探討258例老年髖部骨折患者術前發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素及麻醉特點

馮 龍，馮澤國，黃連軍，劉山業(yè)，劉耀鴻，楊 利，袁維秀解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院 麻醉科，海南三亞 57000； 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 疼痛科，北京0085； 湖北省長陽土家族自治縣人民醫(yī)院，湖北宜昌 44500

髖部骨折是老年患者致殘、致死的主要原因之一[1]。骨折后并發(fā)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)可明顯增加老年髖部骨折患者的住院時間和死亡率[2-3]。髖部骨折老年患者術前發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險為8.2% ~ 61.3%，其中骨折后 48 h 內手術率為 6% ~ 9%，超過 48 h 手術率高達54.5% ~ 62%[2-3]。此外，高齡、全身狀態(tài)差、骨折后長時間臥床等因素大大增加其圍術期麻醉風險[4]。不同麻醉方法可明顯影響該類患者預后[4-9]。目前常用的麻醉方法包括神經阻滯、椎管內麻醉、全身麻醉及全身麻醉聯(lián)合神經阻滯等，而最理想麻醉方法尚無定論，主要由麻醉醫(yī)生習慣擅長、外科醫(yī)生偏好和患者意愿共同決定。因此，如何保證該類患者早期手術安全是麻醉醫(yī)生面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文回顧性分析解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院麻醉科2012年1月- 2018年12月收治的258例70歲以上髖部骨折患者的臨床資料，分析患者術前發(fā)生深靜脈血栓的主要危險因素，并分析其術前基礎疾病和麻醉特點，為麻醉醫(yī)生更好地開展此類手術的麻醉及優(yōu)化圍術期麻醉管理提供參考。

資料與方法

1 資料來源 收集 2012 年 1 月- 2018 年 12 月解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院麻醉科收治的258例70歲以上老年髖部骨折手術患者臨床資料，其中男性71例，女性187例。納入標準：70歲以上髖部骨折患者并成功實施手術。排除標準：同時并存多處骨折，非單一髖部骨折，選擇保守治療，年齡＜70歲。依據患者入院后術前最后一次下肢靜脈超聲診斷報告分為深靜脈血栓(DVT)組和非深靜脈血栓 (non DVT，NDVT)組。

2 麻醉方案 所有患者入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測自動化無創(chuàng)性測壓、心電圖、血氧飽和度檢查。1)全身麻醉：咪達唑侖 0.03 ~ 0.05 mg/kg、舒芬太尼 2 ~ 3 μg/kg、丙泊酚 0.5 ~ 2 mg/kg 和(或)依托咪酯 0.2 ~ 0.3 mg/kg，羅庫溴銨 0.6 mg/kg或順式阿曲庫銨 0.2 ~ 0.4 mg/kg 行全身麻醉。術中靜吸復合維持麻醉[1% ~ 2%七氟醚+丙泊酚6 ~10 mL/h+瑞芬太尼 0.1 ~ 0.2 μg/(kg·min)]，根據需要分次追加肌松藥和舒芬太尼。2)硬膜外麻醉：采取單次或連續(xù)硬膜外麻醉，穿刺點為L2 ~ L3/L3 ~L4間隙，穿刺成功后先給予2%利多卡因試驗劑量 3 ~ 5 mL，觀察 3 ~ 5 min 后無異常，繼續(xù)給予8 ~ 10 mL 局麻藥 (1% 羅哌卡因 10 mL+2% 利多卡因10 mL混合液)。3)神經阻滯：神經刺激儀引導下行腰叢和坐骨神經阻滯，其中腰叢阻滯給予0.4%羅哌卡因30 mL、坐骨神經阻滯給予0.4%羅哌卡因20 mL，若患者行髖關節(jié)置換還需第十二胸椎與第一腰椎間的椎旁神經阻滯。術中持續(xù)泵注右美托咪啶 (5 ~ 10 mL/h，40 μg/mL)或丙泊酚維持淺鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)。

3 手術方式 術前根據患者骨折類型和病情嚴重程度選擇全髖置換、股骨頭置換或髓內釘固定。所有患者入院后至術前每天常規(guī)給予低分子肝素預防深靜脈血栓。

4 分析指標 收集患者一般資料、術前基礎疾病、麻醉方法、手術時間、住院時間、出血量、術前靜脈栓塞事件(下肢靜脈血栓和肺栓塞)、ASA分級、骨折到手術時間、總住院時間、術前血紅蛋白水平、是否貧血及圍術期并發(fā)癥等信息，分析術前發(fā)生深靜脈血栓的危險因素。

5 統(tǒng)計學分析 所有數據均采用 SPSS17.0 軟件包統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以Md(IQR)表示，采用非參數秩和檢驗。計數資料以例數和百分比表示，采用χ2檢驗。將單因素分析中P＜0.1的相關因素，納入logistic多元回歸，分析術前發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 術前共病及麻醉特點 骨折原因主要為意外跌倒摔傷，其中粗隆間骨折137例，股骨頸骨折31例，粗隆下骨折90例。術前位列前4位的基礎疾病為高血壓病(121例，46.9%)、冠心病(34例，13.2%)、糖尿病(53例，20.5%)、腦出血或腦梗死(48例，18.6%)。平均手術時間為100.0(24.0 ~348) min, 平均住院時間 16.9(3 ~ 73) d，平均術中出血量 264.6(20 ~ 1 800) mL。此外，152 例 (58.9%)患者術前ASA評級為Ⅲ ~ Ⅳ級；135例(52.3%)患者采取神經阻滯麻醉，48例(18.6%)患者采取全身麻醉(表1)。術后并發(fā)癥：8例并發(fā)肺部感染，1例心力衰竭，1例腦梗死，1例呼吸衰竭，1例抑郁癥，1例消化道出血。

表1 兩組患者圍術期指標比較Tab.1 Comparison of perioperative indexes between the two groups

2 單因素分析結果 15 例 (5.8%)患者術前發(fā)生深靜脈血栓，其中3例放置下腔靜脈濾器。依據患者入院后術前最后一次下肢靜脈超聲診斷報告分為DVT組(15例)和NDVT組(243例)。對兩組患者的年齡、性別等指標/因素進行單因素分析。結果顯示，兩組年齡、體質量指數、術前ASA評級、術前血紅蛋白水平、性別、D-二聚體、紅細胞沉降率、心臟射血分數差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而骨折到手術時間、貧血情況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

3 多因素及 logistic 結果 回歸設計：建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以高齡骨折患者術前發(fā)生深靜脈血栓情況為應變量。前述單因素分析(表1)中所有指標均放入回歸模型。最終得到的logistic模型有統(tǒng)計學意義(χ2=10.550，P=0.308)。回歸結果：共有10個變量被保留入回歸方程，模型納入的這10個變量均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 該logistic回歸模型結果提示，對于年齡≥70歲的老年髖部骨折手術患者，以上所有指標均不是術前發(fā)生深靜脈血栓的獨立危險因素。見表2。

表2 DVP關聯(lián)因素的logistic回歸分析結果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis on factors associated with DVP

討 論

髖部骨折后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓，嚴重影響患者預后[2-3]。本組患者中，15例(5.8%)患者術前超聲檢查發(fā)現下肢深靜脈血栓，其中3例術前放置了下腔靜脈濾網，所有患者圍術期均未發(fā)生肺栓塞。Reberts等[10]和Hefley等[11]研究發(fā)現髖部骨折患者術前DVT的發(fā)生率為6% ~ 9%。Wong等[12]報道髖部骨折術前靜脈血栓栓塞發(fā)生率約為6.4%，以上結果與本研究相似。該類患者術前高發(fā)深靜脈血栓的原因可能與骨折后制動、靜脈淤積、炎癥反應、血管壁損傷、凝血纖溶系統(tǒng)激活、血流速度降低等因素相關。而解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院對髖部骨折患者入院后至手術前常規(guī)用低分子肝素抗凝預防血栓，術前常規(guī)行下肢股靜脈和骨盆髂靜脈超聲評估是否有下肢靜脈血栓。術中穿彈力襪，采取神經阻滯，有利術后早日下床活動，這些措施可有效降低術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險。此外，本研究還發(fā)現術前貧血是髖部骨折患者術前發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。貧血可導致老年患者身體儲備能力下降、功能減退和移動性降低[13]。同時系統(tǒng)綜述也發(fā)現高齡髖部骨折患者術前貧血與死亡率升高明顯相關[14]。

研究發(fā)現D-二聚體和纖維蛋白原是髖部骨折早期發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素[15]。此外，髖部骨折患者術前發(fā)生靜脈血栓風險為8.2% ~61.3%，骨折后 48 h 內手術率為6% ~ 9%，超過48 h 手術率高達 54.5% ~ 62%[2-3]。同時國際指南也推薦該類骨折后48 h內行手術[2-3]。本研究中僅有17例(6.6%)患者在骨折后48 h內接受手術，單因素分析發(fā)現骨折到手術時間是發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險因素。此結果提示，有條件的醫(yī)院應盡早安排高齡髖部骨折患者進行手術；而髖部骨折手術麻醉條件較差的醫(yī)院，充分完善的術前準備相比準備不完善、匆忙行急診手術能使患者獲利更多。有研究建議成立一個多學科診療團隊以快速評估，完善術前準備并盡早手術[16]。

本研究中193例(74.8%)采取了神經阻滯麻醉及神經阻滯聯(lián)合全身麻醉，有8例術后發(fā)生肺部感染，1例呼吸衰竭。神經阻滯麻醉有利患者術后早日下床活動，可有效降低深靜脈血栓風險及交感神經活性，預防靜脈淤滯。而全身麻醉可增加肺部感染、譫妄、術后鎮(zhèn)痛不完善等的發(fā)生率，在老年髖骨骨折手術中應用越來越少。有研究比較了采取神經阻滯與全身麻醉的老年髖部骨折患者共12929例，前者有利于降低術后手術部位感染，縮短住院時間，降低心血管事件及肺部并發(fā)癥[4]。這提示高齡老年髖部骨折患者，如果術前肺功能較差，基礎疾病多，應采取神經阻滯麻醉聯(lián)合淺鎮(zhèn)靜方法。此外，本研究中152例(58.9%)患者術前ASA評級為Ⅲ ~ Ⅳ級，高血壓病121例(46.9%)，糖尿病53例(20.5%)，腦出血或腦梗死共 48 例 (18.6%)。

本研究尚未發(fā)現術前貧血和骨折到手術時間是高齡髖部骨折患者術前發(fā)生下肢深靜脈血栓的獨立危險因素。但本研究中發(fā)生深靜脈血栓的病例較少，今后需要收集更多病例擴大樣本量進行深入研究，臨床上仍應積極縮短骨折到手術時間并糾正術前貧血。