靶點射頻聯(lián)合椎間盤內(nèi)外臭氧注射治療腰椎間盤突出癥療效研究

譚華 蘇丹

關(guān)鍵詞： 靶點射頻、臭氧注射術(shù);腰椎間盤突出癥;經(jīng)皮穿刺

【中圖分類號】 R681.5+3 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2022）06--02

abstract ?Objective： To observe the effect of target radiofrequency combined with intradiscal and extradiscal ozone injection in the treatment of lumbar disc herniation.Methods： Methods 34 patients with lumbar disc herniation from January 2017 to January 2021 were retrospectively analyzed.Under CT guidance，the current target radiofrequency thermocoagulation therapy was performed，and then intradiscal and extradiscal ozone injection was performed，with intradiscal injection of 40ug/L ozone 10ml and extradiscal injection of 25ug/L ozone 8ml.Visual analogue scale （VAS），Oswestry disability index （ODI）， modified macna criteria and intervertebral disc herniation index （IDH） were observed before and after operation. Results：There were significant differences in VAS score、ODI before treatment， 1 week after treatment and 1 month after treatment （P < 0.05）， and there were significant differences in disc herniation index before treatment and 1 month after treatment （P < 0.05）.One week and one month after treatment，the excellent and good rate of modified macna standard was 11.76% and 82.35%.Conclusion：Percutaneous ozone injection for lumbar disc herniation can not only reduce the pain of patients， but also reduce the degree of disc herniation.

Key words： target radiofrequency;ozone injection;lumbar disc herniation; percutaneous puncture

腰椎間盤突出癥是臨床常見病、多發(fā)病。多發(fā)于中老年人，是引起腰腿痛最常見的原因之一。傳統(tǒng)的保守治療，往往耗時長，且容易復發(fā)，而傳統(tǒng)的切口手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多[1]。 如今隨著脊柱解剖學的發(fā)展、影像學的進步以及患者對開放手術(shù)的顧慮，采用低侵入性方法治療椎間盤突出癥引起了許多醫(yī)生的注意[2]。目前腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療包括射頻消融髓核成形術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤化學溶解術(shù)和經(jīng)皮腰椎間盤摘除術(shù)等[3]。射頻治療腰椎間盤突出癥具有療效顯著、創(chuàng)傷小、最大限度不破壞脊柱骨結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，近年來在臨床上得到廣泛應用[4]。然而，單純射頻消融治療效果有限，不能解決神經(jīng)根及其周圍炎癥的問題，故目前探索不同介入方法相結(jié)合已成為臨床醫(yī)生的研究方向。本研究采用盤內(nèi)靶點射頻消融聯(lián)合盤內(nèi)外臭氧注射治療腰椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 ?材料

1.1.1 ?臨床資料 ?選取我科2018年1月至2019年12月診斷為腰椎間盤突出癥的住院病人34例，男13例，女21例，年齡39～80歲，平均57歲，病史2個月～2年。椎間盤突出主要分布在L3-4、L4-5及L5-S1，其中L4-5突出24例，L5-S1突出4例，L3-4及L4-5突出3例，L4-5及L5-S1突出3例。在CT引導下采取靶點射頻聯(lián)合椎間盤內(nèi)外臭氧注射治療。所有病人術(shù)前常規(guī)行相關(guān)檢查并簽署知情同意書。

1.1.2 ?患者入選標準：（1）有腰部及下肢疼痛、下肢麻木、直腿抬高試驗<70°陽性、加強試驗陽性等神經(jīng)根受壓癥狀和體征。（2）CT或MRI證實椎間盤突出病變部位與臨床癥狀、體征相符合，且為包容性突出;（3）正規(guī)保守治療4-6周療效不顯著者;（4）患者已簽署手術(shù)知情告知書。

1.1.3 ?患者排除標準：（1）CT或MRI顯示椎間盤突出病變部位與臨床表現(xiàn)不相符;（2）后縱韌帶破裂，髓核游離于椎管內(nèi);椎間盤鈣化超過突出椎間盤50%;嚴重椎管狹窄或黃韌帶肥厚;椎體中重度滑脫;（3） 穿刺通路周圍感染或椎體結(jié)核;（4）凝血功能障礙;（5）精神病、嚴重心腦血管病未控制者[5-6]。

1. 2 ?方法

1.2.1 ?儀器設(shè)備 ?西門子Emotion 16層螺旋CT;北京北琪射頻控溫熱凝儀（R-2000BM2）、德國赫美斯臭氧發(fā)生器;德國英諾曼德醫(yī)療科技有限公司射頻套管針（20G×150×5）。

1.2.2 ?操作方法 ?患者俯臥，通常采用安全三角入路（L3-4和L4-5椎間盤）和小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路（L5-S1椎間盤）。利用定位標尺及定位針初步定位，在CT定位像確定穿刺平面和穿刺點。常規(guī)消毒鋪單，在定位點，按常規(guī)角度穿刺進針，穿刺進入椎間盤后。行CT掃描確定針尖位于椎間隙中央或后1/3處，連接電極導線，測試阻抗為150～250Ω，確認針尖位于椎間盤內(nèi)，分別在50Hz和2V下測試感覺功能，在2Hz和2V下測試運動功能，神經(jīng)支配區(qū)無肌肉抽搐和感覺異常，射頻針尖在椎間盤內(nèi)與神經(jīng)根有安全距離，開始射頻消融，溫度60℃、70℃、80℃分別熱凝60S，90℃熱凝120s。將臭氧發(fā)生器與醫(yī)用純氧瓶相連，將輸出O2-O3混合物中的臭氧濃度設(shè)置為40μg/ml，用注射器取約10ml臭氧，并以恒定速度緩慢地注入椎間盤，如不能注入，則反復灌注，再將針退出至椎間孔后緣，回抽無腦脊液和血液后，注入30ug/ml臭氧8ml。術(shù)后臥床3天，給予2%甘露醇250ml，地塞米松5mg。如果有感染跡象，可以靜脈注射抗生素。3天后，逐漸起床鍛煉，3個月后恢復輕體力活動，6個月后逐漸恢復重體力活動。

1.2.3 ?觀察指標 ?治療前、治療后1周、治療后1月采用VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和改良Macna療效標準。VAS評分：在紙上劃一條10cm的橫線，橫線的一端為0，另一端為10，精確單位為1cm，讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度，表上0～10cm對應0～10分，分數(shù)越大反應患者疼痛越重。ODI評分：是由10個問題組成，包括疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10個方面的情況，每個問題6個選項，分為0～5分，分值越高表明功能障礙越嚴重。改良Macna療效標準：優(yōu)，指疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作與活動;良，指疼痛消失，能做輕工作;可，指癥狀有所改善，仍存疼痛，不能工作;差，指有神經(jīng)受壓表現(xiàn)，需手術(shù)治療。優(yōu)良率 =（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。治療前、治療后1月椎間盤突出指數(shù)（IDH=（突出物矢狀徑×橫徑）/（椎管的矢狀徑×橫徑））[7]，研究表明臭氧注射治療后1周椎間盤水腫樣改變，1個月后髓核組織的體積縮小[8]，因1周時椎間盤為水腫期，故只隨訪1月時椎間盤突出指數(shù)。

1.3 ?統(tǒng)計學處理 ?數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采取x±s表示，計量資料治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?治療前后VAS評分、ODI、IDH比較 ?治療后1周、1月VAS評分、ODI、IDH較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

腰椎間盤突出癥是我科常見病，主要由于腰椎間盤退變、纖維環(huán)斷裂、髓核突出、神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓或刺激所表現(xiàn)的一種綜合征[9]。雖然Wirshow在1857年首次描述了椎間盤突出癥，但其生理病理學和疼痛機制仍存在爭議。 對于椎間盤破裂導致腰部和神經(jīng)根疼痛的原因沒有明確的單一解釋。事實上周圍神經(jīng)根施加物理壓力會產(chǎn)生感覺異常，但不會產(chǎn)生疼痛。生化因素可能在腰椎間盤突出癥疼痛的發(fā)生中起主要作用，退行性椎間盤內(nèi)有高水平的促炎介質(zhì)，如白介素、前列腺素和腫瘤壞死因子，刺激竇椎神出現(xiàn)疼痛。同時LDH壓迫硬膜和神經(jīng)根周圍的血管，阻礙靜脈回流，可能出現(xiàn)神經(jīng)根周圍靜脈曲張、滲出和局部組織水腫，導致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學物質(zhì)可能引起神經(jīng)痛。因此，在治療腰椎間盤突出癥時，應減輕椎間盤突出對鄰近組織的壓迫，降低椎間盤內(nèi)壓力，減少竇椎神經(jīng)的刺激，同時消除神經(jīng)根水腫和周圍組織無菌性炎癥[10]。靶點射頻消融是不損傷正常髓核組織，減輕椎間盤突出對神經(jīng)的壓迫，同時能消融化學感受器，直接阻斷炎性物質(zhì)的釋放，毀損椎竇神經(jīng)，從而達到緩解神經(jīng)壓迫和鎮(zhèn)痛作用[11] 。臭氧具有很強的氧化能力，向突出的髓核內(nèi)注入適當濃度的臭氧，可直接氧化分解髓核組織中的蛋白多糖等高分子聚合物，使髓核組織失水并逐漸收縮，從而降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出適度回縮，進而消除對神經(jīng)根的壓迫。同時椎間盤外注射臭氧，利用臭氧的抗炎、鎮(zhèn)痛、抗氧自由基等作用，直接作用于椎間盤表面、鄰近韌帶、小關(guān)節(jié)和神經(jīng)根周圍，能松解粘連的神經(jīng)根，消除無菌性炎癥，從而迅速消除神經(jīng)根水腫，減輕神經(jīng)根周圍炎癥的功能，達到止痛的目的。同時臭氧具有不穩(wěn)定，能迅速分解成氧氣，對神經(jīng)根修復和炎癥消退具有一定作用[12]。靶點射頻熱凝結(jié)合臭氧的優(yōu)點：射頻通過局部溫熱效應而有效地凝固、收縮髓核，產(chǎn)生變性消融作用，減輕髓核突出對脊髓神經(jīng)的壓迫[13]，同時在髓核內(nèi)形成通道，便于臭氧充分彌散，氧化壞死髓核組織，使椎間盤回縮更徹底。同時臭氧的抗炎作用可以減輕靶點射頻熱凝后的炎癥反應。這兩種手術(shù)方法的結(jié)合可以達到物理減壓和化學減壓同時進行的效果，起到鞏固治療和減少術(shù)后復發(fā)的作用。從理論上講，聯(lián)合治療可具有疊加效應，從而提高療效[14]。

腰椎間盤突出癥的臨床療效評價主要依靠患者的自覺癥狀，缺乏客觀評價指標和主觀因素。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，有的患者椎間盤突出較輕，但臨床癥狀和體征嚴重，有的患者椎間盤突出較重，但可能沒有任何臨床癥狀，這可能是由于沒有考慮椎管大小對椎間盤突出的影響。相同椎間盤突出時，椎管管徑較大時癥狀較輕，反之管徑較小時癥狀較重，故測量IDH對臨床判斷椎間盤突出癥臨床癥狀輕重有一定指導意義。本研究觀察到部分患者治療后LDH減小，癥狀緩解。但也觀察到部分患者LDH的程度與患者的疼痛程度并不完全一致，患者經(jīng)射頻靶點熱凝聯(lián)合臭氧治療后，CT或MR顯示的椎間盤突出物僅有少量回縮，仍有突出，但癥狀完全消失。

椎間盤射頻消融術(shù)不僅通過機械作用，而且誘導椎間盤生物化學和神經(jīng)支配的改變，這種減壓技術(shù)比傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷小得多，75%到80%的患者中達到了較好的止痛效果，且長期療效穩(wěn)定[15]，但能消融的髓核組織有限，不能用于較大的椎間盤突出，故該治療方法的適應癥較局限，其最佳適應證為包容性椎間盤突出，故在精確的臨床檢查后選擇病人是成功治療的關(guān)鍵。

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課題項目：重慶市南岸區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會科研項目資助，項目編號：2017-34

作者簡介：譚華，男，副主任醫(yī)師，本科，主要從事頸肩腰腿痛的治療。

蘇丹*（通訊作者）