胸腔鏡下不同切除范圍治療老年早期非小細(xì)胞肺癌的臨床研究

邱 亮，陳 明，齊 玨

（淮安市中醫(yī)院外三科，江蘇淮安 2230001）

肺癌是腫瘤科及胸外科常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，該疾病的類型較為豐富，包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，非小細(xì)胞肺癌又包括鱗癌、腺癌等。非小細(xì)胞肺癌發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)咳血、呼吸困難、食欲下降等一系列臨床癥狀，會(huì)使患者產(chǎn)生劇烈疼痛，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響[1]。除此之外，該疾病無(wú)法治愈，早期癥狀易與其他疾病混淆，因此在疾病早期能夠準(zhǔn)確診斷并給予有效治療極為關(guān)鍵。目前手術(shù)是較為有效的治療非小細(xì)胞肺癌的方式，微創(chuàng)手術(shù)中胸腔鏡肺葉切除術(shù)較為常用，具有病灶切除完整、預(yù)后好、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)榉稳~切除術(shù)也會(huì)切除健康的肺組織，在身體機(jī)能較差的老年患者中并不完全適用。肺段切除術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)中的另一種方式，能夠避免損傷健康的肺組織，同時(shí)治療效果顯著，在臨床治療中應(yīng)用也較多[2]。故本次研究選取80例老年早期非小細(xì)胞肺癌患者開展前瞻性研究，旨在探討胸腔鏡下不同切除范圍在治療早期老年非小細(xì)胞肺癌中的臨床療效，為今后此類患者的治療提供臨床依據(jù)，現(xiàn)將研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇淮安市中醫(yī)院2016年3月至2020年12月收治的80例早期非小細(xì)胞肺癌患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。觀察組中男、女患者分別為21、19例；年齡60~74歲，平均年齡（66.21±4.37）歲；病理類型：鱗癌8例，腺癌32例；病理分期：Ⅰa期19例，Ⅰb期13例，Ⅱa期8例；病變部位：左上葉10例，左下葉9例，右上葉10例，右中葉4例，右下葉7例；結(jié)節(jié)直徑0.5~2 cm，平均結(jié)節(jié)直徑（1.34±0.56）cm。對(duì)照組中男、女患者分別為23、17例；年齡62~73歲，平均年齡（66.81±4.36）歲；病理類型：鱗癌6例，腺癌34例；病理分期：Ⅰa期18例，Ⅰb期15例，Ⅱa期7例；病變部位：左上葉11例，左下葉8例，右上葉9例，右中葉3例，右下葉9例；結(jié)節(jié)直徑0.7~3 cm，平均結(jié)節(jié)直徑（1.41±0.62）cm。兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見(jiàn)顯著差異（P＞0.05），可比。本研究經(jīng)淮安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》中非小細(xì)胞肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診并分期為早期非小細(xì)胞肺癌；③預(yù)計(jì)生存期＞6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)禁忌證者；②伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③合并其它惡性腫瘤；④存在肺內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前接受過(guò)其它治療；⑥胸膜嚴(yán)重粘連；⑦術(shù)中轉(zhuǎn)開胸者。

1.2 治療方法 兩組患者均采用雙腔氣管插管，單側(cè)健肺通氣，全身麻醉后取健側(cè)臥位，手術(shù)采用三孔法操作，確定主操作孔、副操作孔及觀察孔位置，將30°胸腔鏡置入觀察孔觀察胸腔情況。①對(duì)照組患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：探查病灶明確病變部位，解剖肺門，充分暴露肺葉動(dòng)靜脈和支氣管，采用切割器處理切除肺葉，然后常規(guī)清掃肺門、縱膈淋巴結(jié)，標(biāo)記送檢，最后放置引流管。②觀察組患者行胸腔鏡下肺段切除術(shù)：根據(jù)不同肺段情況進(jìn)行處理，先探查病灶并游離解剖相應(yīng)肺段，充分暴露肺葉動(dòng)靜脈和支氣管，在處理支氣管前夾閉支氣管，麻醉師鼓肺，確認(rèn)切除肺段邊界，用切割縫合器處理切除肺段，標(biāo)記送檢確保切緣陰性，手術(shù)結(jié)束后止血，放置引流管，逐層縫合。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、引流天數(shù)、住院天數(shù)。②比較兩組患者手術(shù)前后的腫瘤標(biāo)志物水平。抽取患者空腹靜脈血5 mL，離心(速度：3 000 r/min，時(shí)間8 min)取血清，采用放射免疫法檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、血清癌胚抗原（CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）水平，試劑盒由北京福瑞潤(rùn)澤生物技術(shù)有限公司提供，取血時(shí)間點(diǎn)為患者入院后及術(shù)后6個(gè)月。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率。并發(fā)癥包括：肺部感染、皮下氣腫、肺漏氣、切口感染、肺栓塞。④比較兩組患者術(shù)后1年的生存率。術(shù)后隨訪1年，采用電話隨訪或門診隨訪的方式，記錄兩組患者的生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；采取Kaplan-Meier法繪制生存曲線。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)后引流量、引流天數(shù)、住院天數(shù)顯著少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 引流天數(shù)（d） 住院天數(shù)（d）觀察組 40 149.86±21.53 136.37±40.21 336.28±216.72 3.11±2.14 3.72±2.17對(duì)照組 40 135.52±20.44 140.34±39.45 794.53±306.13 4.28±2.34 5.16±2.39 t值 3.055 0.446 7.727 2.334 2.821 P值 0.003 0.657 0.000 0.022 0.006

2.2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較 兩組患者術(shù)前TNF-α、CEA、CYFRA21-1比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患者TNF-α、CEA、CYFRA21-1顯著低于術(shù)前，但兩組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較（ng/mL， ）

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物比較（ng/mL， ）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；CEA：癌胚抗原；CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白19片段。

組別 例數(shù) TNF-α CEA CYFRA21-1術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 1.71±0.37 0.80±0.25* 46.27±1.26 12.86±9.34* 30.49±22.26 2.42±1.41*對(duì)照組 40 1.68±0.43 0.84±0.28* 45.97±1.30 13.12±9.24* 30.78±22.68 2.55±1.53*t值 0.334 0.674 1.048 0.125 0.058 0.395 P值 0.739 0.502 0.298 0.901 0.954 0.694

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組患者術(shù)后1年生存率比較 兩組患者術(shù)后進(jìn)行1年的隨訪，其中觀察組失訪2例，對(duì)照組失訪1例，觀察組患者1年生存率為92.11 %（35/38），對(duì)照組患者1年生存率為89.74 %（35/39），Kaplan-Meier生存分析顯示兩組患者術(shù)后1年生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank=0.140，P=0.709），見(jiàn)圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后1年生存曲線

3 討論

非小細(xì)胞肺癌是一種除小細(xì)胞肺癌以外的所有的其他類型的肺上皮癌，治療非小細(xì)胞肺癌的常見(jiàn)方式包括手術(shù)、放療、化療等[4-5]。而手術(shù)治療在切除腫瘤的同時(shí)也是給其它治療方式提供必要條件；非小細(xì)胞肺癌相比小細(xì)胞肺癌對(duì)化療和放療不夠敏感，因此也更適合選擇手術(shù)治療[6]。既往采取的手術(shù)方式主要為開胸手術(shù)，開胸手術(shù)由于可以對(duì)病灶進(jìn)行直接接觸，所以病灶切除較為完全，但手術(shù)創(chuàng)傷也較大，患者術(shù)后極易發(fā)生并發(fā)癥[7-8]。

近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷更新發(fā)展，胸腔鏡下手術(shù)能夠極大地減輕手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，因此在非小細(xì)胞肺癌的治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛。胸腔鏡手術(shù)可根據(jù)不同切除范圍分為肺葉切除術(shù)和肺段切除術(shù)，肺葉切除術(shù)可以完整切除病灶，但也會(huì)切除健康的肺組織，需要患者有較好的肺功能和免疫功能；相比之下，肺段切除術(shù)可以保留健康的肺組織[9]。因此，本研究將兩種手術(shù)用于老年早期非小細(xì)胞肺癌患者的治療中，觀察兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05），這是因?yàn)樾厍荤R下肺段切除術(shù)相比肺葉切除術(shù)開展較晚，技術(shù)尚不完全成熟，有部分病例處于學(xué)習(xí)曲線階段，而且需要術(shù)中等待出現(xiàn)段間平面，及充分暴露靶段、段門結(jié)構(gòu)再行解剖，避免誤斷，因此手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)[10]。而觀察組術(shù)后引流量、引流天數(shù)、住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），原因是肺段切除術(shù)后殘腔更小，縱隔淋巴結(jié)也只需采樣送檢，而肺葉切除術(shù)需清掃縱隔淋巴結(jié)，創(chuàng)面更大，肺組織滲出液增多，導(dǎo)致術(shù)后引流量、引流天數(shù)相應(yīng)增加[11]。另外，肺段切除術(shù)能夠保留更多健康肺組織，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，引流時(shí)間短也能減少疼痛，有利于術(shù)后咳嗽排痰，恢復(fù)肺復(fù)張，縮短住院天數(shù)。肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)術(shù)中出血量無(wú)明顯差異（P＞0.05），同時(shí)行肺段切除術(shù)的患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率雖較行肺葉切除術(shù)的患者低，但也無(wú)明顯差異（P＞0.05），說(shuō)明兩種手術(shù)切除范圍安全性均較好，術(shù)后并發(fā)癥少。

肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)均對(duì)患者肺部病變部位進(jìn)行了切除，本研究術(shù)后檢測(cè)結(jié)果顯示兩組TNF-α、CEA、CYFRA21-1均顯著降低（P＜0.05），證實(shí)兩種手術(shù)在老年早期非小細(xì)胞肺癌患者中的治療效果較好，但兩組間比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），表明胸腔鏡下不同的切除范圍并不會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響。在對(duì)兩組患者進(jìn)行的1年隨訪中發(fā)現(xiàn)，肺段切除術(shù)后1年生存率為92.11 %，肺葉切除術(shù)后1年生存率為89.74 %，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與戚勝波[12]等的研究結(jié)果基本一致，說(shuō)明肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)對(duì)老年早期非小細(xì)胞肺癌患者短期預(yù)后無(wú)顯著影響。

綜上所述，胸腔鏡下肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的臨床治療效果和短期預(yù)后基本相當(dāng)，安全性均較好，術(shù)后并發(fā)癥少，而肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)相比創(chuàng)傷更小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。