神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的效果分析

莫士田

（上思縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西防城港 535500）

高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）為發(fā)生率較高的神經(jīng)科疾病，在腦卒中疾病類型中致殘、致死率均居于首位，因高血壓患者血壓驟升時(shí)腦小動(dòng)脈病變破裂后出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血現(xiàn)象，作為急性腦血管病其臨床特點(diǎn)為起病急且病情兇險(xiǎn)，有資料顯示稱存活患者中有嚴(yán)重后遺癥如神經(jīng)功能障礙者約占30%[1]。HICH發(fā)生后因顱內(nèi)急性血腫產(chǎn)生占位效應(yīng)，且血腫自身會(huì)引起系列繼發(fā)性病理生理變化，疾病進(jìn)展可引起不良預(yù)后，因此消除血腫占位效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，將顱內(nèi)壓降低，以恢復(fù)腦組織血流灌注為治療關(guān)鍵。開路血腫清除術(shù)為常用術(shù)式，但出血量和創(chuàng)傷大，不符合臨床提倡的微創(chuàng)理念。近年來隨著神經(jīng)內(nèi)科技術(shù)與微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)不斷發(fā)展，臨床多采取神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH，研究證實(shí)其優(yōu)勢在于微創(chuàng)、可有效清除血腫及術(shù)后恢復(fù)速度快等[2]。基于此，現(xiàn)選取82例HICH患者作為研究對(duì)象，以分析神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月上思縣人民醫(yī)院收治的82例HICH患者，依據(jù)手術(shù)方式將患者分成對(duì)照組（40例）和觀察組（42例）。對(duì)照組患者中男性23例，女性17例；年齡36~77歲，平均年齡（58.36±6.47）歲；發(fā)病至手術(shù)耗時(shí)3~35 h，平均時(shí)間（15.27±3.16）h；出血部位：23例基底節(jié)區(qū)，12例丘腦，3例小腦，2例其他位置；血腫量33~77 mL，平均血腫量（52.16±10.25）mL。觀察組患者中男性25例，女性17例；年齡35~79歲，平均年齡（59.08±7.11）歲；發(fā)病至手術(shù)耗時(shí)4~32 h，平均時(shí)間（14.95±3.14）h；出血部位：25例基底節(jié)區(qū)，13例丘腦，2例小腦，2例其他位置；血腫量35~75 mL，平均血腫量（51.85±9.81）mL。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上思縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓史明確，與《現(xiàn)代外科疾病診療》[3]中HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，經(jīng)頭顱CT檢查確定存在顱內(nèi)出血現(xiàn)象；②幕下血腫量在10 mL以上，幕上血腫量在30 mL以上；③于病發(fā)后2 d內(nèi)入院接受手術(shù)；④格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分[2]＜5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有腦疝且出血破入腦室者；②合并心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者；③腦卒中、腦干出血或腦血管畸形破裂出血及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；④合并精神性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及認(rèn)知障礙者；⑤生存期在6個(gè)月以內(nèi)者；⑥無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者接受開顱微創(chuàng)血腫清除術(shù)：與頭顱CT檢查結(jié)果相結(jié)合，了解血腫量與出血部位；麻醉成功后，依據(jù)手術(shù)標(biāo)記常規(guī)開顱，血腫腔成功穿刺后，直視或冷光源輔助下順著穿刺通道進(jìn)入血腫腔內(nèi)將血腫清除，根據(jù)腦組織塌陷情況決定是否保留骨瓣，常規(guī)關(guān)顱。觀察組患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：基底節(jié)區(qū)血腫選經(jīng)額入路，丘腦血腫選經(jīng)顳后入路，小腦血腫則結(jié)合術(shù)前CT檢查結(jié)果，明確血腫量最多的層面、顱骨內(nèi)板距離最近的位置及顱內(nèi)血腫中心，此為顱腦鉆孔位置；將骨孔作為中心點(diǎn)，作直切口3~4 cm，將顱骨鉆孔后銑切形成直徑2~3 cm骨瓣，瓣?duì)钋虚_硬膜，雙極電凝對(duì)腦溝皮層局部腦組織予以處理，將其稍微切開，操作期間避免對(duì)皮層血管產(chǎn)生影響;根據(jù)CT檢查術(shù)前標(biāo)記的穿刺方向，用一次性組織擴(kuò)張器向顱內(nèi)血腫處穿刺至預(yù)定深度，將套管內(nèi)芯拔除，將薄壁透明外套管留置構(gòu)建微創(chuàng)術(shù)的通道，于內(nèi)鏡引導(dǎo)下由深至淺將顱內(nèi)血腫清除，于各個(gè)角度觀察血腫腔壁止血充分后，在神經(jīng)內(nèi)鏡下用止血紗布覆蓋血腫腔壁；操作完成后將一次性組織擴(kuò)張器外套管退出，一般不放置引流管，縫合硬腦膜，復(fù)位骨瓣并選用顱骨網(wǎng)板固定，縫合皮膚；若血腫破入腦室酌情行側(cè)腦室外引流術(shù)。兩組患者術(shù)后均持續(xù)隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及血腫清除率。術(shù)中出血量根據(jù)稱重法進(jìn)行評(píng)估：出血量(g)=揩凈全部出血后的紗布質(zhì)量(g)－干紗布質(zhì)量(g)；1g計(jì)為1 mL。②并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括：顱內(nèi)感染、再出血、腦積水、肺部感染。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③神經(jīng)缺損和生活能力比較。應(yīng)用神經(jīng)功能缺損評(píng)分表（CSS）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月神經(jīng)功能予以評(píng)估，45分為總分，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)于評(píng)分[4]。應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（ADL）對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月日常生活能力予以評(píng)估，100分為總分，生活能力正相關(guān)于評(píng)分[5]。④預(yù)后評(píng)估。應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后（GOS）評(píng)分評(píng)估兩組預(yù)后情況，輕度缺陷但生活正常、恢復(fù)良好為5分，意識(shí)清晰、生活可自理且工作可于保護(hù)狀態(tài)下開展的輕度殘疾為4分，意識(shí)清晰但生活無法自理的重度殘疾為3分，植物性生存為2分，死亡為1分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組患者手術(shù)耗時(shí)明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較[（ ）/例（%）]

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較[（ ）/例（%）]

組別 例數(shù) 手術(shù)耗時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） 血腫清除率觀察組 42 62.54±21.32 66.85±20.64 38(90.48)對(duì)照組 40 123.27±24.85 319.65±54.96 29(72.50)χ2/t值 11.895 27.827 4.430 P值 0.000 0.000 0.035

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為4.76%，明顯低于對(duì)照組32.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后CSS和ADL生活比較 治療前，兩組患者的CSS、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CSS評(píng)分均低于術(shù)前，ADL評(píng)分均升高，且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后CSS、ADL評(píng)分比較（分， ）

表3 兩組患者治療前后CSS、ADL評(píng)分比較（分， ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。CSS：神經(jīng)功能缺損評(píng)分表；ADL：日常生活活動(dòng)能力。

組別 例數(shù) CSS評(píng)分 ADL評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 42 35.45±5.29 10.98±2.14* 60.67±7.04 90.35±9.52*對(duì)照組 40 35.32±5.17 16.59±3.05* 60.24±6.52 80.25±8.24*t值 0.113 9.760 0.287 5.126 P值 0.911 0.000 0.775 0.008

2.4 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分比較 對(duì)照組患者的治療后GOS評(píng)分為（3.09±0.15）分，觀察組為（4.32±0.20）分，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=31.384，P=0.000）。

3 討論

HICH發(fā)病后，若未及時(shí)獲得有效的救治，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)極大，對(duì)患者的身體健康及生命安全均會(huì)造成嚴(yán)重威脅，因此，及時(shí)有效的救治是保障HICH患者健康的關(guān)鍵。近年來隨著人口老齡化趨勢加劇，人們生活方式逐漸改變，導(dǎo)致HICH患病率逐年增長[6]。腦出血引起病理變化的關(guān)鍵在于腦內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，腦出血會(huì)原發(fā)性或繼發(fā)性損傷神經(jīng)中樞，且HICH患者的出血部位多位于腦部較深處，血腫出現(xiàn)后會(huì)分解產(chǎn)物引起周邊腦組織出現(xiàn)炎性反應(yīng)、自由基損傷及加快神經(jīng)細(xì)胞凋亡速度等情況，導(dǎo)致正常腦組織受損[7]。手術(shù)為主要療法，可將血腫占位效應(yīng)降低，有利于恢復(fù)神經(jīng)功能，還可將毒性物質(zhì)釋放量減少，避免損傷腦組織，將腦灌注改善后對(duì)預(yù)后產(chǎn)生正向影響。

神經(jīng)外科治療HICH的手術(shù)形式較多，包括骨瓣或顯微鏡開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫引流術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)等。其中開顱血腫清除術(shù)的創(chuàng)傷較大，而微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)的主要特點(diǎn)在于操作簡易與微創(chuàng)，但一次穿刺成功率處于較低水平，且為便于術(shù)后引流還會(huì)多次注射尿激酶至患者體內(nèi)，將血凝塊溶解速度提升，而正常情況下要想取得滿意效果需要耗時(shí)3~5 d，增加腦組織細(xì)胞損傷程度與顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；且微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)止血工作無法開展于直視下，止血深度不足，有較高的再出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有微侵襲的特點(diǎn)，骨孔僅2.0 cm，在內(nèi)鏡放大作用下可快速徹底清除血腫，無需作骨瓣，術(shù)口直徑小，僅將透明套管留置便可將手術(shù)通道建立起來，避免過度損傷或牽拉正常腦組織，為神經(jīng)功能提供保護(hù)的同時(shí)將術(shù)中出血量減少，改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量[8]。另外其可操作于直視下，內(nèi)鏡可多角度觀察血腫腔狀況，有較寬的視野且可準(zhǔn)確定位，將腦部深部病變?cè)谛g(shù)者視野中充分暴露，對(duì)血腫及正常腦組織予以辨別，并可以抵近觀察，將HICH責(zé)任血管快速找出，甚至可將出血點(diǎn)找出而實(shí)行電凝處理，快速降低顱內(nèi)壓，有效改善神經(jīng)功能，手術(shù)精準(zhǔn)度更高，可防止盲目操作而導(dǎo)致出血，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血現(xiàn)象并采取止血措施，減少出血風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)縮短手術(shù)耗時(shí)[9]。第三，此手術(shù)可減少對(duì)周邊腦組織的損傷，增強(qiáng)手術(shù)效率，特別適用于顯微鏡難以觀察到或深部的血腫[10]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者手術(shù)耗時(shí)明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，血腫清除率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明與對(duì)照組相比，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)治療HICH的手術(shù)進(jìn)程顯著縮短、創(chuàng)傷小，血腫清除效果顯著提升。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），表明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)安全性更高。治療后，兩組患者CSS評(píng)分明顯低于同組術(shù)前，ADL評(píng)分高于同組術(shù)前，且觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后GOS評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），表明神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)能夠減輕患者的神經(jīng)損傷程度，提高患者的日常生活能力，改善預(yù)后。但神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在不足之處，如手術(shù)完成于通道內(nèi)，其空間狹窄，止血若使用單極電凝吸引器時(shí)，患者蘇醒后可能會(huì)受到電燒灼的負(fù)面影響，進(jìn)而降低治療后的意識(shí)恢復(fù)速度[11-12]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血耗時(shí)短且術(shù)中出血量少，血腫清除效果好，還可減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后，值得推廣。