（二）發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，推進(jìn)智慧醫(yī)療發(fā)展

當(dāng)前改革進(jìn)入深水區(qū)和關(guān)鍵期，機(jī)會(huì)與機(jī)遇并存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極響應(yīng)國家政策，請(qǐng)教專業(yè)人員對(duì)國家政策進(jìn)行全面解讀，把握好前進(jìn)方向，將國家政策執(zhí)行落到實(shí)處。多組織學(xué)習(xí)觀摩活動(dòng)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的交流合作，重視信息溝通，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體各單位之間建立統(tǒng)一的信息溝通平臺(tái)，方便醫(yī)務(wù)人員及時(shí)查詢患者病況，確保落實(shí)分級(jí)診療制度。依托互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過微信小程序、公眾號(hào)以及專門的APP幫助患者進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的預(yù)約、問診等活動(dòng)，能極大的提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率和服務(wù)水平。還可以增加公眾評(píng)價(jià)部分用以提高公眾滿意度。

（三）成立專門的績效管理部門，培養(yǎng)專業(yè)的績效管理人員

績效管理應(yīng)該有專業(yè)的人員，可以對(duì)現(xiàn)有的行政人員進(jìn)行培訓(xùn)或者招募專業(yè)人員組成績效管理部門?？冃Э己酥笜?biāo)的設(shè)計(jì)，根據(jù)崗位的不同性質(zhì)，各部門采用不同的績效考核指標(biāo)體系，在考核過程中出現(xiàn)了問題，及時(shí)調(diào)整指標(biāo)體系，對(duì)考核結(jié)果有準(zhǔn)確的記錄，以便為以后的績效考核提供依據(jù)。對(duì)于長期性的任務(wù)績效考核要做好監(jiān)督記錄工作。績效考核機(jī)構(gòu)定期發(fā)布績效考核結(jié)果，各科室之間通過交流合作，分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的服務(wù)。

（四）強(qiáng)化公益性服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量

新醫(yī)改提出的核心思想是“公益性”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)效益。加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入支持力度，合理規(guī)劃國家投入基金，做好成本核算和預(yù)算績效管理，建設(shè)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，讓每一筆資金發(fā)揮成效。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)水平，提高服務(wù)的使命感，增強(qiáng)服務(wù)熱情和信心，進(jìn)而提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平；進(jìn)一步完善績效工資制度，根據(jù)實(shí)際情況設(shè)定績效工資的比例，重視醫(yī)務(wù)人員的工作訴求，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)心，尊重其個(gè)人權(quán)益，劃清權(quán)責(zé)，重視績效考核中的公平性問題，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作的積極性。

四、結(jié)束語

通過cite space軟件對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生績效管理相關(guān)中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，梳理了2004-2021年間的研究趨勢，發(fā)現(xiàn)績效管理、預(yù)算管理和成本核算是目前的研究熱點(diǎn)，未來還需要進(jìn)一步深層次的研究具體的實(shí)施步驟和考核辦法。