比較急診Ⅰ期手術和控制性手術治療肝膽外科損傷的臨床效果

鄭福榕，魏振銓，胡安然，鄭志銘

三明市第二醫(yī)院普外二科，福建三明 366100

肝膽外科損傷為臨床常見創(chuàng)傷性疾病，常見疾病類型包括肝臟破裂、脾臟破裂、胰腺損傷，發(fā)病原因與交通意外、墜落等外力損傷相關。肝臟在外力損傷下，引發(fā)供血能力障礙、生理代謝能力障礙，出現(xiàn)體溫下降、凝血功能障礙情況，增加代謝性酸中毒發(fā)生風險，造成肝臟不可逆損傷，威脅患者生命安全。因此在其他臟器修復完成后，如何最大程度上減少肝臟損傷、促進肝臟功能恢復為肝膽外科損傷疾病手術治療重點。在對肝膽外科損傷患者手術治療中，急診Ⅰ期手術為基礎治療方案，即患者進入急診后經(jīng)診斷評估后開啟縫合、修補等手術治療。其主要優(yōu)勢為，可減少患者手術次數(shù)，避免多次手術增加患者心理負擔。但受患者創(chuàng)傷水平影響，常規(guī)手術耐受程度低，可能會在外科創(chuàng)傷基礎上增加患者手術創(chuàng)傷，影響其生理功能恢復[1-2]。控制性手術治療，指創(chuàng)傷初期簡單修復，待患者生命體征基本穩(wěn)定、手術耐受后，實施標準手術治療方案，以保持患者生命體征穩(wěn)定性，縮短患者康復時間。其主要優(yōu)勢為，可保證患者術中生命體征穩(wěn)定性[3-4]。為此，本次研究回顧性分析三明市第二醫(yī)院2016年1月—2020年12月54例肝膽外科損傷患者臨床資料，分析上述兩種手術方案對其影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院54例肝膽外科損傷患者臨床資料，依據(jù)不同治療方案分為對照組（n=17）、觀察組（n=37）。對照組中男12例、女5例；年齡29～71歲，平均（49.01±5.54）歲；受傷至手術時間2～5 h，平均（2.91±0.75）h；創(chuàng)傷類型：肝臟破裂11例、脾臟破裂6例；美國創(chuàng)傷外科學會-器官損傷分級（American Association for the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale, AAST-OIS）：Ⅲ級 6 例、Ⅳ級 6 例、Ⅴ級 5例；致傷原因：銳器刺傷3例、墜物砸傷3例、交通事故9例、其他2例。觀察組中男24例、女13例；年齡30～73歲，平均（50.00±7.36）歲；受傷至手術時間2～6 h，平均（3.03±0.69）h；創(chuàng)傷類型：肝臟破裂24例、脾臟破裂13例；AAST-OIS分級：Ⅲ級11例、Ⅳ級13例、Ⅴ級13例；致傷原因：銳器刺傷5例、墜物砸傷6例、交通事故22例、其他4例。兩組患者性別、年齡、創(chuàng)傷類型、創(chuàng)傷分級、致傷原因等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經(jīng)病史、臨床診斷、影像學診斷等確診為肝膽外科損傷，包括肝臟破裂、脾臟破裂；②體溫＜35℃；③pH＜7.25；④活化部分凝血活酶時間（activated thromboplastin time, APTT）＞60 s，凝血酶原時間（prothrombin time, PT）＜20 s；⑤并多器官損傷、血管損傷；⑥患者、家屬對研究知情，并簽署知情同意書。

排除標準：①合并實質性臟器嚴重功能障礙者；②合并肝膽或其他部位惡性腫瘤者；③傷前凝血功能障礙性疾病者；④合并嚴重感染癥狀者；⑤研究期間失訪、轉院者。

1.3 方法

對照組（急診Ⅰ期手術）：患者進入手術室后，結合其實際損傷情況予以根治性治療，包括肝臟、膽囊縫合及摘除治療，徹底止血后，放置引流管，將其送至ICU病房進行生命體征觀察，并實施營養(yǎng)支持、抗感染等治療。

觀察組（控制性手術治療）：患者進入手術室后，探查腹腔，檢查患者創(chuàng)傷情況，積極抗休克治療，清創(chuàng)后，采用簡化手術方案修補損傷部位、血管結扎；合并脾臟破裂者，輕微破裂常規(guī)止血，嚴重破裂實施脾臟摘除治療；對斷裂、破裂腸管進行鉗閉或結扎；輸尿管、膀胱損傷，通過放置引流管預防腹腔感染；切除損傷肝臟組織，應用大紗墊或凡士林做肝臟裂口、肝周填塞止血，術中放置肝區(qū)及低位引流；局部褥式縫合方式完成創(chuàng)面簡單修補，暫時性關閉腹腔，送入ICU病房進行生命體征觀察，并實施營養(yǎng)支持、抗感染等治療；術后 48～72 h，患者代謝紊亂及生理功能初步糾正后，醫(yī)師預判其再次手術可能性，無異常后打開腹腔，實施Ⅱ期手術治療：①取出填塞紗墊，觀察創(chuàng)面出血情況，無明顯異常后單純縫合止血；大網(wǎng)膜填塞縫合止血后，放置引流管，永久性關閉腹腔；②取出填塞紗墊，創(chuàng)口較深部位實施褥式縫合；肝臟壞死部位常規(guī)切除（規(guī)則性肝葉或半肝切除，或不規(guī)則肝葉切除），并實施肝靜脈修補術、肝動脈結扎術、放置膽總管T管引流后，常規(guī)放置腹腔引流管，永久性關閉腹腔；③取出填塞紗墊后活動性出血量較大，無法有效控制者，再次應用紗墊填塞，并放置腹腔引流管，待患者生命體征基本穩(wěn)定后再次手術治療。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者康復用時，包括體溫恢復時間（體溫恢復至36～37℃時間）、pH恢復時間（pH恢復至7.35～7.45）、住院時間（起始時間為患者辦理入院，終止時間為至醫(yī)生下達出院醫(yī)囑）；②比較兩組術前、術后1周凝血功能，包括活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time, APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、凝血酶時間（thrombin time, TT）：采集患者5 mL靜脈血，以全自動凝血儀（生產(chǎn)廠家：德國STAGO；型號：cp3000）檢驗；③比較兩組術前、術后1周炎癥反應指標，包括白細胞計數(shù)（white blood cell count, WBC）、C 反應蛋白（C-reactive protein, CRP）：采集患者靜脈血，分別以全自動血細胞分析儀（生產(chǎn)廠家：西門子；型號：XN1000）、全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，LH750）檢驗；④比較兩組術前、術后1周肝功能指標，包括總膽紅素（total bilirubin, TBiL）、谷丙轉氨酶（alanine transaminase, ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase, AST），均以全自動生化分析儀檢驗；⑤比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括粘連性腸梗阻、肺部感染、凝血功能障礙、腹腔間隙綜合征、代謝性酸中毒；⑥比較兩組術后2周內病死率。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗；計數(shù)資料期望計數(shù)＜1時，采取Fisher精確概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者康復用時比較

觀察組體溫恢復時間、pH恢復時間、住院時間均較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者康復用時比較[(±s)，d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s)，d]

表1 兩組患者康復用時比較[(±s)，d]Table 1 Comparison of recovery time between the two groups of patients[(±s)，d]

組別對照組（n=17）觀察組（n=37）t值P值體溫恢復時間10.20±2.19 8.32±2.00 3.114 0.003 pH恢復時間13.26±2.34 10.88±3.10 2.813 0.007住院時間21.36±3.77 17.73±5.30 2.538 0.014

2.2 兩組患者術前、術后1周凝血功能比較

術前，兩組APTT、PT、TT水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周，觀察組APTT、PT、TT水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術前、術后 1周凝血功能比較[(±s)，s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s)，s]

表2 兩組患者術前、術后 1周凝血功能比較[(±s)，s]Table 2 Comparison of coagulation function between the two groups of patients before surgery and 1 week after surgery[(±s)，s]

組別對照組（n=17）觀察組（n=37）t值P值APTT術前35.12±3.10 36.36±2.33 1.633 0.108術后1周28.47±2.49 26.28±3.41 2.369 0.022 PT術前19.33±2.69 19.71±3.20 0.425 0.673術后1周14.48±2.35 12.49±2.70 2.615 0.012 TT術前21.49±3.25 22.41±4.18 0.802 0.426術后1周17.43±3.16 15.25±2.34 2.840 0.006

2.3 兩組患者術前、術后1周炎癥反應指標比較

術前，兩組WBC、CRP水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周，觀察組WBC、CRP水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前、術后1周炎癥反應指標比較(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表3 兩組患者術前、術后1周炎癥反應指標比較(±s)Table 3 Comparison of inflammatory reaction indexes between the two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

組別對照組（n=17）觀察組（n=37）t值P值WBC（×109/L）術前16.61±2.98 16.91±3.10 0.334 0.740術后1周13.42±2.34 8.83±1.96 7.516＜0.001 CRP（mg/L）術前237.84±54.36 241.31±61.48 0.199 0.843術后1周45.38±7.75 22.67±5.38 12.488＜0.001

2.4 兩組患者術前、術后1周肝功能指標比較

術前，兩組TBil、ALT、AST水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1周，觀察組TBil、ALT、AST水平均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術前、術后1周肝功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

表4 兩組患者術前、術后1周肝功能指標比較(±s)Table 4 Comparison of liver function between two groups of patients before and 1 week after surgery(±s)

組別對照組（n=17）觀察組（n=37）t值P值TBil（μmol/L）術前37.64±9.33 37.02±8.25 0.246 0.807術后1周29.41±5.44 20.43±3.67 7.139＜0.001 ALT（U/L）術前46.53±7.00 45.96±6.19 0.302 0.764術后1周46.72±5.20 42.63±6.28 2.339 0.023 AST（U/L）術前48.63±7.46 47.81±5.97 0.433 0.667術后1周48.22±4.92 44.11±6.39 2.347 0.023

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，較對照組29.41%低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組病死率為5.41%，與對照組5.88%相近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[n(%)]Table 5 Comparison of incidence of complication and case fatality between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

控制性手術，可縮短單次手術時間，減少患者因手術時間較長對其生理機能影響，縮短其康復用時，降低相關并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。但與急診Ⅰ手術治療相比，此種術式手術治療次數(shù)增加，可能會增加患者手術創(chuàng)傷及手術恐懼情緒，存在增加患者術中生理應激反應、增加手術相關并發(fā)癥發(fā)生風險[7-8]。

本次研究中對研究組患者實施控制手術治療，對照組患者實施急診Ⅰ期手術治療，結果顯示，觀察組體溫恢復時間、pH恢復時間、住院時間均較對照組短（P＜0.05），考慮原因為，肝膽外科損傷患者受傷后，存在大量失血情況，本身存在體溫下降，實施控制性手術治療，盡管患者接受兩次手術治療，在一定程度上增加了其手術創(chuàng)傷，但單次手術用時短，兩次手術治療中患者生命體征穩(wěn)定性良好，可最大程度上減少因手術時間過長、術中出血量過多對患者康復時間影響，達到縮短患者康復時間之效[9-10]。本次研究結果顯示，術后 1周，觀察組 APTT、PT、TT、WBC、CRP、，TBil、ALT、AST水平均較對照組更低（P＜0.05），考慮原因為，對觀察組患者手術治療中，盡管實施兩次手術治療，但首次手術治療為簡單縫合、修補治療，可減少手術操作對患者術中出血量、肝臟功能損傷影響，減少患者持續(xù)性功能損傷，保持其首次術后肝臟功能穩(wěn)定，降低患者手術相關炎癥因子水平，并在首次術后短暫自我功能修復，可在肝臟功能相對穩(wěn)定基礎上完成后續(xù)手術治療，促進患者肝臟功能自我修復，改善其肝臟功能指標，提升肝臟對凝血酶合成能力，因此其APYY、PT、TT水平較對照組短[11-12]。張電啟[13]在對68例肝膽外科損傷患者手術治療發(fā)現(xiàn)，實施控制性手術治療可降低術后1周控制性手術組PT水平[（14.35±1.26）s vs（15.44±1.25）s]（P＜0.05），與本研究結果一致。

本次研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，較對照組29.41%低（P＜0.05），考慮原因為，實施控制性手術治療中，兩次手術治療期間，可最大程度上保證患者手術耐受性，使其保持肝功能穩(wěn)定性[14-15]；同時術中補液、輸血量減少，可進一步減少手術治療對患者凝血功能影響，促進患者術后創(chuàng)面愈合，達到降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生[16-17]。劉洪等[18]在對80例嚴重肝外傷患者手術治療研究中發(fā)現(xiàn)，與急診Ⅰ期手術治療相比，實施損傷控制性手術可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率（26.30% vs 45.90%）（P＜0.05），與本研究結果一致。本研究結果顯示，兩組病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因可能與患者數(shù)量較少相關。

綜上所述，在對肝膽外科損傷患者手術治療中，與實施Ⅰ期手術治療相比，實施控制性手術治療可縮短患者康復用時，改善患者肝功能、凝血功能，降低血清炎癥因子水平及手術并發(fā)癥發(fā)生率。