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高郵市人民醫(yī)院消化科,江蘇高郵 225600
急性胰腺炎為常見(jiàn)疾病,按照病情程度可分為輕癥、重癥兩種,其中急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)易引發(fā)器官功能障礙,對(duì)患者危害性較大,病死率較高[1]。SAP的原因較多,如:梗阻、酒精、血管因素、感染等,患者多伴有惡心嘔吐、腹部疼痛等癥狀。近年來(lái),隨著人們生活環(huán)境、生活習(xí)慣及方式的改變,SAP發(fā)病率顯著提升,SAP能誘導(dǎo)胰腺釋放炎性遞質(zhì)(大量),誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合 征 (systemic inflammatory response syndrome,SIRS),患者基于高分解、高代謝狀態(tài)下,易造成免疫低下和營(yíng)養(yǎng)不良,進(jìn)而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),威脅患者生命安全[2]。研究顯示,因SAP患者體內(nèi)呈負(fù)氮平衡(嚴(yán)重)狀態(tài),開(kāi)展針對(duì)性營(yíng)養(yǎng)支持治療,有助于提升療效和改善預(yù)后[3]。崔海濤等[4]表示,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),能降低患者感染率。并且有研究表示,SIRS、MODS的重要誘因是免疫功能紊亂,谷氨酰胺是腸道黏膜細(xì)胞及免疫細(xì)胞的重要來(lái)源物質(zhì),用于早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)中,有助于患者預(yù)后改善[5-6]。基于此,本文隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月高郵市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的70例急性重癥胰腺炎患者為研究對(duì)象,對(duì)谷氨酰胺應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者對(duì)其機(jī)體炎癥反應(yīng)影響進(jìn)行前瞻性研究,為臨床治療急性胰腺炎患者提供可借鑒的途徑?,F(xiàn)報(bào)道如下。
采取前瞻性研究方式,隨機(jī)選取本院70例急性重癥胰腺炎患者隨機(jī)分為兩組,對(duì)照組35例和觀察組35例。對(duì)照組:男18例,女17例;年齡35~68歲,平均(52.68±2.12)歲;發(fā)病時(shí)間 9~27 h,平均(17.45±2.58)h。觀察組:男20例,女15例;年齡35~70歲,平均(52.97±2.37)歲;發(fā)病時(shí)間 8~28 h,平均(17.68±2.64)h。兩組一般資料對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的“中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)”中SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];發(fā)病48 h入院者;對(duì)本研究知情,參與積極,并簽署知情書者。
排除標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性心、腎、肝、肺及腦等系統(tǒng)疾病患者;出血、感染、免疫性疾病患者;惡性腫瘤,或放化療患者;胃腸功能障礙、腸梗阻等患者;重大疾病患者;特殊期女性;對(duì)谷氨酰胺等藥物過(guò)敏患者。
對(duì)照組:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),即:給予對(duì)癥治療,包括禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇等。入院當(dāng)天,留置鼻腸管 30~40 cm,位置:Treitz韌帶,嚴(yán)格把控輸注速度:營(yíng)養(yǎng)輸注泵間歇輸注法。經(jīng)鼻腸管,持續(xù)緩慢滴入生理鹽水后,改泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。待患者適用后,改為全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),連用7 d。
觀察組:早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+谷氨酰胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010191),早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上,經(jīng)鼻腸管飼入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑+谷氨酰胺。初始劑量:0.4 g/kg,鼻飼速度15~20 mL/h,逐漸增至80~100 mL/次,第1天使用量約全量的一半,第2天改為全量,連用7 d。
為探究谷氨酰胺應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者對(duì)其機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響,本研究以急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, APACHEⅡ) 住院時(shí)間、炎性因子、肝功能、血清蛋白為觀察指標(biāo),具體如下。
①APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間。APACHEⅡ評(píng)分評(píng)價(jià)患者病情,包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況等內(nèi)容,分?jǐn)?shù)0~71分,分?jǐn)?shù)高病情重,分?jǐn)?shù)低病情輕。
②炎性因子:白介素-6(interleukin-6, IL-6)、白介 素-8(interleukin-8, IL-8)、高敏 -C 反 應(yīng)蛋 白(hypersensitivity-C-reactive protein, hs-CRP)。取空腹靜脈血3 mL,離心分離5 min,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè) 定(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)法檢測(cè)。
③肝功能:血肌酐(serum creatinine, Scr)、尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)。取空腹靜脈血 3 mL,離心分離5 min,用ELISA法檢測(cè)。
④血清蛋白:白蛋白(albumin, ALB)、血清前白蛋 白(prealbumin, PA)、血 紅 蛋 白(hemoglobin,HGB)。取空腹靜脈3 mL,離心分離10 min,采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及配套設(shè)備檢測(cè)。
采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料符合正態(tài)分布以,(±s)表示,差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示,差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組,住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)
表1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間比較(±s)Table 1 Comparison of APACHE Ⅱ score and length of hospital stay between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值A(chǔ)PACHEⅡ評(píng)分(分)7.12±1.56 4.98±1.25 6.333<0.001住院時(shí)間(d)14.98±2.27 8.89±1.14 14.814<0.001
觀察組炎性因子水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)
表2 兩組患者炎性因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of inflammatory factors between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值IL-6(ng/L)9.35±2.29 4.33±1.14 11.610<0.001 IL-8(ng/L)18.48±2.56 11.54±2.48 11.519<0.001 hs-CRP(mg/L)2.13±0.52 0.64±0.15 16.288<0.001
觀察組肝功能指標(biāo)水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)
表3 兩組患者肝功能指標(biāo)比較(±s)Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值Scr(μmol/L)114.35±10.21 100.87±10.33 5.491<0.001 BUN(mmol/L)6.86±1.02 4.84±0.89 8.828<0.001 AST(U/L)50.21±5.47 24.87±5.34 19.611<0.001
觀察組血清蛋白水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組患者血清蛋白指標(biāo)水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)
表4 兩組患者血清蛋白指標(biāo)水平比較(±s)Table 4 Comparison of serum protein levels indexs between the two groups of patients(±s)
組別對(duì)照組(n=35)觀察組(n=35)t值P值34.21±5.13 39.21±6.12 3.704<0.001 66.12±10.09 73.56±10.78 2.981 0.004 104.26±10.25 118.69±10.46 5.829<0.001 ALB(g/L)PA(mg/L)HGB(g/L)
SAP具有起病急、病情重等特點(diǎn),病情可在短期內(nèi)迅速發(fā)展,存在較高的病死率。目前,臨床尚未明確SAP的致病機(jī)制,但考慮與自身消化胰腺胰酶、腸道細(xì)菌轉(zhuǎn)移等有關(guān)。SAP患者病情較重,治療難度較高,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,需予以高度重視。SAP起病急驟,為炎癥、微循環(huán)障礙,進(jìn)展迅速,病情兇險(xiǎn),預(yù)后差,病死率高。手術(shù)并非SAP首選方案,因?yàn)槭中g(shù)治療可加重機(jī)體炎性反應(yīng),增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者身心健康,增加家庭負(fù)擔(dān)。研究顯示,在SAP臨床治療中,營(yíng)養(yǎng)支持治療十分重要[7]。常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)支持治療有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng),其中腸外營(yíng)養(yǎng)效果明確,但長(zhǎng)期應(yīng)用可造成腸黏膜萎縮,破壞腸道屏障功能,加重胰腺及組織器官損傷,易誘發(fā)MODS[8]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)直接將營(yíng)養(yǎng)供給腸黏膜,保證其結(jié)構(gòu)與功能完整性,有效避免器官損傷和代謝紊亂的發(fā)生[9]。而且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)腸道免疫球蛋白產(chǎn)生,改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。研究表明,SAP患者多主張?jiān)缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[10]。
于SAP患者而言,其機(jī)體最易受累的胰外器官是腸道,而且腸道還是MODS的啟動(dòng)者和主要器官[11]。一旦腸黏膜水腫、缺血、壞死,破壞腸道屏障,則易誘發(fā)并加重SIRS、MODS。谷氨酰胺是一種重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),經(jīng)氧化作用后,釋放能量,能為核酸等提供氮源,有助于腸道修復(fù)[12]。谷氨酰胺治療SAP的機(jī)制:①谷氨酰胺參與ATP過(guò)程,有助于黏膜細(xì)胞再生,確保細(xì)胞完整性;②促進(jìn)HGF生成,提升谷氨酰胺酶(萎縮腸黏膜)活性,促進(jìn)機(jī)體組織結(jié)構(gòu)功能改善;③減少炎癥因子釋放,減輕組織損傷程度[13-14]。研究表示,谷氨酰胺通過(guò)多途徑,能提高腸道屏障功能和免疫功能,促進(jìn)患者預(yù)后質(zhì)量改善[15]。本研究顯示,觀察組血清蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05),提示:谷氨酰胺有改善患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的效果。SAP的發(fā)病機(jī)制與炎癥因子對(duì)胰腺損傷作用有關(guān),而局部炎癥誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激,可引發(fā)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng),進(jìn)而損傷胰腺外臟器。研究報(bào)道,在SAP發(fā)病過(guò)程中,炎癥因子起關(guān)鍵作用[16]。并且促炎因子及抑炎因子對(duì)胰腺局部產(chǎn)生的損傷,也與SAP的發(fā)病機(jī)制有關(guān),也與局部炎癥和系統(tǒng)炎癥反應(yīng)帶來(lái)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。因此,在SAP病情預(yù)測(cè)和治療判斷中,常用炎性細(xì)胞因子變化作為有效指標(biāo),主要有 IL-6、IL-8、hs-CRP 等,均為炎性因子。SAP發(fā)生后,患者IL-6、IL-8、hs-CRP水平顯著升高。IL-6水平在SAP早期顯著升高,是誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)和免疫損傷的主要炎癥因子之一。IL-8為趨化因子介導(dǎo)IL-6的炎癥損傷,可對(duì)肝臟產(chǎn)生直接損傷作用。hs-CRP是炎癥反應(yīng)特異性標(biāo)志物,可促進(jìn)巨噬細(xì)胞表達(dá)[17]。本研究中,對(duì)照組的IL-6(9.35±2.29)ng/L、IL-8(18.48±2.56)ng/L、hs-CRP(2.13±0.52)mg/L,均高于觀察組的(4.33±1.14)ng/L、(11.54±2.48)ng/L、(0.64±0.15)mg/L(P<0.05),本研究結(jié)果與孫瑜婧[18]研究大致相同,在其研究中,分別給予患者全腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù),結(jié)果顯示,常規(guī)組IL-6(6.77±1.29)pg/L、CRP(2.24±0.44)mg/L,高 于 聯(lián) 合 組(5.20±1.10)pg/L、(1.42±0.39)mg/L(P<0.05)。研究結(jié)果說(shuō)明,谷氨酰胺用于SAP患者中,有明確的改善效果,有助于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)療效的提高,并且也顯著改善了患者病情和肝功能,縮短患者住院時(shí)間。
綜上所述,谷氨酰胺治療急性重癥胰腺炎患者效果好,能有效改善患者病情,縮短患者住院時(shí)間,明顯改善患者炎性因子水平、肝功能和血清蛋白水平,臨床治療效果突出,臨床使用價(jià)值較高。