BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG及IgM抗體對慢性肺曲霉病的診斷價值

李天義?湯春梅?肖海浩?張言斌?蘇雯婕

【摘要】目的 探討肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（BALF-GM）聯(lián)合曲霉IgG、IgM抗體檢測在慢性肺曲霉?。–PA）中的診斷價值。方法 將確診為CPA的88例患者作為研究組，疑似CPA經(jīng)確診后排除的64例患者作為對照組。回顧性分析所有患者的BALF-GM、曲霉IgG及IgM抗體水平，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析各檢測方法BALF-GM、曲霉IgG、IgM及其聯(lián)合檢測對CPA的診斷價值。結(jié)果 BALF-GM診斷CPA價值較高，曲霉IgG、IgM等指標及其聯(lián)合檢測的診斷價值較低，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測靈敏度有明顯提高，但特異度下降。研究組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）;2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05）。ROC曲線分析顯示BALF-GM診斷CPA、BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA的曲線下面積均較高，靈敏度、特異度高，曲霉IgG、IgM及IgG/IgM聯(lián)合檢測的診斷價值均較低。結(jié)論 BALF-GM診斷CPA具有較高的靈敏度和特異度;BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測可提高其診斷靈敏度，但特異度會顯著降低，因此需結(jié)合BALF-GM單獨檢測的高特異度來盡量降低假陰性的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】肺泡灌洗液半乳甘露聚糖;曲霉IgG抗體;曲霉IgM抗體;慢性肺曲霉病;診斷

Diagnostic value of BALF-GM combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis Li Tianyi， Tang Chunmei， Xiao Haihao， Zhang Yanbin， Su Wenjie. The Third Internal Medicine， Guangzhou Chest Hospital， Guangzhou 510095， China

Corresponding author， Tang Chunmei， E-mail： tangcunmei@163.com

【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan （BALF-GM） in alveolar lavage fluid combined with Aspergillus IgG and IgM in chronic pulmonary aspergillosis （CPA）. Methods 88 patients with CPA were assigned into the study group， and 64 patients suspected with CPA who were excluded after diagnosis were divided into the control group. The levels of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in all patients were analyzed retrospectively. The diagnostic value of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection in CPA was analyzed by the receiver operating characteristic （ROC） curve. Results The diagnostic value of BALF-GM in CPA was higher， whereas that of Aspergillus IgG， IgM and combined detection was lower. The sensitivity of BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM was significantly improved， but the specificity was decreased. The contents of BALF-GM， Aspergillus IgG and IgM in the study group were significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. The positive rates of BALF-GM， Aspergillus IgG， IgM and combined detection significantly differed between two groups （all P <

0.05）. ROC curve analysis indicated that BALF-GM， BALF-GM+Aspergillus IgG/IgM yielded higher area under ROC curve （AUC）， sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. The diagnostic value of Aspergillus IgG， IgM and IgG/IgM combined detection was lower. Conclusions BALF-GM has high sensitivity and specificity in the diagnosis of CPA. BALF-GM combined with Aspergillus IgG/IgM can improve the diagnostic sensitivity， whereas significantly decrease the specificity. Therefore， it is necessary to integrate the high specificity of BALF-GM alone to minimize the incidence of false negative results.

【Key words】Bronchoalveolar lavage fluid-galactomannan; Aspergillus IgG; Aspergillus IgM;

Chronic pulmonary aspergillosis; Diagnosis

慢性肺曲霉?。–PA）是一種復(fù)雜且無臨床特異性病癥的肺部疾病，常伴有其他肺部疾病，導致臨床診斷困難。目前診斷CPA一般通過病理或臨床診斷，但早期診斷困難對識別CPA風險及其治療具有一定的延遲影響[1]。因此，CPA早期診斷更顯重要。半乳甘露聚糖（GM）作為曲霉的特有成分，隨著曲霉生長會進入機體血液中，因此血清GM已成熟應(yīng)用于曲霉診斷[2]。但血清GM因診斷疾病類型不同，對曲霉病的診斷靈敏度差異大，同時GM可溶于機體各種體液如肺泡灌洗液（BALF），因此CPA診斷指南中將BALF-GM作為診斷CPA的優(yōu)選抗原指標。另外，臨床曲霉IgG、IgM等特異性抗體檢測也是CPA早期診斷方向，不同研究對曲霉IgG、IgM的診斷價值不一，有研究認為曲霉IgG診斷價值高于曲霉IgM[3]。曲霉IgG、IgM聯(lián)合檢測及BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測對CPA的診斷價值研究目前少見文獻報道。本研究探討B(tài)ALF-GM、曲霉IgG、IgM檢測及其聯(lián)合檢測對CPA的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

回顧性分析廣州市胸科醫(yī)院2019年1月至2020年2月152例疑似CPA患者資料，根據(jù)文獻[4]的2015年《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》，將病理診斷或臨床診斷為CPA的88例患者作為研究組，非CPA的64例患者作為對照組。研究組男74例、女14例，年齡（54.39±12.70）歲，對照組男49例、女15例，年齡（51.28±16.05）歲;2組患者性別構(gòu)成、年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均> 0.05）。

納入標準：①有CPA相關(guān)基礎(chǔ)疾病;②胸部影像學符合CPA特征。排除標準：①有支氣管鏡檢查禁忌證或拒絕支氣管鏡檢查;②來院后有CPA確診史及治療史;③研究過程中資料數(shù)據(jù)不全患者。

二、方 法

1. 主要試劑及儀器

離心機（德國EPPENDORF的5810R型號機），BALF-GM試劑盒[伯樂生命醫(yī)學產(chǎn)品（上海）有限公司]，曲霉IgG、IgM試劑盒（丹娜天津生物科技有限公司）。

2. 標本采集

BALF采集：在患者胸部CT影像指導下確定支氣管鏡灌洗位置，并對灌洗部位進行局部麻醉。在支氣管亞支處注入20～30 mL的37℃生理鹽水，然后負壓吸取BALF，該過程分2～3次循環(huán)，直到吸取5～10 mL的BALF為止。將吸取的BALF處理后4℃下按2000轉(zhuǎn)/分離心30 min，然后存于凍結(jié)管內(nèi)待檢。血清采集：采用促凝試管取患者清晨外周靜脈血5 mL共2份，按2000轉(zhuǎn)/分離心20 min后取離心后的上清液凍存于-80℃管內(nèi)，用于檢測血清曲霉IgG、IgM。

3. 檢測方法

BALF-GM檢測采用ELISA免疫法，按廣州市胸科醫(yī)院標準BALF-GM含量≥0.9μg/L則判定為陽性，< 0.9 μg/L則判定為陰性;曲霉IgG、IgM檢測嚴格按曲霉IgG、IgM抗體試劑盒操作檢測，按標準> 79.99 AU/mL判定為陽性，≤79.99 AU/mL判定為陰性。

三、評價指標及方法

按醫(yī)院現(xiàn)有標準進行定性分析，即對各指標診斷或聯(lián)合診斷（聯(lián)合診斷采用并聯(lián)試驗，即任何一個指標陽性即可定為陽性，反之則為陰性）的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值進行比較，并比較2組各指標陽性率差異性。比較2組患者BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量。另外，對所有數(shù)據(jù)進行定量分析，將各指標導入logistic回歸模型進行分析，建立回歸方程：Y1= ，Y2=（方程中Y1為曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷因子，Y2為BALF-GM/曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷因子，X1為曲霉IgG含量，X2為曲霉IgM含量，X3為BALF-GM含量），繪制各指標及聯(lián)合指標檢測的受試者工作特征（ROC）曲線，描述曲線下面積（AUC）及最佳截斷值。

四、統(tǒng)計學處理

本研究所有數(shù)據(jù)分析均由SPSS 20.0完成，其中各指標陽性率以百分比表示，比較采用χ2檢驗;BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量等數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用Mann-Whitney U檢驗。采用MedCalc軟件繪制BALF-GM、曲霉IgG、IgM指標及聯(lián)合檢測的ROC曲線，并比較ROC AUC。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測診斷價值比較

2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM及聯(lián)合檢測陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P均< 0.05），見表1。

二、研究組和對照組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量比較

研究組BALF-GM、曲霉IgG、IgM含量均高于對照組（P均< 0.05），見表2。

三、各指標及聯(lián)合檢測的ROC診斷

ROC曲線分析各指標診斷CPA的AUC、約登指數(shù)及其靈敏度、特異度分別為（BALF-GM：0.868、0.682、76.13%、92.06%）、（曲霉IgG：0.690、0.339、70.45%、63.49%）、（曲霉IgM：0.592、0.244、54.55%、69.84%）、（曲霉IgG+IgM：0.703、0.333、76.14%、57.14%）、（BALF-GM+曲霉IgG/IgM：0.861、0.623、82.95%、79.37%），各指標間ROC曲線的AUC統(tǒng)計學比較如下：BALF-GM與曲霉IgG，Z = 10.323，P < 0.001;BALF-GM與曲霉IgM，Z = 16.091，P < 0.001;曲霉IgG與IgM，Z = 7.082，P < 0.001;BALF-GM與曲霉IgG/IgM，Z = 9.618，P < 0.001;BALF-GM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 0.467，P = 0.671;曲霉IgG與曲霉IgG/IgM，Z = 0.762，P = 0.397;曲霉IgG與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 10.069，P < 0.001;曲霉IgM與曲霉IgG/IgM，Z = 9.736，P < 0.001;曲霉IgM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 15.811，P < 0.001;曲霉IgG/IgM與BALF-GM+曲霉IgG/IgM，Z = 9.382，P < 0.001。ROC曲線分析見圖1。

討論

CPA一般是曲霉在非免疫性抑制癥或肺結(jié)核、氣道性疾病、COPD等結(jié)構(gòu)性肺病基礎(chǔ)上引起的相應(yīng)疾病，患者無臨床特異性病癥，通常需要經(jīng)過病理活檢、臨床影像分析進一步確診。但是由于病理活檢過程復(fù)雜，危重型患者提取困難，且診斷周期長，對CPA早期診斷臨床意義不大。有研究顯示，CPA得不到及時診療或漏診誤診的預(yù)后致死率較高，因此CPA早期診斷對患者治療及預(yù)后具有重要意義[5]。血清GM是曲霉在生長過程中釋放并進入機體血液，且容易溶于體液如BALF、腦脊液等，在曲霉感染早期即可檢測，因此血清GM被廣泛應(yīng)用于臨床曲霉感染診斷。但是血清GM持續(xù)時間有限，通常超過8周后其含量會明顯下降，而CPA病程一般在3個月以上，因此血清GM對CPA的診斷具有一定局限性[6]。BALF是通過支氣管鏡在肺部病灶處吸取病理組織灌洗液，CPA患者的BALF中包含GM，因此臨床BALF-GM的檢測對CPA具有一定可行性。在《慢性肺曲霉病診斷和治療臨床指南》中優(yōu)先選用靈敏度及特異度高的BALF-GM作為診斷指標[7]。特異性抗體曲霉IgG、IgM是目前臨床研究使用較多的CPA診斷指標。曲霉IgG抗體檢測對CPA具有較高診斷價值，有研究認為曲霉IgG對CPA的診斷靈敏度和特異度在70%以上，而CPA患者曲霉IgM升高僅占50%左右，可能因為對于CPA患者來說，在曲霉的生長過程中，各生長階段會產(chǎn)生不同類型的抗原，才會刺激機體產(chǎn)生曲霉IgM，因此曲霉IgM的檢測具有一定的階段性，僅在某個階段可檢測到曲霉IgM升高，這也是醫(yī)學上認為曲霉IgM對CPA的診斷效能不高的主要因素[8]。

本研究顯示，2組BALF-GM、曲霉IgG、IgM的陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義，但是從診斷價值上看，BALF-GM檢測診斷價值較高，而曲霉IgG、IgM等指標及其聯(lián)合檢測的診斷價值較低。曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測陽性率有一定提高，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測陽性率提高到92.05%。因此，本研究認為曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測、BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢測可以幫助提高臨床診斷陽性率，可以作為臨床陽性判定參考，但曲霉IgG+IgM聯(lián)合檢測、BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM檢

測的特異度均下降，分析可知CPA確診患者中呈較大比例的陰性曲霉IgG及IgM，導致聯(lián)合檢測的特異度下降。因此，臨床需考慮聯(lián)合診斷時存在較高的假陰性。不過從單一指標來看，BALF-GM診斷的特異度高（92.06%），臨床聯(lián)合檢測時對陰性患者進行BALF-GM單一指標的考量可盡量避免假陰性的出現(xiàn)。另外，ROC曲線分析BALF-GM診斷CPA的AUC為0.868，特異度高，BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA的AUC為0.861，靈敏度為82.95%，而曲霉IgG、IgM及IgG/IgM聯(lián)合檢測的診斷價值均較低。因此可進一步說明BALF-GM+曲霉IgG/IgM聯(lián)合診斷CPA具有高靈敏度，可用于檢測CPA陽性患者，同時需結(jié)合BALF-GM檢測來提高特異度，避免假陰性。

有研究認為，曲霉IgG、IgM等特異性抗體在CPA不同亞型中的診斷價值有差異，CPA在從早期發(fā)展為慢性疾病的過程中，特異性抗體穩(wěn)定性不高，其波動性對臨床檢出有一定影響[9]。本研究未對CPA分型進一步研究，導致曲霉IgG、IgM對CPA早期診斷的價值較低。其次，本研究結(jié)果顯示，對照組中曲霉IgG、IgM陽性比例較高，也導致曲霉IgG、IgM診斷CPA的靈敏度和特異度降低。另外，對照組病例也是疑似CPA患者，未排除CPA漏診可能。

綜上所述，BALF-GM聯(lián)合曲霉IgG/IgM特異性抗體檢測CPA具有高靈敏度，且結(jié)合BALF-GM單一檢測可進一步避免假陰性的發(fā)生，臨床應(yīng)合理利用BALF-GM及其與曲霉IgG/IgM聯(lián)合檢測手段，以防漏診誤診。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-12-22）

（本文編輯：楊江瑜）