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    腹膜透析聯(lián)合血液透析一例臨床分析

    2022-12-06 09:16:56宋春瑩楊海燕那開憲北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心北京0003首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京0000
    首都食品與醫(yī)藥 2022年7期
    關(guān)鍵詞:腹透血透白蛋白

    宋春瑩,楊海燕,那開憲(.北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 0003;.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 0000)

    慢性腎功能衰竭指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害,尿毒癥是慢性腎衰竭發(fā)展的終末期,對(duì)于終末期腎功能衰竭患者唯一有效的治療方法是腎臟替代治療。臨床上腎臟替代治療方法主要有血液透析(HD)、腹膜透析(PD)及腎移植[1-2]。血液透析及腹膜透析方法是目前臨床常應(yīng)用的方法,而且單獨(dú)應(yīng)用較多,二者聯(lián)合應(yīng)用比較少。北京市朝陽區(qū)小紅門社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2019年成立了血液透析中心,兩年來共透析109例患者,僅有一例腹膜透析聯(lián)合血液透析治療,本文對(duì)這例患者進(jìn)行總結(jié),并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析,以探討腹膜透析聯(lián)合血液透析的臨床意義。

    1 病例

    患者,男,79歲,主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高30年,腹透1年半,血液透析5天”于2021年11月24日16:10時(shí),以“慢性腎臟病5期、2型糖尿病、糖尿病腎病V期、血液透析”收入院?;颊?型糖尿病30年,間斷服用“優(yōu)降糖”、“消渴丸”和“二甲雙胍”,近2年開始注射胰島素,血糖一直控制不佳。雙側(cè)眼底出血10余年,右眼因青光眼、眼底出血失明10年,5年前發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性?;颊咭?yàn)槎嗄晡匆?guī)范治療糖尿病,血糖控制差,后期腎功能下降很快。1年10個(gè)月前出現(xiàn)明顯水腫、納差,營養(yǎng)不良,一般情況極差,于垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科住院,開始腎臟替代治療。當(dāng)時(shí)考慮家庭條件限制,選擇腹膜透析治療。腹透方案:每日四次,腹透液選擇容量2000ml,濃度2.5%和1.5%兩種,交替使用,白天3次存腹3小時(shí),夜間存腹10小時(shí)。后期癥狀及腎功能、白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)改善。尿量逐漸減少,目前幾乎無尿。既往高血壓病史10年,最高血壓180/100mmHg,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓,1個(gè)月前曾服用“拜新同30mg qd”,目前未用藥。5年前因腎輸尿管結(jié)石行取石術(shù)。1個(gè)月前因胸腔積液于垂楊柳醫(yī)院腎內(nèi)科住院治療,病因考慮為營養(yǎng)不良、低蛋白血癥(半年前亦因胸腔積液住院治療)。給予胸水引流聯(lián)合白蛋白應(yīng)用等,這期間因腹膜炎輸抗生素,后出現(xiàn)艱難梭菌感染性腹瀉復(fù)用抗生素。由于患者長期營養(yǎng)不良,腹透不充分,出現(xiàn)心功能不全等。因而給予聯(lián)合每周三次血液透析治療。同時(shí)調(diào)整腹透方案:非血透日給予一次腹透,2.5%腹透液2000ml,存腹3小時(shí)。2021年11月19日更換為頸內(nèi)靜脈半永久置管。同時(shí)給予糾正貧血、酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等慢性腎臟病一體化治療。垂楊柳醫(yī)院出院診斷為:2型糖尿病,糖尿病腎病V期,慢性腎臟病5期,腎性貧血,低鉀血癥,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,心功能不全,下肢深靜脈血栓形成,下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥,高血壓病3級(jí)極高危,心房顫動(dòng),低蛋白血癥,右側(cè)胸腔積液,陰囊軟組織感染伴破潰?;颊哌M(jìn)入我院綜合病房后,給予透析方案為:腹膜透析:2.5%腹透液2000ml,存腹3小時(shí),每日1次,周末隔2日血透時(shí)2.5%腹透液2000ml,存腹3小時(shí),每日2次,夜間干腹,并聯(lián)合血液透析(每周三次):透析器17L,無肝素[因下肢深靜脈血栓行濾器置入術(shù)(2021年11月8日),術(shù)后低分子肝素抗凝],透析液鉀2.0mmol/L,鈣1.5mmol/L,血流量250ml/min,血管通路為右側(cè)頸內(nèi)靜脈半永久置管。給予開同3.78g tid對(duì)癥低蛋白血癥,胰島素控制血糖,甲苯磺酸艾多沙班30mg qd預(yù)防血栓形成,雙歧桿菌調(diào)理腸道功能,重組促紅細(xì)胞生成素對(duì)癥腎性貧血。注意干體重調(diào)節(jié),控制入量。起初血透過程中,患者反復(fù)出現(xiàn)低血壓、頭暈情況,超濾效果不理想,透析前體重增加?;?yàn)檢查:ALB24g/L,Urea15.8mmol/L,Cr662umol/L,UA412umol/L,Hb83g/L。調(diào)整治療方案后,透析前輸注白蛋白,提高膠體滲透壓,增加血容量,超濾量較之前明顯增加。住院期間,患者出現(xiàn)左側(cè)臥位胸悶、憋氣,查體右肺叩診實(shí)音,呼吸音低。B超示右側(cè)胸腔積液,內(nèi)有分隔。既往曾多次在垂楊柳醫(yī)院抽吸胸水,效果不明顯。患者拒絕增加血透頻次,綜合考慮,修改治療方案:加強(qiáng)白蛋白靜點(diǎn),保證超濾量,控制入量,加強(qiáng)腹透為每天2次。胸悶癥狀改善,未再出現(xiàn)透析過程低血壓、頭暈等不適癥狀。因透析過程中血糖偏低,故停止透析前胰島素注射。為減少腹透加速丟失蛋白的副作用,改為原腹透方案,即減少腹透次數(shù),加強(qiáng)白蛋白輸注,將血液透析前10g增加為20g,加強(qiáng)透析超濾效果。同時(shí)改善患者營養(yǎng)狀況,保證熱量攝入,減少蛋白消耗。根據(jù)病情,酌情增加血透頻次。經(jīng)過治療,目前患者體重未再增加,復(fù)查胸水未增加,患者可以平臥入睡。

    2 體會(huì)及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2.1 該患者糖尿病多年,致終末期腎功能衰竭,一直行腹膜透析,由于長期營養(yǎng)支持不夠,加之腹膜透析導(dǎo)致營養(yǎng)不良,致使低蛋白血癥、頑固胸水形成?;颊咭?yàn)闋I養(yǎng)不良、免疫功能差,多次出現(xiàn)腹膜感染、胸腔感染等,加重白蛋白丟失及影響腹膜胸膜正常功能,出現(xiàn)胸膜分隔,亦影響腹透效果。故筆者體會(huì),對(duì)透析患者營養(yǎng)支持是十分重要的[3-5]。

    2.2 對(duì)于該患者,目前,單純腹透,因低蛋白、心功能不全、腹透不充分等原因,導(dǎo)致體重增加,胸水增加,故考慮患者腹膜透析已經(jīng)不能夠滿足腎臟替代需要,需要聯(lián)合血液透析,更好地實(shí)現(xiàn)超濾、清除多余水分和毒性代謝產(chǎn)物,亦能減少低蛋白血癥、心功能不全、胸腔積液等并發(fā)癥的發(fā)生。

    血液透析及腹膜透析方法是目前臨床常應(yīng)用的方法,單獨(dú)應(yīng)用較多,二者聯(lián)合應(yīng)用比較少,結(jié)合這個(gè)病例,筆者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn),談?wù)剬?duì)這兩種治療方法的認(rèn)識(shí)。

    腹膜透析:利用人體腹膜的半透膜特性進(jìn)行透析,對(duì)中分子及大分子的清除效果較高,對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響較小,有利于保護(hù)殘余腎功能且操作簡單,治療費(fèi)用低,患者可在家中自行透析,但隨著腹膜透析時(shí)間的延長,患者的腹膜結(jié)構(gòu)及功能因透析液的影響發(fā)生腹膜損傷,出現(xiàn)透析不充分現(xiàn)象,進(jìn)一步導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生率升高,生活質(zhì)量下降[1-3]。

    血液透析:利用透析膜對(duì)流、彌散、超濾等原理將血液中代謝毒物、廢物、致病因子等物質(zhì)于透析器中的透析液交換,并將其清除、凈化后重新輸回人體,具有時(shí)間短、對(duì)小分子的清除率高、丟失蛋白和營養(yǎng)不良發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),但需建立動(dòng)靜脈通路。多次穿刺可導(dǎo)致血管通路功能喪失,大分子清除能力較差,需用抗凝藥物,透析過程中可能出現(xiàn)嘔吐、低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng),易造成血液動(dòng)力學(xué)改變,引發(fā)心血管意外等缺點(diǎn)[1-4]。

    腹膜透析聯(lián)合血液透析:腹透的缺點(diǎn)為容易造成蛋白丟失,腹膜炎的發(fā)生率比較高等,優(yōu)點(diǎn)除了居家操作方便經(jīng)濟(jì)、節(jié)省衛(wèi)生資源外,還能更好地保護(hù)殘余腎功能等[6-8]。腹透需要醫(yī)患之間充分溝通配合,根據(jù)患者情況,量身制定個(gè)體化方案,保證患者營養(yǎng)供給,特別是能量供給,增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,控制入量,嚴(yán)格腹透居家操作流程,按時(shí)復(fù)查,及時(shí)調(diào)整治療方案。血液透析效能比較高,一般每周3次,每次4小時(shí),能保證大多數(shù)腎病患者的腎臟替代需求。血透在醫(yī)院操作,每次在醫(yī)生的看護(hù)下相對(duì)好管理,對(duì)無法實(shí)現(xiàn)家庭腹透的患者而言,其為相對(duì)更好的選擇,且低蛋白、腹膜炎等發(fā)生概率小。但其價(jià)格更高,可及性更低,需要提前置管、造瘺,也因?yàn)橥肝鰰r(shí)間更短,對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響更大,心血管意外事件發(fā)生幾率更高,透析中各種低血壓、低血糖、肌肉痙攣、心律失常的情況也很普遍,對(duì)殘余腎功能的保護(hù)相對(duì)沒有腹透好。腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎功能衰竭,可明顯改善腎功能,減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者生活質(zhì)量。聯(lián)合透析有很好的互補(bǔ)性,不但有利于同時(shí)清除體內(nèi)大分子、中分子及小分子,提高透析的充分性,有效降低體內(nèi)毒素,而且有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),降低心律失常、血壓波動(dòng)、腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生率,減少內(nèi)環(huán)境紊亂等癥狀,且血液透析可以彌補(bǔ)腹膜透析導(dǎo)致營養(yǎng)不良的缺陷,從而提高患者的生活質(zhì)量。配合血液透析,腹透中常見的腹膜炎和白蛋白明顯降低等癥狀得到緩解,聯(lián)合透析患者治療后白蛋白水平明顯高于采用腹膜透析的患者,證明了血透緩解腹透蛋白丟失的有效性。對(duì)尿毒癥患者采用血透聯(lián)合腹透的治療效果優(yōu)于單純血透,可有效調(diào)整血脂水平,提高透析的充分性[1-5]。但是,具體采用什么透析方法必須根據(jù)患者具體情況來決定。如患者容量負(fù)荷較重,血液透析可清除體內(nèi)多余水分,可采用單純血液透析治療。對(duì)于有殘余腎功能的終末期慢性腎功能衰竭患者,采用腹膜透析有利于保護(hù)殘余腎功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此根據(jù)患者的具體情況采用合適的透析方法是十分重要的。

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