維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素分析

汪慧智 盧亞飛 邵燕雷

[摘要] 目的 探討維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素。 方法 選擇2019年12月至2020年12月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行維持性血液透析患者532例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。記錄患者的一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素。 結(jié)果 （1）單因素分析結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)>2次、頸內(nèi)靜脈置管、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥、血清白蛋白<35 g/L、尿素氮≥21.4 mmol/L、血肌酐≥451 μmol/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L的患者感染發(fā)生率更高（P<0.001，P<0.05）;感染組患者的平均年齡顯著高于未感染組（P<0.001）。（2）多因素分析結(jié)果顯示，患者年齡>60歲、穿刺次數(shù)>2次、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥是維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），而血清白蛋白≥30 g/L是保護(hù)因素（P<0.001）。 結(jié)論 維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染高危因素包括年齡>60歲、穿刺次數(shù)>2次、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥等，而患者血清白蛋白≥30 g/L是保護(hù)因素。臨床上對(duì)于存在高危因素的患者應(yīng)提高警惕，預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生;同時(shí)，應(yīng)提高穿刺技術(shù)，減少穿刺次數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析;靜脈導(dǎo)管;血流感染;影響因素

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）04-0044-03

[Abstract] Objective To investigate the influencing factors of venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients. Methods The clinical data of 532 patients who underwent maintenance hemodialysis in Zhejiang Provincial Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine from December 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. The general data and clinical data of the patients were recorded. The influencing factors of venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results （1）Univariate analysis showed that the incidence of infection was higher in patients with puncture times >2 times， internal jugular vein catheterization， indwelling time ≥30 days， complications， serum albumin <35 g/L， urea nitrogen ≥21.4 mmol/L， serum creatinine ≥451 μmol/L， and white blood cells? counl ≥10×109/L （P<0.001， P<0.05）. The average age of patients in the infected group was significantly higher than that in the uninfected group （P<0.001）. （2）Multivariate analysis results showed that age > 60 years old， puncture times >2 times， indwelling time ≥30 d， and comorbidities were independent risk factors for venous catheter-related bloodstream infection in maintenance hemodialysis patients （P<0.001）， while serum albumin ≥30 g/L was a protective factor （P<0.001）. Conclusion The high-risk factors for venous catheter-related bloodstream infections in maintenance hemodialysis patients include age >60 years old， puncture times> 2 times， indwelling time≥30 d， comorbidities， etc. While serum albumin ≥30 g/L is a protective factor. Clinically， patients with high-risk factors should be vigilant to prevent the occurrence of venous catheter-related bloodstream infections. At the same time， the puncture technique should be improved to reduce the number of punctures.

[Key words] Maintenance hemodialysis; Venous catheter; Bloodstream infection; Influencing factors

維持性血液透析是治療尿毒癥患者的重要方法，靜脈導(dǎo)管是維持血液透析的重要條件，靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指與靜脈導(dǎo)管留置相關(guān)的菌血癥或真菌血癥，排除其他有明確感染源的菌血癥[1-2]，屬于醫(yī)院感染，嚴(yán)重者可危及患者的生命，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染是維持性血液透析患者主要并發(fā)癥，影響透析質(zhì)量[5-6]。通過有效的措施，臨床上可以達(dá)到預(yù)防的效果。本研究分析相關(guān)的影響因素，以期為臨床預(yù)防提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2019年12月至2020年12月在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院行維持性血液透析患者532例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①規(guī)律透析>3個(gè)月，靜脈導(dǎo)管置入、維護(hù)均在浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院完成;②年齡≤80歲;③臨床資料完整;④患者認(rèn)知功能正常，生活可基本自理。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①存在其他感染者;②認(rèn)知功能異常者;③生活不能自理者;④臨床資料不完整者。其中男254例，女278例，年齡45～90歲，平均（71.10±15.50）歲;原發(fā)病：慢性腎小球腎炎246例，高血壓腎病102例，糖尿病腎病141例，多囊腎23例，其他20例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，全部患者均簽署知情同意書。

1.2方法

記錄患者的一般資料及臨床資料。單因素及多因素分析維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的高危因素。一般資料包括性別、年齡等。臨床資料包括留置時(shí)間、置管位置、原發(fā)疾病、合并癥、穿刺次數(shù)、血清白蛋白水平、血肌酐、尿素氮、白細(xì)胞、紅細(xì)胞。血清白蛋白水平、血肌酐、尿素氮采用血生化分析儀分析;白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)采用血細(xì)胞分析儀分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染單因素分析

532例患者中35例發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，占6.58%。根據(jù)患者是否發(fā)生血流感染分為感染組35例，未感染組497例。維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染單因素分析結(jié)果見表1。單因素分析結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)>2次、頸內(nèi)靜脈置管、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥、血清白蛋白<30 g/L、尿素氮≥21.4 mmol/L、血肌酐≥451 μmol/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L的患者感染發(fā)生率更高（P<0.001，P<0.05）;感染組患者的平均年齡顯著高于未感染組（P<0.001）。見表1。

2.2 維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染多因素分析

將是否發(fā)生靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染作為因變量，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，分別賦值。無感染=0，感染=1;年齡：≤60歲=0，>60歲=1;穿刺次數(shù)：≤2次=0，>2次=1;留置時(shí)間：<30 d=0，≥30 d=1;合并癥：無=0，有=1;血清白蛋白：<30 g/L=0，≥30 g/L=1;尿素氮：<21.4 mmol/L=0，≥21.4 mmol/L=1;血肌酐：<451 μmol/L=0，≥451 μmol/L=1;白細(xì)胞：<10×109/L=0，≥10×109/L=1。最終患者年齡、穿刺次數(shù)、留置時(shí)間、有無合并癥、血清白蛋白水平進(jìn)入回歸方程?；颊吣挲g>60歲、穿刺次數(shù)>2次、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥是維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），而血清白蛋白≥30 g/L是保護(hù)因素（P<0.001）。見表2。

3討論

導(dǎo)管相關(guān)血流感染由動(dòng)脈或鏡面放置器械或?qū)Ч苤苯右鸬难鞲腥緸樵l(fā)性感染，體內(nèi)已有明確的感染病灶，然后才出現(xiàn)有相同致病菌的血流感染為繼發(fā)性感染[8-9]。輸入被污染的液體引起的血流感染為輸入液體相關(guān)性感染;插管部位無感染征象，而遠(yuǎn)端導(dǎo)管半定量培養(yǎng)≥15 cfu/導(dǎo)管片段，或定量培養(yǎng)≥102 cfu/導(dǎo)管片段為導(dǎo)管相關(guān)性，后兩者均屬于Ⅱ類血液感染。

中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高危因素[10-11]。本研究將30 d作為留置時(shí)間分界，結(jié)果顯示，留置時(shí)間≥30 d的患者發(fā)生感染的比例更高，多因素分析結(jié)果也顯示，留置時(shí)間≥30 d是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。導(dǎo)管污染、穿刺點(diǎn)污染均會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，而增加穿刺次數(shù)可明顯增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。韓如慧等[14]研究顯示，年齡、穿刺次數(shù)2次以上是外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，穿刺次數(shù)>2次患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。反復(fù)穿刺增加感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，年齡大的患者整體體質(zhì)較差，免疫功能下降，對(duì)感染的抵抗能力下降，更容易發(fā)生感染。在本研究中以60歲作為分界，結(jié)果顯示，>60歲的患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。血清白蛋白水平≥30 g/L是保護(hù)因素。白蛋白水平低與患者免疫功能下降有關(guān)，更容易發(fā)生感染。相關(guān)研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見病原菌包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，部分患者也會(huì)發(fā)生真菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、表皮葡萄球菌等，大量使用抗生素、留置導(dǎo)管時(shí)間是患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的高危因素[17-18]。

謝朝云等[19]研究顯示，高血糖、危重癥、低蛋白血癥、多重耐藥菌感染增加導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者的病死率。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受置管的相關(guān)培訓(xùn)及措施，熟練掌握相關(guān)操作規(guī)程，提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)。醫(yī)院可通過開展相關(guān)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以降低感染率。評(píng)估置管患者發(fā)生感染的高危因素，及時(shí)采取預(yù)防、控制感染的措施[20]。在置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，醫(yī)務(wù)工作者按醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行，置管的器械、輔料等均應(yīng)達(dá)到滅菌標(biāo)準(zhǔn);定期更換輔料，在接觸穿刺點(diǎn)或更換輔料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生;導(dǎo)管連接端使用前應(yīng)先用75%乙醇或碘消毒機(jī)消毒，有污染時(shí)立即更換。

綜上所述，維持性血液透析患者靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染高危因素包括年齡>60歲、穿刺次數(shù)>2次、留置時(shí)間≥30 d、有合并癥等，而患者血清白蛋白≥30 g/L是保護(hù)因素。臨床上對(duì)于存在高危因素的患者應(yīng)提高警惕，預(yù)防靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生;同時(shí)，應(yīng)提高穿刺技術(shù)，減少穿刺次數(shù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 沈華娟，許秀君，董永澤，等.血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染影響因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2020，30（20）：3104-3107.

[2] 尹德榮，蘇海萍，趙鳳琴，等.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者流行病學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（19）：4375-4377，4385.

[3] 李月婷，車麗雙，黃榮桂.血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（12）：2707-2708，2711.

[4] 蔣秋艷，胡廣，廖琪，等.長(zhǎng)期透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及治療效果：?jiǎn)沃行难芯縖J].國(guó)際移植與血液凈化雜志，2020，18（3）：13-16.

[5] 劉玉.尿毒癥患者臨時(shí)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素分析[J].江西醫(yī)藥，2020，55（5）：597-599.

[6] 伍夢(mèng)寒，徐藝文，艾霜蘭，等.尿毒癥患者血液透析所致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2020，17（4）：110-113.

[7] 方帆.尿毒癥患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及致病菌分析[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2016.

[8] 鄭蜀芳，張然，蔡紅衛(wèi)，等.經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管置管后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與敷料的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018，27（6）：456-459.

[9] 王斌，安友仲.當(dāng)前對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的認(rèn)識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（5）：478-480.

[10] 彭華明，周杰.影響重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（17）：44-48.

[11] 武林，李夢(mèng)璇，陳松林，等.腸外營(yíng)養(yǎng)支持的克羅恩病病人導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)因素研究[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2020，27（5）：298-302.

[12] 劉春，青曉，王小清，等.化療患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析[J].癌癥進(jìn)展，2020， 18（5）：523-525，536.

[13] 吳素娟，鄭淑英，周燕，等.血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的病原菌、耐藥性以及影響因素分析[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（12）：2284-2288.

[14] 韓如慧，金美娟，喬美珍，等.血液腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響因素分析[J].中國(guó)感染與化療雜志，2018，18（2）：150-155.

[15] 羅小強(qiáng)，龔雅利，張成，等.159例燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中華燒傷雜志，2020，36（1）：24-31.

[16] 王文超，王穎雯，康瓊芳，等.兒科中心靜脈通路裝置發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證兒科雜志，2020，15（4）：261-268.

[17] 陳慧君，翁宏華，辛棟軼，等.重癥監(jiān)護(hù)病房中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2020，37（5）：369-371.

[18] 喬莉，曹洋，袁宏勛，等.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分析[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，41（1）：125-130.

[19] 謝朝云，蒙桂鸞，熊蕓，等.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)后相關(guān)因素分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2020， 42（6）：789-794.

[20] 岳瑞清.預(yù)見性分階段干預(yù)對(duì)肺癌經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管化療患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（21）：3610-3612.

（收稿日期：2021-03-09）