體外膜肺氧合應(yīng)用于難治性心源性休克救治中的臨床療效

陳盛奎 伍民生 唐曉 胡炳全 姜明賀 潘俞丹 黎李萍

【摘要】 目的 研究體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在難治性心源性休克（cardiogenic shock，CS）救治中臨床療效。

方法 選取2020年3月～2021年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的經(jīng)ECMO輔助治療的難治性CS患者20例進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果 與治療前相比，ECMO輔助治療后2小時患者的心率、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、pH、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、乳酸均明顯改善，ECMO輔助支持12小時和48小時后，以上指標(biāo)進(jìn)一步改善（P<0.01），20例患者未出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，在患者相關(guān)并發(fā)癥中，最常見的為出血（55.0%），其次為急性腎損傷（45.0%）和感染（30.0%），最終死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，入院時動脈血乳酸水平在死亡患者組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

結(jié)論 ECMO輔助治療應(yīng)用于CS中能使患者迅速好轉(zhuǎn)，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定，但常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需要及時發(fā)現(xiàn)、及早處理，入院時對患者的多項指標(biāo)進(jìn)行評估可以對患者預(yù)后做出初步判斷，對于乳酸較高的患者，可能預(yù)后不佳。

【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合;心源性休克;并發(fā)癥;乳酸

中圖分類號：R364.1+4?? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.006

Clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of refractory cardiogenic shock

CHEN Shengkui， WU Minsheng， TANG Xiao， HU Bingquan， JIANG Minghe， PAN Yudan， LI Liping

（Ward One of Department of Critical Care Medicine， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530011， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in the treatment of refractory cardiogenic shock （CS）.

Methods 20 patients with refractory CS treated with ECMO in Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to June 2021 were selected and retrospectively analyzed.

Results Compared with those before treatment， heart rate， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， pH， central venous oxygen saturation （ScvO2） and lactic acid were significantly improved 2 hours after ECMO adjuvant treatment， and the above-mentioned indexes were further improved 12 hours and 48 hours after ECMO adjuvant support （P<0.01）. There were no mechanical complications in 20 patients， and among the related complications of patients， the most common complication was bleeding （55.0%）， followed by acute renal injury （45.0%） and infection （30.0%）， 11 cases died （55.0%）， and 9 cases survived and discharged （45.0%） from the hospital. Statistical analysis showed that the arterial blood lactic acid levels at admission were higher in the death group， and difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion The application of ECMO adjuvant therapy in CS can help patients improve quickly and ensure hemodynamic stability. However， multiple complications often occur， which need to be detected in time and treated early. Evaluation of multiple indicators of the patient during admission can make a preliminary judgment， and the prognosis may be poor for patients with high lactic acid.

【Key words】 ECMO; CS; complication; lactic acid

心源性休克（cardiogenic shock， CS）是指因心臟手術(shù)、急性失代償性心衰、急性心肌梗死等心臟疾病誘發(fā)的心輸出量急速降低，造成機(jī)體組織處于低灌注狀態(tài)繼而出現(xiàn)生化、臨床變化的病理生理過程，可導(dǎo)致急性心肌梗死、惡性心律失常、心肌病等，具有較高的病死率[1]。CS多采用治療原發(fā)病、血管收縮藥、強(qiáng)心劑以及再灌注等措施來穩(wěn)定血流動力學(xué)[2]。但以上藥物可增加心肌耗氧量，或增加心肌毒性，在治療CS中有一定局限性。為此，臨床常用機(jī)械輔助裝置對心功能進(jìn)行輔助支持治療，目前臨床中使用較多的是體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），這是一種體外生命支持治療設(shè)備，可在心肺短暫休息期間對機(jī)體的氧供和循環(huán)灌注維持平衡并幫助心肺功能恢復(fù)[3]，繼而為搶救治療獲得時間。本文就在我院進(jìn)行ECMO輔助治療的難治性CS患者進(jìn)行研究，分析ECMO在治療難治性CS中的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年6月期間我院重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)室收治的經(jīng)ECMO輔助治療的難治性CS患者20例作為本次研究對象。20例患者中，男性12例，女性8例，年齡20～68歲，平均（45.7±11.4）歲。所有患者的診斷符合《心源性休克診斷和治療中國專家共識（2018）》中有關(guān)心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有明確CS發(fā)病原因，已經(jīng)過內(nèi)科液體復(fù)蘇和大劑量血管活性藥物等治療無效者，機(jī)體處于持續(xù)低灌注、休克狀態(tài)，并且年齡≥18歲，在加大血管活性藥物劑量后收縮壓仍然低于90 mmHg或平均動脈壓（MAP）仍低于60 mmHg，經(jīng)患者或其家屬知情同意并簽署知情同意書后，方可采用ECMO治療并納入研究。排除合并腦出血、不可逆性腦損害、惡性腫瘤、血流感染以及存在抗凝禁忌證的患者。

1.2 方法

1.2.1 建立和管理ECMO

20例患者均采用靜脈-動脈輔助模式（V-A模式）進(jìn)行技術(shù)支持，穿刺置管選擇股動脈和股靜脈，灌注導(dǎo)管的安置選擇股動脈遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管以避免遠(yuǎn)端肢體缺血壞死。離心泵的灌注流量根據(jù)中心靜脈血氧飽和度以及血流動力學(xué)狀態(tài)設(shè)置在40～80 mL/（kg·min）;使中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）維持在65%～75%之間。給予常規(guī)肝素抗凝，每2小時監(jiān)測一次全血活化凝血時間，根據(jù)結(jié)果及患者的情況將全血活化凝血時間維持在140～200 s。采用咪達(dá)唑侖注射進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，先進(jìn)行負(fù)荷劑量，靜脈注射2～3 mg，并在20～30 s內(nèi)完成，然后按照1～5 μg/（kg·min）的速度持續(xù)給藥，使患者鎮(zhèn)靜評分維持在3～4分[5]，視為鎮(zhèn)靜深度滿意。同時由一位有重癥超聲培訓(xùn)合格證的醫(yī)師在床旁實(shí)施超聲檢查，實(shí)時評價左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）和心臟結(jié)構(gòu)情況，觀察心臟功能恢復(fù)狀況，在合適機(jī)會指導(dǎo)撤機(jī)。

1.2.2 ECMO撤離[6]

當(dāng)使用ECMO輔助治療時患者滿足以下條件則可考慮撤機(jī)：成人MAP升至60 mmHg以上;ScvO2在60%以上;乳酸低于2 mmol/L;LVEF大于40%;ECMO輔助流量保持2～3小時低于1500 mL/min，生命體征平穩(wěn);去甲腎上腺素使用量在0.5 μg/（kg·min）及以下或多巴酚丁胺注射液在5 μg/（kg·min）及以下。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者在接受ECMO輔助治療后2小時、12小時的乳酸、心率（HR）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、ScvO2和pH的變化。記錄患者使用ECMO輔助治療的有關(guān)并發(fā)癥、處理辦法和結(jié)局情況。ECMO系統(tǒng)能在靜脈端（引流端位于右心房）和動脈端通過連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測儀進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測氧飽和度（SaO2），從而獲取實(shí)時ScvO2。ECMO并發(fā)癥包括出血、血栓、溶血、感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、管道破裂、氧合器故障、離心泵故障、腎功能衰竭、下肢缺血等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2013進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同一組不同時間測量指標(biāo)比較用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料比較采用Fisher精確概率檢驗。檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 ECMO輔助治療前后血流動力學(xué)變化情況

與治療前相比，ECMO輔助治療后2小時患者的心率、MAP、CVP、pH、ScvO2、乳酸均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）;與治療2小時相比，ECMO輔助支持12小時和48小時后亦明顯改善（P<0.01），且治療12小時后患者的血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，休克情況好轉(zhuǎn)。見表1。

2.2 ECMO輔助治療的并發(fā)癥、處理情況及結(jié)局

20例患者中發(fā)生出血11例（55.0%），其中4例為置管部位出血，4例為消化道出血，3例為口鼻腔出血，予減少肝素用量，靜滴止血藥物或在出血部位加壓止血，其中3例搶救無效死亡，其余患者未因出血死亡;6例（30.0%）出現(xiàn)肺部感染，2例合并置管部位感染（10.0%），均予加強(qiáng)抗感染用藥，盡早撤離呼吸機(jī)，4例患者好轉(zhuǎn)出院，2例死亡;1例（5.0%）發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，1例（5.0%）發(fā)生多臟器功能衰竭，均對癥支持治療，但均治療無效死亡;9例（45.0%）急性腎功能衰竭，均行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療，最終5例好轉(zhuǎn)出院，4例治療無效死亡;2例（10.0%）股動脈多發(fā)血栓，下肢缺血，予加強(qiáng)抗凝治療，其中1例行介入取栓治療好轉(zhuǎn)，1例溶栓發(fā)生腦出血死亡;1例（5.0%）出現(xiàn)大隱靜脈血栓，經(jīng)加強(qiáng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院;1例（5.0%）下肢缺血性損害伴股動脈破裂，經(jīng)對癥支持治療，無效死亡。

本組患者中，20例患者采用ECMO輔助治療18～156小時，其中17例（85.0%）患者撤機(jī)成功，3例（15.0%）患者在使用ECMO期間死亡。最終死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），對出院的9例患者隨訪3～6個月，平均隨訪（4.7±0.8）個月，所有患者均正常生活。見表2。

2.3 患者生存與死亡相關(guān)因素分析

將出院的9例患者作為出院組，死亡的11例患者作為死亡組，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患者年齡、性別、ECMO輔助時間、入院時心率、血壓、基礎(chǔ)疾病和腦鈉肽（BNP）比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而入院時動脈血乳酸水平在死亡組高于出院組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討? 論

CS患者在經(jīng)過升壓、液體復(fù)蘇治療無效時，其心功能嚴(yán)重受損，存在心臟驟停等風(fēng)險，這主要是因為低血壓持續(xù)發(fā)生、血流供應(yīng)無法滿足各個器官組織[7]。我國CS的病死率可達(dá)70%～100%，其中在治療期間死亡率可達(dá)48.3%，疾病治療得到控制后12個月內(nèi)的死亡率可達(dá)58.1%，因此為提高治療效果，常需要建立人工循環(huán)為疾病的恢復(fù)贏得更多時間[8]。ECMO可代替部分或全部心肺功能，在急危重患者需要更多救治時間時發(fā)揮重要作用[9～10]。初期的ECMO采用鼓泡式氧合器，能連續(xù)工作時間較短，雖費(fèi)用低，臨床使用簡單，但是極易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血小板降低、凝血功能異常、溶血等，治療效果不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，ECMO技術(shù)在利用血泵及基礎(chǔ)上將靜脈血引流至體外，經(jīng)氧合器清除血液中的CO2，再根據(jù)需求將血液回輸于患者體內(nèi)，以達(dá)到呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng)雙支持的作用[11]。臨床中常采用ECMO技術(shù)治療中毒及藥物過量、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性肺栓塞、膿毒性休克、移植圍手術(shù)期、危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)等[12～13]，而臨床中用于CS的治療也越來越廣泛。有文獻(xiàn)研究顯示ECMO治療CS患者出院后的存活率在45%左右[14]。

本研究將ECMO輔助治療應(yīng)用于大劑量血管活性藥物及支持治療后仍無法改善CS的患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ECMO輔助治療2小時后，所有患者血流動力學(xué)得到顯著改善，說明ECMO能迅速改善CS癥狀，在應(yīng)用ECMO輔助治療12小時后，患者的血流動力趨于平衡，在ECMO輔助治療48小時后，所有指標(biāo)進(jìn)一步得到改善，說明ECMO在早期使用過程中，對患者的血流動力學(xué)有逐漸恢復(fù)的作用。

本研究中，未發(fā)生氧合器故障、空氣栓塞、管道故障、變溫器故障等機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥。所有并發(fā)癥均為患者相關(guān)并發(fā)癥，共有55.0%的患者出現(xiàn)出血癥狀，為發(fā)生率最高的并發(fā)癥，其中4例為置管部位出血，4例為消化道出血，3例為口鼻腔出血。由于CS患者需要抗凝治療，臨床常用的藥物為肝素，但是長期使用可引起血小板減少、出血等癥狀[15]，本組患者中均通過減少肝素劑量，靜滴止血藥物或在出血部位加壓止血，最終3例搶救無效死亡，其余患者未因出血死亡;急性腎功能衰竭為發(fā)生率第二的并發(fā)癥，占45.0%，邵程程等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，腎衰竭是最常見的并發(fā)癥，考慮可能是由于CS患者腎儲備能力下降、機(jī)體缺氧和低灌注等原因所致，建議早期采取腎臟替代治療;本研究中，9例患者均行CRRT治療，但仍有4例患者治療無效死亡。30.0%的患者出現(xiàn)感染，均為肺部感染，其中有2例合并置管部位感染，但所有患者經(jīng)過抗炎、早日撤機(jī)等處理后，并發(fā)癥均好轉(zhuǎn)，提示臨床上針對該類患者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，減少感染的發(fā)生。血栓形成有3例，2例為股動脈多發(fā)血栓，其中1例行介入取栓治療好轉(zhuǎn)，1例溶栓發(fā)生腦出血死亡，發(fā)生大隱靜脈血栓的1例患者經(jīng)加強(qiáng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)出院;腎衰竭共3例，其發(fā)生率與血栓形成相同，排在第二。由于病情發(fā)展，1例患者出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血、1例患者發(fā)生多臟器功能衰竭，雖積極對癥治療，但均搶救無效死亡。20例搶救患者中共有11例患者死亡，總撤機(jī)成功率為85%，生存出院率為45.0%。程周等人[6]在總結(jié)9例經(jīng)ECMO支持治療的CS患者中發(fā)現(xiàn)，ECMO輔助時間為12～220小時，并發(fā)癥以出血最為常見，而該9例患者中，成功撤機(jī)8例，生存并出院的患者共5例，占55.6%，與本研究結(jié)果類似。

將出院的9例與死亡的11例CS患者的入院資料進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，患者年齡、性別、ECMO輔助時間、入院時心率、血壓、基礎(chǔ)疾病和BNP兩組均無顯著差異，而入院時動脈血乳酸水平在死亡患者中較高，乳酸是機(jī)體灌注情況和氧代謝的重要指標(biāo)，可用于評價全身灌注和缺氧狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體處于低灌注時，乳酸隨之增高，本研究結(jié)果提示患者入院時動脈血乳酸水平可能與預(yù)后相關(guān)。

綜上所述，ECMO輔助治療CS能使患者迅速好轉(zhuǎn)，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定，在治療CS中具有一定的價值，但由于CS患者自身狀況不同，在使用ECMO過程中常出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需要及時發(fā)現(xiàn)、及早處理，入院時對患者的多項指標(biāo)進(jìn)行評估可以對患者預(yù)后做出初步判斷，對于乳酸較高的患者，可能預(yù)后不佳。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-07-06 修回日期：2021-12-15）

（編輯：潘明志）