血清APTT、TT水平與感染性休克合并急性腎損傷患者治療效果的關(guān)系

楊曉雪，王志強(qiáng)，方冬青

遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)阜新礦總院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，遼寧 阜新 123000

感染性休克是重癥感染中最為嚴(yán)重的亞型，可引起急性腎損傷（AKI）與多器官功能障礙［1］。調(diào)查顯示，約23%的感染性休克患者可發(fā)生AKI，而感染性休克合并AKI 的病死率高達(dá)51.8%［2］。以往研究顯示，嚴(yán)重感染可活化凝血系統(tǒng)，并影響纖維蛋白溶解系統(tǒng)及抗凝系統(tǒng)［3］?；罨糠帜蠲笗r(shí)間（APTT）可反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，凝血酶時(shí)間（TT）可反映纖維蛋白原轉(zhuǎn)為纖維蛋白的時(shí)間［4］。但感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平的具體變化尚不明確，二者是否與患者的治療效果有關(guān)仍有待探討。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》［5］中感染性休克及《改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南》［6］中AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院前未接受過(guò)相關(guān)治療；③入院后參考《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》［5］及《國(guó)際改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南》［6］給予抗感染、容量復(fù)蘇、血管活性藥物、器官支持等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期接受透析治療的慢性腎功能衰竭患者；②合并腦出血、急性心肌梗死、急性腦梗死者；③入組前1周存在大型手術(shù)史者；④合并惡性腫瘤者；⑤長(zhǎng)期應(yīng)用肝素等抗凝藥物者；⑥有止血藥物應(yīng)用史者。選取2018年7月—2020年7月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的感染性休克合并AKI 患者115 例，其中男57 例、女58 例，年齡（42.35 ± 6.91）歲?；颊咧委?4 h后根據(jù)治療效果［7］分為顯效組30例、有效組48 例、無(wú)效組37 例。顯效組男14 例、女16 例，年齡（42.04 ± 7.48）歲，KDIGO 的AKI 分期1期10 例、2 期17 例、3 期3 例，感染性休克來(lái)源肺部5例、腹腔19例、皮膚軟組織2例、其他4例；有效組男26 例、女22 例，年齡（42.95 ± 7.39）歲，KDIGO 的AKI 分期1 期17 例、2 期26 例、3 期5 例，感染性休克來(lái)源肺部6 例、腹腔31 例、皮膚軟組織3 例、其他8例；無(wú)效組男17 例、女20 例，年齡（41.81 ± 5.85）歲，KDIGO 的AKI 分期1 期13 例、2 期20 例、3 期4例，感染性休克來(lái)源肺部5 例、腹腔24 例、皮膚軟組織3 例、其他5 例。三組上述資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 血清APTT、TT 水平檢測(cè)方法 三組于治療前采集5 mL 外周靜脈血，3 000 r/min 離心5 min，使用全自動(dòng)血凝儀（日本希森美康CA1500）檢測(cè)血清APTT、TT 水平。APTT 正常值為23～37 s，TT 正常值為16～18 s。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用偏度—峰度正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以-x±s表示，結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)。血清APTT、TT 與治療效果的關(guān)系采用Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)性分析賦值為1=無(wú)效、2=有效、3=顯效；以顯效、有效定義為總有效，繪制血清APTT、TT 預(yù)測(cè)治療效果的受試者工作特征（ROC）曲線，并計(jì)算曲線下面積（AUC）；采用Logistic 多元回歸法分析血清APTT、TT水平對(duì)感染性休克合并AKI 患者治療效果的影響。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組血清APTT、TT 水平比較 顯效組、有效組、無(wú)效組血清APTT、TT 水平依次升高，兩組間比較P均＜0.05。見(jiàn)表1。

表1 三組血清APTT、TT水平比較（s，±s）

表1 三組血清APTT、TT水平比較（s，±s）

注：與顯效組比較，*P＜0.05；與有效組比較，#P＜0.05。

組別顯效組有效組無(wú)效組n 30 48 37 APTT 37.01± 4.54 45.62± 7.73*60.89±10.44*#TT 18.86±3.91 23.01±5.36*30.27±7.15*#

2.2 血清APTT、TT 與治療效果的相關(guān)性分析結(jié)果血清APTT、TT 與治療效果均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（r分別為-0.725、-0.574，P均＜0.01）。

2.3 血清APTT、TT水平預(yù)測(cè)治療效果的ROC 曲線分析結(jié)果 血清APTT 預(yù)測(cè)總有效的AUC 為0.793，截?cái)嘀禐?4 s、敏感度為80.77%、特異度為70.27%；血清TT預(yù)測(cè)總有效的AUC 為0.755，截?cái)嘀禐?0 s、敏感度為85.90%、特異度為56.76%。見(jiàn)表2、OSID碼圖1。

表2 血清APTT、TT水平預(yù)測(cè)治療效果的ROC曲線分析結(jié)果

2.4 血清APTT、TT 水平與感染性休克合并AKI 患者治療效果的關(guān)系 血清APTT、TT 水平升高均是影響感染性休克合并AKI患者治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 血清APTT、TT水平影響感染性休克合并AKI患者治療效果的Logistic多元回歸分析結(jié)果

3 討論

感染性休克合并AKI 具有病死率高、治療費(fèi)用高、治療難度大等特點(diǎn)，是危重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)方向。研究顯示，嚴(yán)重感染時(shí)機(jī)體產(chǎn)生白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子α 等大量炎癥因子，介導(dǎo)激活凝血機(jī)制與抑制纖維蛋白溶解過(guò)程［8］。王東強(qiáng)等［9］通過(guò)盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)制備膿毒癥大鼠模型，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照大鼠相比，膿毒癥大鼠血小板數(shù)量降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；王叢等［10］研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥大鼠凝血酶原時(shí)間、APTT、TT 較健康大鼠均明顯升高。因此，膿毒癥患者的病程中伴隨凝血功能異常。膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)過(guò)程，在級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)下，抗凝物質(zhì)的產(chǎn)生過(guò)程受到抑制，且抗凝血酶Ⅲ因與凝血因子結(jié)合而不斷被消耗，導(dǎo)致抗凝血酶活性降低，故APTT、TT 延長(zhǎng)［11-12］。本研究結(jié)果顯示，顯效組、有效組、無(wú)效組血清APTT、TT 水平依次升高，提示APTT、TT可能與治療效果有關(guān)。

APTT是一種內(nèi)源性凝血系統(tǒng)指標(biāo)，對(duì)第一階段凝血因子的綜合活性具有敏感篩選價(jià)值，可反映Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ凝血因子缺陷，亦可初步診斷出血類疾?。?3-14］。ZHONG 等［15］研究納入了24 例感染性休克新生兒，發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇治療后患兒APTT 較治療前逐漸縮短，生命體征、癥狀隨之改善，一方面從側(cè)面說(shuō)明感染性休克患者APTT 水平延長(zhǎng)，另一方面提示APTT 較短者病情較輕。NIEDERWANGER 等［16］研究指出，APTT的延長(zhǎng)與感染性休克患者病死率升高有關(guān)。本研究Pearson 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清APTT 與治療效果呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清APTT 預(yù)測(cè)總有效的AUC 為0.793，敏感度為80.77%，特異度為70.27%，提示血清APTT 對(duì)于預(yù)測(cè)感染性休克合并AKI患者的治療效果具有較高價(jià)值，可用于指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案。此外，血清APTT 水平升高是影響感染性休克合并AKI 患者治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示治療前血清APTT 水平比較高的患者治療效果比較差，臨床應(yīng)給予重視，早期給予凝血障礙的糾正治療及廣譜強(qiáng)效的抗炎治療。

TT是指在血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后的血液凝固時(shí)間，可反映凝血酶使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的情況［17-18］。崔軍凱等［19］通過(guò)建立膿毒癥大鼠模型發(fā)現(xiàn)，與正常大鼠、假手術(shù)大鼠相比，膿毒癥大鼠TT較高。張焱［20］研究顯示，重度膿毒癥患者TT較輕重度者明顯升高，并與病死率有關(guān)。俞聰波等［21］研究顯示，膿毒血癥患者的疾病嚴(yán)重程度與凝血障礙相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，血清TT與治療效果呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血清TT預(yù)測(cè)總有效的AUC為0.755、敏感度為85.90%、特異度為56.76%，血清TT水平升高是影響感染性休克合并AKI患者治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其臨床價(jià)值與血清APTT相近。

綜上所述，感染性休克合并AKI 患者血清APTT、TT 水平與治療效果有關(guān)，二者可作為患者治療效果的預(yù)測(cè)因子，其水平升高是導(dǎo)致患者治療效果較差的相關(guān)因素。血清APTT、TT 檢測(cè)具有易取材、方便快速的特點(diǎn)，能為感染性休克合并AKI患者的療效進(jìn)行預(yù)判，從而指導(dǎo)治療，具有一定的可行性、有效性及推廣優(yōu)勢(shì)。本研究為單中心研究，納入樣本量較小，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)存在偏倚，更可靠結(jié)果有待后續(xù)深入探討。