案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)法在診斷學(xué)基本技能訓(xùn)練的應(yīng)用與探索

冉啟志 俞 英 冉 文 楊 虹 劉 霞 王 雪 吳紹勇

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 611137；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院健康管理中心，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院頭頸乳腺腫瘤科，四川 成都 610041）

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)銜接到臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科的重要橋梁課，是一門(mén)需要經(jīng)反復(fù)實(shí)踐、連續(xù)培訓(xùn)過(guò)程才能初步學(xué)會(huì)的學(xué)科。該課程通過(guò)指導(dǎo)學(xué)生接觸病人，學(xué)習(xí)問(wèn)診且客觀地了解病情，正確運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診等體格檢查方法來(lái)收集患者的癥狀和體征。通過(guò)大量的理論學(xué)習(xí)、操作訓(xùn)練以及床旁教學(xué)，達(dá)到能獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的問(wèn)診，手法規(guī)范地進(jìn)行體格檢查。傳統(tǒng)的實(shí)踐技能教學(xué)方法，多采用教師授課及示范、學(xué)生互助訓(xùn)練的教學(xué)方式，不能有效地、可靠地傳授臨床技能知識(shí)和考核評(píng)價(jià)整個(gè)診斷學(xué)實(shí)踐技能的臨床思維能力、臨床操作能力，也不能很好體現(xiàn)大學(xué)生素質(zhì)教育及創(chuàng)新教育的特點(diǎn)。學(xué)生重理論、輕實(shí)踐，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不足，對(duì)學(xué)生的綜合素質(zhì)的評(píng)估也存在一定局限。

案例教學(xué)法即基于案例的學(xué)習(xí)（Case-based learning，CBL）是一種很受學(xué)生歡迎的學(xué)習(xí)形式。在案例中，學(xué)生被帶到臨床特定的場(chǎng)景，可以更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力[1-5]。

視頻反饋（Video Feedback）教學(xué)法是一種通過(guò)影音設(shè)備記錄學(xué)生病史采集和體格檢查技能操作全過(guò)程，然后對(duì)視頻進(jìn)行分析反饋，以提高學(xué)生臨床操作技能以及自我認(rèn)知和評(píng)估能力的教學(xué)方法。該方法很好的利用了視頻的可重復(fù)展示性、量化操作各個(gè)環(huán)節(jié)，指導(dǎo)學(xué)生采取有針對(duì)性學(xué)習(xí)以及老師采取精準(zhǔn)的教學(xué)指導(dǎo)和評(píng)估的方法[6-12]。

一、資料和方法

1.研究對(duì)象

本校2016 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生，隨機(jī)抽取217 人，按照年級(jí)教學(xué)，隨機(jī)分成傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組，n=106），再隨機(jī)分成7 個(gè)教學(xué)小組，每個(gè)教學(xué)小組都采用傳統(tǒng)診斷學(xué)技能訓(xùn)練教學(xué)模式授課；視頻反饋結(jié)合案例教學(xué)法教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組，n=111），同樣再分成7 個(gè)教學(xué)小組。兩組學(xué)生的年齡、性別、學(xué)情分析等情況無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.研究方法

（1）制定實(shí)施方法和流程

分為病史采集模塊和體格檢查模塊。以人民衛(wèi)生出版社“診斷學(xué)”第九版作為教學(xué)內(nèi)容。參照臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（本科）水平測(cè)試診斷學(xué)技能考試方案、OSCE 考試、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化模塊內(nèi)容、考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、量化操作流程和扣分細(xì)則，制定考核評(píng)價(jià)體系。

（2）教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)組（對(duì)照組），采用傳統(tǒng)診斷學(xué)技能訓(xùn)練教學(xué)模式授課。病史采集模塊：首先課前自主觀看問(wèn)診視頻；教師簡(jiǎn)要復(fù)習(xí)問(wèn)診內(nèi)容并演示問(wèn)診方法；學(xué)生3～5 人一組，進(jìn)行病史采集（標(biāo)準(zhǔn)化病人，Standardized Patients，簡(jiǎn)稱(chēng)SP）；SP 反饋及評(píng)估；教師巡視指導(dǎo)；評(píng)價(jià)反饋與小結(jié)：學(xué)生互相指正，教師點(diǎn)評(píng)。體格檢查模塊：應(yīng)用演示型教學(xué)課件；觀看操作錄像和圖片；教師課堂同步講解與演示（學(xué)生作為被檢者）；學(xué)生兩人一組互助訓(xùn)練；教師巡視指導(dǎo)；評(píng)價(jià)反饋與小結(jié)：抽查2～4 名學(xué)生考查訓(xùn)練效果，學(xué)生指正，教師點(diǎn)評(píng)。要求學(xué)生課后自主互助訓(xùn)練，但是否錄制視頻、是否互評(píng)和自評(píng)、是否2 周后再錄視頻評(píng)估等均不做要求，如有錄制視頻，教師可以分析指導(dǎo)。

案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)組（實(shí)驗(yàn)組），學(xué)生首先對(duì)教師提供的臨床案例進(jìn)行分析與討論，整理知識(shí)要點(diǎn)并確定要對(duì)該病例進(jìn)行病史采集或體格檢查的內(nèi)容；然后采用傳統(tǒng)診斷學(xué)技能訓(xùn)練教學(xué)模式授課，訓(xùn)練方式同傳統(tǒng)教學(xué)組；再后，學(xué)生在課后的自主互助練習(xí)中，使用影像設(shè)備記錄整個(gè)過(guò)程。然后以2～4 人為一組觀看個(gè)人視頻，與課程標(biāo)準(zhǔn)或體格檢查標(biāo)準(zhǔn)視頻對(duì)照，進(jìn)行互評(píng)和自評(píng)，教師分析指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)不足之處再自主互助訓(xùn)練，2 周后再錄視頻評(píng)估。

（3）考核評(píng)估與反饋

教師對(duì)視頻進(jìn)行相應(yīng)的點(diǎn)評(píng)及反饋，并對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生錄制的視頻進(jìn)行評(píng)分但不納入過(guò)程性考核成績(jī)和期末成績(jī)。在學(xué)期末采用相同的考核評(píng)價(jià)體系對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行評(píng)估，兩組的考核評(píng)估方法相同。

期末技能考核：專(zhuān)用考核評(píng)分表評(píng)分（病史采集模塊40%、體格檢查模塊60%）。體格檢查模塊成績(jī)構(gòu)成：操作手法40 分，操作順序20 分，熟練程度25 分，人文素養(yǎng)（社會(huì)主義核心價(jià)值觀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明禮儀、人文關(guān)懷）15 分。病史采集模塊成績(jī)構(gòu)成：?jiǎn)栐\內(nèi)容70 分，病史收集（收集過(guò)程、問(wèn)診技巧）10 分，交流溝通（提問(wèn)表達(dá)、溝通技巧）10 分，人文素養(yǎng)10 分。過(guò)程性考核成績(jī)：實(shí)驗(yàn)報(bào)告30 分、平時(shí)技能考評(píng)50 分、綜合表現(xiàn)（提問(wèn)、討論、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等）20 分。

對(duì)兩組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，以1-10 分表達(dá)滿意度情況和能力培養(yǎng)強(qiáng)度。得分≥9 分為非常滿意，6～8分為基本滿意，≤5 分為不滿意。滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。調(diào)查內(nèi)容：①教學(xué)滿意度，包括教學(xué)方法滿意度、教學(xué)效果滿意度；②能力培養(yǎng)滿意度：包括解決臨床問(wèn)題能力、自主探究學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作及溝通能力、臨床思維能力和創(chuàng)新能力；③人文素養(yǎng)滿意度：包括社會(huì)主義核心價(jià)值觀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明禮儀、人文關(guān)懷；④是否喜歡視頻反饋結(jié)合CBL 教學(xué)法。

（4）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS Statistics 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（X2±S）表示，兩組組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

期末診斷學(xué)技能考核成績(jī)（分，χ2±S）。實(shí)驗(yàn)組（n=111），期末成績(jī)91.80±3.94；對(duì)照組（n=106），期末成績(jī)81.87±6.59。t 值16.92，P ＜0.001，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。體格檢查模塊學(xué)生能力比較見(jiàn)表1，病史采集模塊學(xué)生能力比較見(jiàn)表2，過(guò)程性考核成績(jī)與期末技能考核成績(jī)的相關(guān)性見(jiàn)表3，學(xué)生滿意度比較見(jiàn)表4。

表1 體格檢查模塊學(xué)生能力比較（分，χ2±S）

表2 病史采集模塊學(xué)生能力比較（分，χ2±S）

表3 過(guò)程性考核成績(jī)與期末技能考核成績(jī)的相關(guān)性（分，χ2±S）

表4 學(xué)生滿意度比較 n（%）

實(shí)驗(yàn)組喜歡CBL 結(jié)合視頻反饋教學(xué)法人數(shù)為109/111（98.20%），在對(duì)對(duì)照組學(xué)生介紹CBL 結(jié)合視頻反饋教學(xué)法之后，愿意采用實(shí)驗(yàn)組教學(xué)方法的人數(shù)為105/106（99.06%），說(shuō)明新方法教學(xué)非常受歡迎。

三、討論

診斷學(xué)基本技能訓(xùn)練不僅要求學(xué)生學(xué)會(huì)診斷學(xué)的理論原則和思維程序，也要求熟練病史采集方法、體格檢查方法等，并在教學(xué)過(guò)程中引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識(shí)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，建立良好的臨床邏輯思維，同時(shí)還要教育和引導(dǎo)學(xué)生同情關(guān)心病人，培養(yǎng)學(xué)生成為具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的合格醫(yī)生。

1.傳統(tǒng)教學(xué)方法、案例教學(xué)法、視頻反饋教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)

傳統(tǒng)教學(xué)方法其優(yōu)點(diǎn)是SP 參與教學(xué)與反饋，學(xué)生一對(duì)一互助訓(xùn)練，但也有較多弊端，比如教材知識(shí)固定，學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)，思維比較局限等，不利于學(xué)生應(yīng)對(duì)臨床真實(shí)場(chǎng)景。

案例教學(xué)法是將學(xué)生從更傳統(tǒng)和理論的“教科書(shū)”過(guò)渡到臨床實(shí)踐場(chǎng)景的一個(gè)良好方法，把要學(xué)習(xí)的知識(shí)點(diǎn)融合在案例中，圍繞真實(shí)案例展開(kāi)，可以讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到臨床真實(shí)案例的各個(gè)細(xì)節(jié)，充分理解病人的臨床狀況并做出決策，對(duì)案例的詳盡分析能體現(xiàn)出大量的學(xué)習(xí)活動(dòng)。能開(kāi)發(fā)內(nèi)在和外在的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，允許個(gè)性化學(xué)習(xí)；鼓勵(lì)自我評(píng)估和批判性反思；允許進(jìn)行科學(xué)探究并為他們的結(jié)論提供支持；知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，促進(jìn)發(fā)展學(xué)習(xí)技能，同時(shí)基于案例的學(xué)習(xí)（CBL）也是提高學(xué)生學(xué)習(xí)和臨床推理技能的有效方法[1]，但缺點(diǎn)是教師需花大量精力精選和編寫(xiě)案例，案例需要各有側(cè)重，而且案例需要具有引導(dǎo)學(xué)生指向特定的知識(shí)點(diǎn)的作用；對(duì)于性格偏內(nèi)向的學(xué)生，需要教師和同學(xué)指引進(jìn)行討論發(fā)言，否則不能引導(dǎo)學(xué)生達(dá)到相應(yīng)的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

視頻反饋教學(xué)法是借助攝像設(shè)備記錄病史采集和體格檢查全過(guò)程，教師、學(xué)生或?qū)W習(xí)團(tuán)隊(duì)通過(guò)視頻記錄的內(nèi)容反復(fù)進(jìn)行回顧性分析、糾錯(cuò)，再訓(xùn)練學(xué)習(xí)、再糾錯(cuò)，以規(guī)范自身操作動(dòng)作的訓(xùn)練方法，視頻反饋已成為一種受歡迎而且有效的訓(xùn)練方法，但缺點(diǎn)是學(xué)生不易掌握視頻拍攝角度與技巧，導(dǎo)致回放視頻時(shí)查看技能操作出現(xiàn)偏差；需要很好選擇課程標(biāo)準(zhǔn)或體格檢查的標(biāo)準(zhǔn)視頻來(lái)做對(duì)照。

案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)法，并沒(méi)有舍棄傳統(tǒng)教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)，而是結(jié)合了三者的優(yōu)點(diǎn)，課前案例分析，課后視頻反饋。學(xué)生可以自我調(diào)整學(xué)習(xí)方法和進(jìn)度，充分體現(xiàn)主觀能動(dòng)性和自主學(xué)習(xí)；同齡人之間相互學(xué)習(xí)和評(píng)估，能提高學(xué)習(xí)興趣；提高評(píng)判性思維能力和解決問(wèn)題的能力；體驗(yàn)各種溝通與交流技巧，查看自己的操作技能。

2.實(shí)施案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)法的效果評(píng)價(jià)

從表1 到表4 來(lái)看，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的診斷學(xué)技能操作考核成績(jī)有很大提高，體格檢查模塊的操作手法、操作順序、熟練程度、人文素養(yǎng)等優(yōu)于對(duì)照組，病史采集模塊的問(wèn)診內(nèi)容、病史收集（收集過(guò)程、問(wèn)診技巧）、交流溝通能力（提問(wèn)表達(dá)、溝通技巧）、人文素養(yǎng)（社會(huì)主義核心價(jià)值觀、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明禮儀、人文關(guān)懷）等表現(xiàn)也優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)法得到了學(xué)生的高度評(píng)價(jià)，對(duì)分析問(wèn)題、找出問(wèn)題、提出問(wèn)題、臨床決策等各方面都有明顯提高。突出了對(duì)學(xué)生知識(shí)、能力、素質(zhì)和價(jià)值觀的培養(yǎng)教育，取得良好效果。問(wèn)卷調(diào)查顯示實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度更高，希望繼續(xù)開(kāi)展下去，對(duì)照組的學(xué)生也希望嘗試實(shí)驗(yàn)組的教學(xué)方法。

3.實(shí)施案例教學(xué)法結(jié)合視頻反饋教學(xué)法的思考

精心挑選和編寫(xiě)案例，案例不需要太復(fù)雜，但要能很好引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入臨床思維程序，讓學(xué)生“沉浸式”體驗(yàn)臨床過(guò)程，能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；可以不增加課時(shí)，把案例分析討論部分放在課前，視頻反饋評(píng)估部分放在課后，但是需要占用學(xué)生的課余時(shí)間；建議先建立合適的案例庫(kù)，方便挑選案例，必要時(shí)修訂案例；實(shí)驗(yàn)組開(kāi)課前，對(duì)全體學(xué)生進(jìn)行視頻拍攝技巧培訓(xùn)，能讓學(xué)生更好把握拍攝方法，全方位反映操作者的實(shí)際狀況；反饋過(guò)程中，要求學(xué)生復(fù)述或再演示操作過(guò)程。

總之，教師通過(guò)形象的真實(shí)案例，創(chuàng)設(shè)富有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題情境，激發(fā)學(xué)生探究真相的學(xué)習(xí)興趣，參與討論和解析病例，主動(dòng)學(xué)習(xí)，獨(dú)自思考。找尋解決問(wèn)題的辦法并實(shí)施，在不知不覺(jué)中完成對(duì)基本理論知識(shí)的吸收和操作技能的掌握，拓展創(chuàng)新性思維能力和解決臨床問(wèn)題的能力。再通過(guò)視頻反饋找到自我之不足，在老師和同學(xué)的幫助下，開(kāi)闊視野，清晰思路，改變思維定勢(shì)完成自我修復(fù)，最終各方面的能力都得到顯著提高。