降低藍光治療早產(chǎn)兒高膽紅素血癥不良反應干預措施的護理觀察和對策

王穎（天津和睦家醫(yī)院,天津 300221）

高膽紅素血癥患兒因膽紅素水平上升導致鞏膜及皮膚黃染、腹瀉等癥狀，生理性高膽紅素血癥患兒能夠自行消退，病理性高膽紅素血癥則需要對癥治療[1]。早產(chǎn)兒相對于足月新生兒在紅細胞壽命、白蛋白含量和肝功能方面更不成熟，因此早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)高膽紅素血癥，且通過臨床分析，提示胎齡愈小，體重愈低，高膽紅素血癥危害愈大[2]。治療過程中患兒依從性較差，常?？摁[不止，導致治療效果不佳，甚至有家長因相關知識不足而放棄治療。本科室針對這一問題，提供口服布拉氏酵母菌的治療方案，并采取配套的護理措施，明顯改善了早產(chǎn)兒在治療過程中出現(xiàn)的各種不良反應，緩解了家長的焦慮情緒，縮短療程，讓患兒與家長早日團聚?，F(xiàn)將護理觀察結果和對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我院2013年2月3日-2016年3月11日收治的55例早產(chǎn)胎齡29+5周-32+5周高膽紅素血癥患兒作為觀察對象。納入標準：入組患兒存在鞏膜及皮膚發(fā)黃、腹瀉癥狀。排除標準：①合并重要器官疾病。②膽汁排泄障礙。③消化系統(tǒng)畸形。④病歷資料不完整。其中有男性患兒34例，女性患兒21例，日齡9-165分鐘，平均日齡（16.02±4.76）分鐘，Apgar評分4-10分，平均Apgar評分（8.15±2.54）分，通過護理記錄總結平均排便次數(shù)（7.82±3.26）次，其中有剖腹產(chǎn)28例，順產(chǎn)27例。

1.2 高膽紅素血癥診斷標準 入組患兒實驗室檢查結果滿足《新生兒高膽紅素血癥》[4]中相關診斷標準。北美以早產(chǎn)兒≥257μmol/L（15mg/dl）為病理性高膽紅素血癥的指標；而歐洲則以早產(chǎn)兒≥171μmol/L（10mg/dl）為界值。

1.3 藍光治療期間癥狀 本組55例早產(chǎn)兒在藍光治療期間不同程度地出現(xiàn)腹瀉、哭鬧、體重下降、喂養(yǎng)不耐受、臀部皮膚問題等。見表1。

表1 55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍光治療期間基本情況

1.4 處理措施

1.4.1 根據(jù)高膽紅素血癥情況間斷進行藍光照射 分別在患兒光療后2-4日開始口服布拉氏酵母菌用于緩解腹瀉等不適癥狀。

1.4.2 采取針對性護理措施 針對早產(chǎn)兒生命體征情況增加護理人員數(shù)量，患兒癥狀有不同程度好轉。見表2。

表2 55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍光治療期間采取針對性護理措施后的情況

1.5 治療效果 進行藍光治療后，效果顯著。見表3。

表3 干預后55例高膽紅素血癥早產(chǎn)兒藍光治療的效果

1.6 原因分析

1.6.1 大便次數(shù)多 正常足月兒的腸道菌群可通過預防病原體定植、促進消化、改善腸屏障功能、調(diào)節(jié)免疫反應及促進腸-腦軸的調(diào)節(jié)等途徑來維持菌群與宿主之間的動態(tài)平衡，而早產(chǎn)兒很難達到[3]。藍光照射聯(lián)合布拉氏酵母菌治療可提高腸道中有益菌的濃度，促使腸道中膽紅素分解，提高膽紅素排泄率[4]，從而提升治療效果。而且布拉氏酵母菌能夠抑制病原微生物，調(diào)節(jié)腸功能的紊亂，恢復腸道菌群平衡，該藥物能治療腹瀉。腹瀉是高膽紅素血癥患兒癥狀之一，且在藍光治療早期患兒容易發(fā)生腹瀉，予以布拉氏酵母菌可預防腹瀉[5]。

1.6.2 體重下降 出入量不平衡。入量不足，大便次數(shù)過多。

1.6.3 情緒和父母心理因素 頻繁腹瀉，造成嬰兒肚子不舒適，睡眠時間總被打斷。母嬰分離，嬰兒哭鬧不能安撫，父母對藍光治療的知識不足，加劇了父母的煩躁情緒。

1.6.4 臀部皮膚問題 早產(chǎn)兒皮膚嫩、薄、屏障功能較差。高頻率的大便刺激和濕紙巾的反復擦拭易造成皮膚表層的破損。

2 護理對策

2.1 合理安排喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒體重較小，如果光療時間較長，患兒可能出汗量增加，治療期間應當落實患兒喂養(yǎng)，及時補充水分避免脫水。喂養(yǎng)過程中適當抬高患兒頭部，喂養(yǎng)后保持右側臥位。記錄患兒喂奶量、大便頻率、嘔吐量等。

2.2 及時進行靜脈補液 早產(chǎn)兒胃腸道功能較弱，口服不能支持嬰兒每日所需熱卡，需要額外補充，應適當給予一些電解質(zhì)液或者營養(yǎng)液支持。早產(chǎn)兒靜脈特點是短、細、薄，且患兒無自主意識進行保護，一般選用留置針進行穿刺，用微量泵精準控制速度。藍光的顏色會影響護士對患兒靜脈皮膚狀況的判斷，所以在光療期間，患兒靜脈更需要護士觀察得頻繁仔細，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

2.3 體溫的護理 光療過程中，溫度升高會增加患兒的不顯性失水。早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞尚未成熟，光療箱溫度比外界溫度更高，患兒在治療期間可能發(fā)生體溫異常，護理人員應當將溫度調(diào)試在合理范圍（早產(chǎn)兒室溫22℃-24℃），每隔一個小時記錄一次體溫。體溫穩(wěn)定后每4小時記錄一次。若患兒體溫過低則需加強保暖，若體溫超過38℃則需進行物理降溫，通知醫(yī)生暫停藍光治療，待體溫恢復正常后再繼續(xù)照射。

2.4 加強巡視 光療期間密切巡視，觀察患兒生命體征，神志、情緒等。檢查眼罩、手套、紙尿褲是否移位，若位置改變，應當及時調(diào)整位置。喂奶后增加巡視頻率，注意患兒是否發(fā)生嘔吐、呼吸暫停、反應低下等狀況，及時上報異常情況。若發(fā)現(xiàn)患兒哭鬧、煩躁可予以撫觸護理，及時安撫患兒。治療過程中可采用鳥巢式護理，即在暖箱中用柔軟的棉質(zhì)中單在患兒四周進行環(huán)繞構建鳥巢，保證患兒肢體及周身皮膚能夠與鳥巢邊界觸及，為患兒提供舒適、柔軟、溫暖、安全的治療環(huán)境，模擬母親懷抱感，消除患兒恐懼心理，減少患兒的不安全感，保證治療順利進行[6]。

2.5 皮膚護理 光療可能會導致腹瀉，患兒極易出現(xiàn)紅屁股現(xiàn)象。護理人員應當記錄患兒排便頻率，若有頻繁腹瀉需及時清潔臀部，保持臀部干燥，更換紙尿褲，若臀部皮膚出現(xiàn)皮疹可涂抹藥膏。照射過程中患兒其他部位的皮膚也要保持干燥清爽，若出汗等未及時擦干，在皮膚褶皺處易出現(xiàn)濕疹，膿皰疹等皮膚狀況。

2.6 治療后護理 光療結束后稱重時摘除眼罩、手套，檢查皮膚狀況。給予患兒穿著舒適的衣物，更換紙尿褲，消毒肚臍。如患兒眼部有分泌物要及時告知醫(yī)生，給予涂抹紅霉素眼膏。每4小時測量生命體征。清潔、消毒藍光設備，完善檢查記錄表。

2.7 光療過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度 保證藍光照射-1人一張單人床-1燈一張單人床。護士在不同的孩子之間以及同一個孩子的清潔操作和污染操作之間實行手衛(wèi)生制度。避免交叉感染。

2.8 口服布拉氏酵母菌時的護理注意事項 遵照醫(yī)囑給藥。禁止在有中心靜脈導管的患者附近打開包裝，護士在處理藥物過程中要佩戴手套，避免酵母菌轉移繁殖。在配藥過程中不要混入任何含有碳酸的藥物或食物。溫度在華氏122度以下?，F(xiàn)用現(xiàn)配，不可擱置[7]。早產(chǎn)兒吸吮力弱，可選用1ml注射器緩慢滴入患兒口腔。如患兒需要通過飼管喂養(yǎng)，給藥后需用少量溫水沖洗飼管，以保證藥物足量喂養(yǎng)。服用藥物后需多巡視，觀察患兒有無嘔吐和不適癥狀。

3 體會總結

新生兒高膽紅素血癥是臨床研究中的常見疾病，這是由于新生兒器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，肝臟組織代謝膽紅素受限，體內(nèi)未結合膽紅素難以足量轉化，導致其水平不斷上升[8]。膽紅素水平升高會導致皮膚和鞏膜發(fā)黃，在大多數(shù)新生兒中，膽紅素水平在出生后7-14天左右下降，高膽紅素血癥逐漸消退。但有少數(shù)新生兒為病理性高膽紅素血癥，膽紅素持續(xù)處于高水平，將對器官、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等造成損傷，需及時治療。

藍光照射治療是治療新生兒高膽紅素血癥的有效物理治療方法，其中以藍光燈照射治療技術在臨床中應用最廣泛。膽紅素對光線有吸收作用，對450-460nm波長范圍的光線吸收能力最強[9]。藍光照射療法通過特定波長的光促進未結合膽紅素的轉化。未結合膽紅素是脂溶性的，經(jīng)藍光照射后成為水溶性的異構體。照射后的膽紅素能夠進入尿液、膽汁排泄，進而降低患者血清膽紅素水平[10]。

應該強調(diào)的是，新生兒高膽紅素血癥與成人不同，他們的依從性差，配合程度低，絕大多數(shù)患兒易激惹、不適，這將進一步影響治療。因此治療期間聯(lián)合護理措施至關重要，對家屬強化心理干預、健康教育，使其意識到治療高膽紅素血癥的重要性，積極配合治療[11]。