心肌淀粉樣變性一例

葛雁文?林天寶?慕玉竹?蔣曉春?邱原剛

【摘要】 心肌淀粉樣變性（CA）是由心肌細(xì)胞外基質(zhì)中不溶性淀粉樣蛋白質(zhì)基質(zhì)沉積所致，可引起進(jìn)行性心力衰竭及各種心律失常，屬于罕見病。 該文報道1例CA患者診治經(jīng)過，該患者主要表現(xiàn)為胸悶，入院后行影像學(xué)等檢查，心電圖、心臟彩色多普勒超聲等均高度懷疑CA，最終經(jīng)病理組織活檢確診。該例提示臨床醫(yī)師應(yīng)提高對CA的認(rèn)識，減少漏診和誤診。

【關(guān)鍵詞】 淀粉樣變性;心力衰竭;心肌淀粉樣變性;心臟彩色多普勒超聲

Cardiac amyloidosis： a case report Ge yanwen△， Lin tianbao， Mu yuzhu， Jiang xiaochun， Qiu yuangang. △Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

Corresponding author， Qiu yuangang， E-mail： 18069785911@163.com

【Abstract】 Cardiac amyloidosis（CA） is a rare disease caused by the precipitation of insoluble amyloid proteins in the myocardial extracellular matrix， which can lead to progressive heart failure and various arrhythmias. In this article， the diagnosis and treatment of one case of CA were reported. The patient was mainly manifested as chest distress. After admission， imaging examination， electrocardiogram and echocardiography were highly indicative of CA， which was eventually confirmed by biopsy. This case prompts that clinicians should deepen the understanding of CA， aiming to lower the risk of missed diagnosis and misdiagnosis.

【Key words】 Amyloidosis; Heart failure; Cardiac amyloidosis; Cardiac color; Doppler ultrasound

心肌淀粉樣變性（CA）是一種心肌細(xì)胞錯誤折疊的不溶性蛋白質(zhì)亞基聚集形成淀粉樣纖維在細(xì)胞外沉積，并引起進(jìn)行性心力衰竭及各種心律失常的罕見病[1]。該病缺乏特異的臨床表現(xiàn)，使其早期診斷較為困難，造成一定漏診、誤診，與系統(tǒng)淀粉樣變累及的其他器官相比預(yù)后差、病死率高。隨著心血管成像技術(shù)的進(jìn)步和針對CA的新的治療策略不斷出現(xiàn)，早期診斷、干預(yù)并改善患者預(yù)后成為可能?，F(xiàn)對1例CA患者的診治經(jīng)過報道如下，以期為CA的早期診治及后續(xù)研究提供有價值線索。

病例資料

一、病史和體格檢查

患者男，83歲。因活動后胸悶氣促，伴雙下肢水腫3個月于2021年3月2日收入浙江省中醫(yī)院。發(fā)病以來活動后胸悶氣促，上樓梯時明顯，伴雙下肢輕度水腫，無胸痛，無發(fā)熱，無惡心嘔吐等其他不適。精神差，食欲一般，小便量少，體質(zhì)量無明顯增減。入院查體，血壓109/70 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa），頸靜脈無充盈及怒張，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率95次/分，律齊，三尖瓣聽診區(qū)聞及3/6級收縮期雜音，雙下肢輕度水腫。既往體健，否認(rèn)其他重大內(nèi)科疾病史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)抽煙酗酒等不良嗜好。

二、入院后實驗室及輔助檢查

實驗室檢查示血清N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）12 825 ng/L，肌鈣蛋白I 0.349 μg/mL，癌抗原125（CA125）428.9 U/mL，CA50 29.5 IU/mL。尿常規(guī)示蛋白（+++）。血清肌酐58 μmol/L，白蛋白27.5 g/L，球蛋白21.9 g/L，血鈣2.22 mmol/L。

腎小管功能（尿）示β2微球蛋白15 839.3 mg/L，

微量白蛋白5237.4 mg/L，微量白蛋白/尿肌酐

4.9 mg/mg·Cr。血清、尿λ型單克隆Ig均為陽性，

血清λ輕鏈7.51 g/L、κ輕鏈5.57 g/L，尿Ig輕鏈λ3.3 g/L、輕鏈κ0.08 g/L，血清IgA 0.8 g/L、IgG 6.96 g/L、IgM 0.34 g/L，補體C3 0.69 g/L。血常規(guī)、凝血類、糖化血紅蛋白未見明顯異常。

心電圖示竇性心律，電軸中度左偏，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，房性期前收縮，Q-T間期延長（圖1）。胸UCG（TTE）示雙房增大，房間隔增厚，左室壁彌漫性增厚、活動幅度彌漫性減弱（心尖部保留），左心室舒張功能減退（Ⅲ級，限制性充盈），心包少量積液，考慮CA（圖2）。心臟磁共振（CMR）示雙房增大，房間隔增厚，室間隔及左室壁增厚伴彌漫性延遲強(qiáng)化，左心室舒張運動減退，考慮CA（圖3）。冠狀動脈CT血管造影示右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支輕度狹窄，左冠狀動脈前降支輕中度狹窄。肌電圖示四肢周圍神經(jīng)損害，雙脛神經(jīng)F波潛伏期延長。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查示漿細(xì)胞比例明顯升高約占23.5%，分化良好。骨髓病理示骨髓增生低下，漿細(xì)胞增生。免疫組織化學(xué)示CD138+，腹壁脂肪剛果紅染色可疑陽性。牙齦組織病理活組織檢查（活檢）示可見淀粉樣物質(zhì)沉積，剛果紅染色陽性。

三、診斷及治療

診斷：CA，急性心力衰竭，房性期前收縮，冠狀動脈粥樣硬化。予鼻導(dǎo)管吸氧、利尿、抗血小板等對癥治療，因患者年齡較大，患者及其家屬拒絕進(jìn)一步診斷及化學(xué)治療，癥狀緩解后出院。

討 論

CA為心肌細(xì)胞外淀粉樣纖維沉積致病，對其進(jìn)行剛果紅染色，偏振顯微鏡下呈現(xiàn)出蘋果綠雙折射以識別。目前已鑒定出至少36種不同的致病性淀粉樣蛋白，其中CA約95%由甲狀腺素蛋白淀粉樣變（ATTR）或Ig輕鏈淀粉樣變性（AL）沉積所致，CA可為AL淀粉樣變性的一部分，也可孤立發(fā)生，由于AL對血流動力學(xué)影響較大，預(yù)后通常較差[2]。ATTR分為遺傳型和野生型，Rapezzi 等（2009年）調(diào)查認(rèn)為野生型ATTR好發(fā)于60歲以上老年男性。而遺傳型ATTR根據(jù)基因突變類型表現(xiàn)形式復(fù)雜，Val122lIle、Val30Met、Thr60Ala及Val30Met突變與CA相關(guān)性較大，其主要影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)。本病例由于未行基因檢測，故未完全明確CA的具體分型。CA早期無特異性臨床表現(xiàn)，早期心臟受累輕微，故早期診斷存在困難，有一定誤診、漏診可能。對早期診斷有價值的臨床表現(xiàn)：①AL-CA的自主神經(jīng)病變;②野生型ATTR-CA的椎管狹窄或雙側(cè)腕管綜合征，遺傳型ATTR-CA早期累計神經(jīng)出現(xiàn)麻木、乏力、體位性低血壓[1]。

CA患者利鈉肽、NT-proBNP通常較高，約40%ATTR心電圖出現(xiàn)肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，而更常見的是假性梗死模式（V1-V3導(dǎo)聯(lián)的病理性Q波）[3]。TTE呈現(xiàn)向心性雙心室肥大，室壁厚通常大于

15 mm，因增厚是心肌淀粉樣蛋白沉積所致，并非真正的肥大，所以在肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓患者中發(fā)現(xiàn)此征象應(yīng)增加對CA的診斷傾向，同時心肌出現(xiàn)典型的“顆粒閃爍樣”強(qiáng)回聲[4]。應(yīng)用二維超聲斑點追蹤技術(shù)診斷CA時，應(yīng)變成像顯示左心室基底部和中段的縱向應(yīng)變降低，而心尖部相對不變，是CA的特征性表現(xiàn)[5]。

CA在CMR釓延遲顯像（LGE）中典型表現(xiàn)為彌漫全層心內(nèi)膜下或透壁強(qiáng)化，靈敏度約為85%，特異度為92%，可用于與各種心肌病的鑒別[6]。LGE中ATTR-CA呈透壁性強(qiáng)化比例可達(dá)90%，而心內(nèi)膜下強(qiáng)化在AL-CA中更常見，可用于兩者的鑒別[1]。診斷CA時心肌細(xì)胞外體積分?jǐn)?shù)（ECV）和初始縱向弛豫時間定量測定，可用于評估心肌淀粉樣蛋白浸潤程度，心肌ECV是心肌間質(zhì)淀粉樣蛋白負(fù)荷的無創(chuàng)量化方法，可用于預(yù)測死亡且可單獨預(yù)測預(yù)后[7]。心內(nèi)膜活檢是診斷CA的金標(biāo)準(zhǔn)，因存在一定風(fēng)險，可用腹部脂肪墊、牙齦及骨髓活檢替代，活檢確診后進(jìn)一步行質(zhì)譜分析等方法進(jìn)行病理分型，以采取相應(yīng)治療對策。CA尚無特異治療藥物，對癥治療中需注意ACEI可加重腎功能不全、非二氫吡啶類鈣通道阻滯可引起傳導(dǎo)阻滯和急性心功能均不建議使用;對因治療中AL-CA包括抗?jié){細(xì)胞治療和自體造血干細(xì)胞移植[1， 8]。

2020年P(guān)alladini等[9]研究稱達(dá)雷木單抗聯(lián)合地塞米松具有較好的治療反應(yīng)，當(dāng)上述治療不佳時，肝心聯(lián)合治療為唯一有效手段。ATTR-CA治療側(cè)重于穩(wěn)定甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白四聚體和清除甲狀腺轉(zhuǎn)運蛋白淀粉樣沉積物，常用藥物包括氯苯唑酸、Patisiran、多西環(huán)素和?；敲撗跄懰岬萚10]。

本例患者入院時NT-proBNP升高程度與其心力衰竭癥狀不成正比，心電圖顯示肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓與TTE顯示左室彌漫性增厚、雙心房增大性相矛盾，且TTE應(yīng)變成像呈現(xiàn)“心尖應(yīng)變保留”，提示心肌增厚可能是心肌淀粉樣蛋白沉積所致，而并非真正的肥大，故排除高血壓性及其他心肌病，后CMR提示心室同心性增厚、LGE提示心內(nèi)膜下心肌大量線樣及顆粒樣高信號影，進(jìn)一步對CA的診斷進(jìn)行驗證，最終在腹部脂肪墊活檢和牙齦組織活檢發(fā)現(xiàn)淀粉樣物質(zhì)沉積，并進(jìn)行剛果紅染色顯示陽性以確診。根據(jù)病史及輔助檢查，患者心肌受累較嚴(yán)重，長期預(yù)后不佳，現(xiàn)CA尚無特效藥，肝心移植可能是唯一有效的方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-06-25）

（本文編輯：楊江瑜）