分析腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果

王小勇

（長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院普外科，四川宜賓 644300）

近年來，隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，臨床中膽囊結(jié)石的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，該疾病具有病變廣泛、病情復(fù)雜、并發(fā)癥發(fā)生率高、結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率高等病癥特點(diǎn)[1]。在出現(xiàn)膽結(jié)石后，可能會(huì)導(dǎo)致膽囊發(fā)生慢性炎癥。通常情況下，膽囊結(jié)石的臨床癥狀表現(xiàn)較為隱匿，以上腹部自覺不適、消化不良為主要臨床癥狀，因此極易與其他疾病混淆，進(jìn)而錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)[2]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的情況在臨床中較為常見，以顯著的腹痛感為主要臨床癥狀，該疾病可能會(huì)誘發(fā)黃疸、胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅[3]。在對(duì)患者實(shí)施治療時(shí)，既往多采用常規(guī)開腹手術(shù)治療，該術(shù)式雖然結(jié)石清除率較為顯著，但這種治療方式造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)速度較為緩慢，且各類并發(fā)癥較多[4]。近年來，在微創(chuàng)手術(shù)快速發(fā)展的新形勢(shì)下，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，但是我國(guó)目前關(guān)于該手術(shù)方式與開腹手術(shù)療效、安全性比較的研究較少?；诖耍狙芯繉⒀芯繉?duì)象分為兩組，分析肝功能指標(biāo)及圍手期臨床指標(biāo)，對(duì)比結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生及復(fù)發(fā)情況，以探究腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至11月長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院收診并進(jìn)行治療的65例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者為研究對(duì)象，進(jìn)行前瞻性研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（患者32例）和觀察組（患者33 例）。對(duì)照組患者中男性20例，女性12例；年齡27~60歲，平均年齡（39.86±5.57）歲；患病時(shí)長(zhǎng)2~10年，平均時(shí)長(zhǎng)（4.34±1.08）年；膽總管直徑 0.8~2.0 cm，平均膽總管直徑（1.34±0.25）cm；疾病類型；單發(fā)結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石8例，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石7例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石7例。觀察組患者中男性19例，女性14例；年齡28~61歲，平均年齡（39.94±5.68）歲；患病時(shí)長(zhǎng)2~11年，平均時(shí)長(zhǎng)（4.51±1.11）年；膽總管直徑0.9~2.1 cm；平均膽總管直徑（1.39±0.22）cm；疾病類型：?jiǎn)伟l(fā)結(jié)石9例，多發(fā)結(jié)石9例，復(fù)發(fā)膽管結(jié)石9例，合并肝內(nèi)膽管結(jié)石6例。兩組患者一般資料比較存在同質(zhì)性（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)長(zhǎng)寧縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意本試驗(yàn)并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并于手術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)檢查和術(shù)后病理活檢確診；②所選研究對(duì)象在美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)中均為Ⅰ~Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在腹部外科手術(shù)史者；②存在凝血功能障礙者；③存在麻醉禁忌證者；④存在肝、腎等功能障礙者；⑤處于妊娠期或哺乳期者。

1.2 治療方法 對(duì)照組患者應(yīng)用常規(guī)開腹方式實(shí)施治療：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，開腹后對(duì)腹腔予以探查；將膽總管切開后放置纖維膽道鏡進(jìn)行探查并將結(jié)石取出，然后放置T管進(jìn)行引流。觀察組患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療：對(duì)患者實(shí)施全身麻醉，首先從劍突右下方2~3 cm位置展開穿刺，其余操作孔部位按照常規(guī)腹腔鏡三孔手術(shù)操作，建立CO2氣腹，壓力為13~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；在膽囊三角區(qū)域?qū)⒛懩夜芎湍懩覄?dòng)脈予以有效分離，離斷膽囊動(dòng)脈，同時(shí)夾閉膽囊管，在確定肝總管與膽囊管交界沒有血管區(qū)的情況下縱向切開膽總管前臂。此后在劍突下的穿刺孔放置纖維膽道鏡，應(yīng)用取石網(wǎng)籃將膽總管中的結(jié)石取盡，同時(shí)展開清潔，應(yīng)用纖維膽道鏡予以探查，在保證沒有結(jié)石的情況下放置T管進(jìn)行引流，最后實(shí)施膽囊切除。兩組患者在手術(shù)完成4~6周后通過T管造影檢查，引流管拔除條件：未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者結(jié)石清除率。結(jié)石清除判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后T型管造影顯示未見結(jié)石殘留。②比較兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)。圍術(shù)期臨床指標(biāo)包括：術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)中患者失血量的計(jì)算方法：腔鏡術(shù)中出血量為吸引瓶?jī)?nèi)液體總量和沖洗液量之差；開腹術(shù)中出血量為吸引瓶?jī)?nèi)液體總量和紗布?jí)|吸血量之和（每塊紗布吸血量按30 mL計(jì)算）。③比較兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)。肝功能指標(biāo)包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等，ALT采用免疫比濁法測(cè)定，TBIL采用礬酸鹽氧化法測(cè)定，ALP采用連續(xù)檢測(cè)法，AST采用速率法。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：膽漏、腸粘連、切口感染及膽道出血。⑤比較兩組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，行Fisher檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率比較 觀察組中結(jié)石清除的患者有33例，結(jié)石清除率為100.00%；對(duì)照組中結(jié)石清除的患者有31例，結(jié)石清除率為96.88%，觀察組略高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.047，P=0.306）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中失血量比對(duì)照組少，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù) 排氣時(shí)間及住院時(shí)間均比對(duì)照組短，差異均具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（ ）

表1 兩組患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)比較（ ）

組別 例數(shù) 術(shù)中失血量（mL） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）觀察組 33 36.52±5.83 92.81±32.41 47.51±5.62 8.22±2.01對(duì)照組 32 87.62±8.61 109.43±28.62 83.52±8.52 14.62±2.51 t值 28.096 2.189 20.174 11.365 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 術(shù)后24 h內(nèi)，觀察組患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（ ）

表2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（ ）

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBIL：總膽紅素；ALP：堿性磷酸酶；AST：及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別 例數(shù) ALT（U/L） TBIL（mmol/L） ALP（U/L） AST（U/L）觀察組 33 176.03±9.32 78.11±3.05 105.14±3.02 168.13±8.17對(duì)照組 32 201.12±10.22 89.11±4.02 128.22±5.09 205.91±9.11 t值 10.348 12.453 22.314 17.614 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組中膽漏、腸粘連、切口感染及膽道出血等術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為3.03%（1 例）， 低于對(duì)照組的 21.88%（7例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較 術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，觀察組患者復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，其中觀察組復(fù)發(fā)率為3.03%（1例），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為22.58%（7例），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在臨床普外科中屬于一種較為常見的疾病類型，由于人們生活節(jié)奏快、作息不規(guī)律、飲食習(xí)慣變化等情況影響，其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升的發(fā)展趨勢(shì)[6]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的誘發(fā)與多種因素存在緊密聯(lián)系，這些因素主要包括高脂飲食、飯后久坐、缺乏運(yùn)動(dòng)、不吃早飯、肥胖體質(zhì)等，所以在日常生活中需要注意培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣，積極鍛煉身體，預(yù)防過度肥胖，從而降低該疾病的發(fā)生率[7]。既往，臨床經(jīng)常使用傳統(tǒng)開腹手術(shù)的方式對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者實(shí)施治療，該手術(shù)采取切除膽囊的方式，以清除膽結(jié)石，具有顯著的臨床治療效果[8-9]。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者結(jié)石清除率為100.00%，對(duì)照組患者結(jié)石清除率96.88%，觀察組略高于對(duì)照組（P＞0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡與傳統(tǒng)開腹治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的結(jié)石清除率均較高。觀察組患者術(shù)中失血量少于對(duì)照組，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療能夠減輕患者手術(shù)創(chuàng)傷，縮短患者恢復(fù)時(shí)間。手術(shù)完成后24 h內(nèi)，觀察組患者ALT、TBIL、ALP及AST等肝功能指標(biāo)水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療可以促進(jìn)患者肝功能的恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后一年復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＞0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療均有較高的安全性和較低的復(fù)發(fā)率。分析原因：隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)越來越成熟。該治療方式主要通過腹腔鏡和膽道鏡展開手術(shù)，可拓寬手術(shù)視野，減少手術(shù)切口，降低手術(shù)中的失血量，降低并發(fā)癥發(fā)生的概率，利于患者病情康復(fù)。與此同時(shí)，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡通過手術(shù)后在膽道中留置T形管，可有效降低膽漏的發(fā)生率，利于膽道鏡檢查，可避免殘余結(jié)石的留存，提升了結(jié)石的清除率。此外，腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)具有較高的精確度，無需實(shí)施開腹便可以取出結(jié)石，有效降低對(duì)腹腔中臟器的刺激性，促使患者在手術(shù)后腸胃功能的快速恢復(fù)，避免腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥[10]。需要注意的是，雖然腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡優(yōu)勢(shì)突出，但是操作技術(shù)要求高，若操作不當(dāng)，則有可能對(duì)膽管產(chǎn)生損傷，因此在腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)的插管過程中應(yīng)盡可能的輕柔，避免十二指腸乳頭受到刺激。

綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者接受腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療，在手術(shù)中失血量較少、創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者恢復(fù)時(shí)間縮短，肝臟功能可得到有效改善，結(jié)石清除率及安全性均較高，且安全性較高，治療效果顯著，有效避免了病情的復(fù)發(fā)，建議臨床推廣應(yīng)用。