基于以味成方體系治療肝氣虛型抑郁癥

袁輝 于子云

【摘 要】 氣味為中藥最本質(zhì)特征，梁朝陶弘景《輔行訣五臟用藥法要》系統(tǒng)闡述了其完備的以味成方體系，成方體系中應(yīng)用了陰陽和五行兩者哲學(xué)方法，對中醫(yī)方劑學(xué)發(fā)展有重要指導(dǎo)意義。本文梳理了《輔行訣五臟用藥法要》五臟補(bǔ)瀉方，并將其中方劑——大補(bǔ)肝湯應(yīng)用于肝氣虛型抑郁癥的治療，取得了良好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 以味成方;肝氣虛;抑郁癥

【中圖分類號(hào)】R242?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）03-0088-05

Treatment? Depression of Liver Qi Deficiency? Based on Make Prescription According to the Smell

YUAN Hui1 YU? Ziyun2*

1.Traditional Chinese Medicine Hospital of Weifang，Weifang 261041，China;

2.Hospital of the 80th Group Army of the Chinese People’s Liberation Army，Weifang 261021，China

Abstract：Smell is the most essential characteristic of traditional Chinese medicine. Tao Hongjing’s “Fu Xing Jue Wu Zang organs medication method” systematically expounds its complete prescription system based on taste. In the prescription system， Yin Yang and five elements are applied， which has important guiding significance for the development of traditional Chinese medicine. In this paper， the author combed the five zang organs reinforcing and reducing formula in fuxingjue five zang organs medication method， and applied dabugan Decoction in the treatment of depression of liver qi deficiency type， and achieved good clinical effect.

Key words：Make Prescription According to the Smell;Liver Qi Deficiency;Depression

1 歷代醫(yī)家關(guān)于以味成方的基本認(rèn)識(shí)

以味成方基礎(chǔ)內(nèi)容是依據(jù)中藥氣味進(jìn)行遣藥組方?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》開篇便載“藥有酸咸甘苦辛五味”明確了氣味為中藥基本特征?！端伎贾嗅t(yī)》形容“氣味是體，主治功效是用”，劉力紅對氣味有深刻的認(rèn)識(shí)?！端貑枴づK氣法時(shí)論》曰“辛散、酸收、甘緩、苦堅(jiān)、咸軟”系統(tǒng)闡明氣味對于人體氣機(jī)的調(diào)解作用。《素問·陰陽應(yīng)象大論》記載“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”進(jìn)一步確立了氣味陰陽屬性?！端貑枴づK氣法時(shí)論》記載“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸瀉之”已確立以味成方的組方法則?！督鹉湟浴づK腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，張仲景已應(yīng)用以味成方的理論進(jìn)行臨床治療。易水學(xué)派張?jiān)馗鶕?jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣味理論提出“五行制方法”豐富了以味成方體系[1]。清代名醫(yī)葉香巖深諳以味成方體系的意義，故《臨證指南醫(yī)案》曰“論藥必首推氣味”。

2 《輔行訣五臟用藥法要》以味成方體系

《輔行訣五臟用藥法要》 （以下簡稱《輔行訣》）是梁朝陶弘景晚年（516～536年）所撰。它承襲了《黃帝內(nèi)經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》和《湯液經(jīng)法》的學(xué)術(shù)體系，系統(tǒng)地闡明了其獨(dú)樹一幟的以味成方組方體系。其體系不僅根據(jù)中藥氣味組方，同樣包含五行和陰陽兩種中醫(yī)哲學(xué)方法。

2.1 以味成方體系五臟綱領(lǐng) 《輔行訣》根據(jù)五臟虛實(shí)分別設(shè)立五臟的大小補(bǔ)瀉方。以肝為例，對肝氣虛弱證，根據(jù)病情輕重程度不同，有大補(bǔ)肝湯、小補(bǔ)肝湯。與大小補(bǔ)肝湯對應(yīng)著大小瀉肝湯。小補(bǔ)肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩。桂枝、干姜味辛，五味子味酸，山藥味甘。重用“辛味”，佐以“酸味”“甘味”，正符合以辛補(bǔ)之，以酸瀉之，甘以緩之的法則。小瀉肝湯組成：枳實(shí)、芍藥、生姜各三兩。芍藥、枳實(shí)味酸，生姜味辛。重用酸味;輕用辛味，同樣遵循以酸瀉之、辛以補(bǔ)之的法則。

五臟五味補(bǔ)瀉綱領(lǐng)見表1，

五臟小補(bǔ)瀉湯見表2、表3。

《輔行訣》對中藥性味的認(rèn)識(shí)與其他醫(yī)家略有差異，其對藥物性味的把握會(huì)與功效互參。比如大黃，雖然其入口是苦的，但《輔行訣》主要用其軟堅(jiān)破結(jié)之力，咸可軟也，故將大黃歸于咸味藥。同樣，丹皮亦如此。

2.2 陰陽互根在以味成方體系中 《輔行訣》以味成方體系同仲景《金匱要略》腎氣丸組方法則有異曲同工之妙。腎氣丸組成中三補(bǔ)（地黃、山萸肉、山藥）配合三瀉（澤瀉、丹皮、茯苓），三補(bǔ)用量明顯大于三瀉，故整方意補(bǔ)腎氣?！遁o行訣》五臟補(bǔ)瀉方均包含本臟的補(bǔ)味中藥和瀉味中藥，五臟補(bǔ)方以重用補(bǔ)味中藥為君，佐以瀉味中藥。五臟瀉方中重用瀉味中藥，佐以補(bǔ)味中藥。這種補(bǔ)瀉互求的組方法則本質(zhì)為陰陽的互根互用。

2.3 五行生克在以味成方體系中 以肝為例，大補(bǔ)肝湯是在小補(bǔ)肝湯基礎(chǔ)上加小補(bǔ)心湯三位主藥丹皮、旋覆花和竹葉，其組方原則為五行生克中子能令母實(shí)。同樣根據(jù)五行生克理論實(shí)則瀉其子，肝實(shí)瀉心，大瀉肝湯在小瀉肝湯基礎(chǔ)上加小瀉心湯之大黃、黃芩。甘草一味取自小瀉腎湯，指導(dǎo)原則為母能令子虛。五臟大補(bǔ)瀉湯見表4、表5。

3 抑郁癥病機(jī)

抑郁癥的典型表現(xiàn)為情緒低落、心境壓抑、興趣喪失。中醫(yī)沒有抑郁癥的病名，總結(jié)歷代醫(yī)家的記載，它和中醫(yī)中的“臟燥”“郁證”“百合病”“癲證”臨床表現(xiàn)大致相同[2]?，F(xiàn)代醫(yī)家多傾向?qū)⑺{入“郁證”討論范疇[3]?！鹅`樞·本神》 “肝氣虛則恐，實(shí)則怒”“心氣虛則悲，實(shí)則笑不休”，對于抑郁癥的病位，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)基本一致，主要在肝、涉及心脾[4]。分析抑郁癥晨輕暮重的特點(diǎn)，陽氣虛弱為抑郁癥病機(jī)中重要機(jī)制[5]，陽氣主動(dòng)，主舒展，主發(fā)越，不宜郁滯。陽氣不暢達(dá)，則神機(jī)便生頹廢。肝主疏泄諸氣，肝氣虛弱，陽郁不達(dá)，此基礎(chǔ)上諸多醫(yī)家提出肝氣虛弱為抑郁癥重要病機(jī)[6]。《輔行訣臟腑用藥法要》中大補(bǔ)肝湯“治肝氣虛，其人恐懼不安，氣自少腹上沖咽，呃聲不止，頭目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干嘔不能食，脈細(xì)而結(jié)。”符合抑郁癥臨床特征。不僅如此，從大補(bǔ)肝湯組方分析，其包含小補(bǔ)肝湯和小補(bǔ)心湯，切中抑郁癥病機(jī)。

4 大補(bǔ)肝湯方義

大補(bǔ)肝湯組成：桂枝、干姜、五味子、山藥各三兩，旋覆花、丹皮、竹葉各一兩。

桂枝：味辛，性溫。鄒澍云：“桂枝其用之道有六，曰和營，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“力善宣通，能升胸之宗氣，降逆氣?！薄堕L沙藥解》記載“桂枝，入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)榮郁”，其味辛能散，助肝之升達(dá)宣通條暢之性。性溫能補(bǔ)，烈日當(dāng)空，陰云自散。溫補(bǔ)肝氣以開郁。

干姜：味辛，性熱。《長沙藥解》記載其“行郁降濁，下沖逆”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“主胸滿咳逆上氣，溫中，止血，出汗，逐風(fēng)濕痹，腸潞下痢?！毙祆`肽云：“凡味厚之藥主守，氣厚之藥主散，姜?dú)馕毒愫瘢噬⒍苁??！?《主治秘要》載：“干姜，助陽，去臟腑沉寒”，為補(bǔ)助陽分之要藥。其味至辛，宣通之力顯著，而陽氣，精則養(yǎng)神，五志得藏，情緒得定。干姜、桂枝合用助補(bǔ)肝陽，宣通肝郁。

五味子：味酸，性溫。張錫純謂之“其至酸之味，又善入肝”。補(bǔ)肝陰，固攝下焦的氣化，在大補(bǔ)肝湯起反佐作用?！队盟幮姆ā酚涊d其“酸以收逆氣”，酸收以瀉肝木之氣，防止肝氣過于橫沖。

山藥：味甘，性平?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“補(bǔ)中益氣力，長肌肉?！备握?，將軍之官，其性剛烈。肝苦急，唯甘者緩也，山藥在大補(bǔ)肝湯中緩肝之急。不僅如此，《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！薄侗静菡吩唬骸吧剿帲芙∑⒀a(bǔ)虛，滋精固腎，治諸虛百損，療五勞七傷。”山藥不僅大補(bǔ)脾胃之氣，兼顧澀精補(bǔ)腎。腎水為肝木之母，虛則補(bǔ)其母也。

丹皮：味咸，性寒?；钛觯委熝杏魺??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》稱其“破癥堅(jiān)瘀血，留舍腸胃，安五臟，療癰瘡”。《珍珠囊》曰：“治腸胃積血，衄血，吐血?！睆堉韭斦J(rèn)為丹皮為血分之藥，陰中之陽也。陶弘景將牡丹皮列為咸味之品，活血化瘀，以通為補(bǔ)，清血分之郁熱而暢達(dá)氣機(jī)。

旋覆花：味咸，性溫。散結(jié)氣而暢情志?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“主結(jié)氣，脅下滿，驚悸?！睆埳嚼自弧靶不w質(zhì)甚輕，飛揚(yáng)疏散”。

竹葉：味苦，性寒?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載竹葉“除煩熱”?！睹t(yī)別錄》認(rèn)為竹葉“主胸中痰熱，咳逆上氣”。《本草正》曰：“退虛熱煩躁不眠?！薄吨貞c堂隨筆》記載：“內(nèi)息肝膽之風(fēng)，外清溫暑之熱，故有安神之痙之功?！?/p>

5 病案舉例

案一：張某，女，41歲，情緒低落、胸脅苦悶半年，加重1月。首診：2020年2月4日。患者半年前無誘因情緒低落，胸脅苦悶，喜嘆息，內(nèi)心無故自責(zé)感，時(shí)有心慌恐懼，1月前諸癥明顯加重，頭昏沉，疲乏短氣，月經(jīng)延期，血塊稍多，色深，眠淺易醒，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔白，脈虛弦。 西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治法：補(bǔ)益肝氣，暢志解郁。處方：桂枝 12 g，干姜 9 g，五味子9 g，生山藥 9 g，丹皮9 g，旋覆花（包煎）9 g，淡竹葉9 g，郁金9 g，當(dāng)歸12 g，川貝母6 g，蘇葉9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。1周后復(fù)診胸脅苦悶及睡眠明顯改善，仍情緒低落，心慌恐懼，前方加山萸肉20 g，繼續(xù)服用7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年2月11日二診時(shí)諸癥均明顯減輕。大補(bǔ)肝湯加減治療1月效果顯著。 按：患者肝氣虛弱，陽氣不舒，情緒低落，胸脅苦悶?；炭植话玻尾〖靶?，心神不寧，心悸心慌。方用大補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝氣，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，蘇葉、郁金、川貝開郁。二診加山萸肉收斂之中兼顧條暢之性，補(bǔ)肝養(yǎng)心。

案二：王某，男，40歲，抑郁煩躁，伴陽痿1年余。首診：2020年3月31日。患者1年前因工作生活壓力導(dǎo)致情緒低落，煩躁，驚疑不安，多慮，伴陽痿早泄。且癥狀持續(xù)加重，為求中醫(yī)治療就診，刻癥：情緒低落，缺乏興趣，胸悶短氣，少氣懶言，煩躁多慮，時(shí)有驚恐、心悸，陽痿早泄，納差，入睡困難，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補(bǔ)益肝氣，解郁舒筋。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎） 9 g，生山藥 20 g，淡竹葉9 g，丹皮12 g，柴胡 9 g，炒白芍9 g，枳實(shí)9 g，巴戟天30 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2020年4月6日二診：患者訴藥后煩躁減輕，情緒改善，仍胸悶短氣，少氣懶言，陽痿早泄，入睡困難，納差，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦。上方加薤白6 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。 2020年4月13日三診：患者訴藥后煩躁繼續(xù)好轉(zhuǎn)，陽痿改善，但不持久，患者心情大好。二診方去薤白，加生龍牡30 g。患者先后共診五次。抑郁及陽痿療效均顯著。按：患者臨床表現(xiàn)除抑郁外，陽痿早泄尤為突出?；颊弑臼遣换笾?，并無縱欲，腎精暫無虧虛之象。陽痿病機(jī)同郁證一致，肝氣虛弱，陽氣不舒，故見情緒低落，陽痿早泄，煩躁多慮，胸悶心悸。初診方用大補(bǔ)肝湯補(bǔ)益肝氣，四逆散解郁。二診加辛苦溫的薤白以通陽散結(jié)行氣改善陽痿。三診去薤白，加生龍牡以收斂浮越之陽。

案三：李某某，女，56歲，情緒低落，伴失眠半年余。首診：2019年9月3日?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)情緒低落，煩躁不安，后勞累漸致失眠?？贪Y見：情緒低落，時(shí)有煩躁，入睡困難，眠淺易醒，嚴(yán)重時(shí)整夜難眠，心慌胸悶，少氣懶言，納差，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔白，脈弦。西醫(yī)診斷：抑郁癥;中醫(yī)診斷：郁證，肝氣虛弱。治則：補(bǔ)益肝氣，解郁安神。處方：桂枝12 g，干姜9 g，五味子9 g，旋覆花（包煎）9 g，生山藥 12 g，淡竹葉 9 g，丹皮9 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，首烏藤30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g。7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月10日二診：患者訴心情較前愉悅，入睡改善，眠淺易醒，心慌氣短，納差，小便調(diào)，大便干，舌暗紅，苔白。上方加柴胡9 g、炒白芍18 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。2019年9月17日三診：患者訴情緒繼續(xù)改善，入睡時(shí)間及睡眠深度均明顯改善，心慌氣短減輕。二診方加川貝母9 g、郁金9 g，7劑，水煎服，日1劑，每次200 mL，每日2次。按：患者郁證表現(xiàn)屬典型肝氣虛弱型，主方大補(bǔ)肝湯治療以升補(bǔ)肝氣，加用生龍牡安神，二診加用柴胡、炒白芍解郁和營。三診加郁金、川貝母開郁。方證對應(yīng)，療效肯定。

6 總結(jié)

陶弘景融合道教思想和儒家思想，借鑒當(dāng)時(shí)哲學(xué)的體用思辨方法，結(jié)合五行五味學(xué)說和陰陽學(xué)說，使基礎(chǔ)理論的藏象、診斷與處方學(xué)統(tǒng)一，形成一個(gè)成熟完整的理論體系?！遁o行訣》一書集《湯液經(jīng)法》《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《神農(nóng)本草經(jīng)》之大成，有重要的科學(xué)性和研究價(jià)值，其以味成方體系規(guī)范了經(jīng)方組織制度，豐富了中醫(yī)學(xué)方劑學(xué)理論?！遁o行訣》中大補(bǔ)肝湯治療肝氣虛弱型郁證效果顯著。

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（收稿日期：2021-05-24 編輯：黃麗君）

作者簡介：袁輝（1989-），男，漢族，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)閮?nèi)科疾病的中醫(yī)治療。E-mail：894677870@qq.com

通信作者：于子云（1988-），男，漢族，碩士，主治中醫(yī)師，研究方向?yàn)橹形麽t(yī)治療內(nèi)科、骨科疾病。E-mail：602409792@qq.com