加速康復(fù)外科在斜外側(cè)腰椎椎體間融合術(shù)患者中的應(yīng)用

戴春美 許新偉 盧笛 余昱歷

[摘要] 目的 研究加速康復(fù)外科（FTS）在斜外側(cè)腰椎椎體間融合（OLIF）術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。 方法 2016年7月至2020年3月于浙江省立同德醫(yī)院收治接受OLIF手術(shù)治療的患者64例，按接受手術(shù)前后時間分為兩組，即試驗(yàn)組（n=32）與對照組（n=32），分別接受FTS與常規(guī)康復(fù)。采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估術(shù)前及術(shù)后疼痛水平，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評估術(shù)前及術(shù)后腰椎的功能。記錄患者住院時間、術(shù)后首次下床時間、首次排便時間、尿管拔出時間以及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 與對照組相比，試驗(yàn)組疼痛評分在出院前及術(shù)后1個月更低（P<0.001）;術(shù)后6個月，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對照組相比，試驗(yàn)組腰椎功能ODI評分在出院前（P<0.001）及術(shù)后1個月（P<0.05）更低;術(shù)后6個月，兩組患者腰椎功能ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后首次下床時間更早（P<0.001），首次排便時間更早（P<0.05），拔出尿管時間更早（P<0.001），住院時間更短（P<0.05）。試驗(yàn)組便秘、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、失眠發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 FTS在OLIF手術(shù)患者圍術(shù)期中的應(yīng)用，可促進(jìn)OLIF手術(shù)患者的康復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能康復(fù)，縮短康復(fù)時間及住院時間，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，提高臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 加速康復(fù)外科;圍術(shù)期;OLIF術(shù);ODI評分

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）04-0188-05

[Abstract] Objective To study the application effect of fast-track surgery （FTS） in the perioperative period of patients undergoing oblique lateral lumbar interbody fusion （OLIF）. Methods A total of 64 patients undergoing OLIF admitted to Tongde Hospital of Zhejiang Province from July 2016 to March 2020 were selected as the study subjects. According to the operation time， these patients were divided into the experimental group （n=32） and the control group （n=32）， and received FTS and conventional rehabilitation， respectively. The preoperative and postoperative pain levels were evaluated by Visual Analogue Scale （VAS）， and the preoperative and postoperative lumbar spine functions were evaluated by Oswestry disability index （ODI）. The length of stay， the first time of getting out of bed， the first defecation time， the removal time of urinary catheter， and the incidence of complications of the patients were recorded. Results The pain scores were lower in the experimental group than those in the control group before discharge? and at 1 month after operation （P<0.001）. There was no significant difference in the pain scores between the two groups at 6 months after operation （P>0.05）. The ODI scores of lumbar spine function were lower in the experimental group than those in the control group before discharge （P<0.001） and at 1 month after operation （P<0.05）. There was no significant difference in the ODI scores of lumbar spine function of the two groups at 6 months after operation （P>0.05）.Patients in the experimental group got out of bed earlier （P<0.001）， defecated earlier （P<0.05）， got the urinary catheter removed earlier （P<0.001）， and had shorter length of stay （P<0.05） than those in the control group after operation. The incidence of constipation， abdominal distension， nausea and vomiting， urinary retention， and insomnia were lower in the experimental group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The application of FTS in the perioperative period for patients undergoing OLIF has such effects as promoting the recovery of patients， relieving postoperative pain， promoting functional rehabilitation， shortening the recovery time and length of stay， reducing perioperative complications， and improving clinical efficacy.

[Key words] Fast-track surgery; Perioperative period; Oblique lateral lumbar interbody fusion; ODI score

近年來，隨著人口老齡化，擇期腰椎手術(shù)的數(shù)量、特別是腰椎椎體間融合術(shù)的數(shù)量正不斷增加[1-3]。根據(jù)不同的手術(shù)入路，腰椎椎體間融合術(shù)分為前路腰椎椎間融合術(shù)（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）、后路腰椎椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）、經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）等[4-5]。其中OLIF因其具有創(chuàng)傷小、出血少、保留后方結(jié)構(gòu)、神經(jīng)脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病[6-8]。然而，接受OLIF的患者多為老年人，特別是國內(nèi)老年患者，往往體質(zhì)偏弱、營養(yǎng)狀況差，且合并多種疾病，因此其圍術(shù)期需要更好的管理，使其獲得更快速、更高效的康復(fù)。

加速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）的理念最早由Kehlet提出[9]，是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期處理措施，其減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，預(yù)防器官功能障礙，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減輕患者痛苦，從而提供高效率、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。我國于2017年提出了《中國脊柱手術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》，F(xiàn)TS已經(jīng)在脊柱手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，并展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢[10]。

2018年3月至2020年3月浙江省立同德醫(yī)院在加速康復(fù)模式下采用OLIF術(shù)治療腰椎退行性疾?。▎喂?jié)段）。本研究將FTS模式下圍術(shù)期護(hù)理管理應(yīng)用于接受OLIF治療的患者，并對其臨床護(hù)理療效進(jìn)行研究總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2020年3月于浙江省立同德醫(yī)院接受OLIF手術(shù)治療的患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲;②腰椎退行性疾病，腰椎輕度滑脫（Ⅰ度滑脫以內(nèi)）;③系統(tǒng)保守治療3個月無效;④手術(shù)節(jié)段位于L2～5，為單節(jié)段手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要后路減壓的腰椎退行性疾病者;②合并重度骨質(zhì)疏松者;③既往有腰椎手術(shù)史者;④合并脊柱腫瘤、結(jié)核、感染等病變，不適宜行OLIF手術(shù)治療者。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會快速倫理審查批準(zhǔn)（倫理審查批號：浙同德快審字第[2020]003號），患者均知情同意。

其中2016年7月至2018年2月收治的32例患者為對照組，接受常規(guī)康復(fù);2018年3月至2020年3月收治的32例患者為試驗(yàn)組，接受FTS。兩組患者性別、年齡、身高、體重、病程、病變節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)康復(fù)，試驗(yàn)組接受FTS，具體圍術(shù)期管理操作見表2。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評估術(shù)前及術(shù)后第1天、出院前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月疼痛水平。②采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[12]評估術(shù)前及出院前、術(shù)后1個月、術(shù)后6個月腰椎的功能。記錄患者住院時間、術(shù)后首次下床時間、首次排便時間、尿管拔出時間。③記錄并發(fā)癥包括便秘、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓、失眠（每晚睡眠時間少于4 h）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛及功能評分的比較

兩組患者在術(shù)后VAS疼痛評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1A）。兩組患者術(shù)前疼痛評分比較[（6.82±1.35）分vs.（6.96±1.41）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;與對照組相比，試驗(yàn)組疼痛評分在出院前 [（3.98±1.29）分vs.（4.96±1.32）分，P<0.001]及術(shù)后1個月 [（2.68±0.42）分vs.（3.43±1.08）分，P<0.001]更低;術(shù)后6個月，兩組患者疼痛評分間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（1.59±0.32）分vs.（1.61±0.35）分，P>0.05]。兩組患者在術(shù)后ODI腰椎功能評分均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1B）。兩組患者術(shù)前腰椎功能ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（71.89±12.82）分vs.（72.09±13.05）分，P>0.05];與對照組比較，試驗(yàn)組腰椎功能ODI評分在出院前[（35.82±8.92）分vs.（44.92±9.27）分，P<0.001]及術(shù)后1個月[（27.32±7.66）分vs.（32.84±7.23）分，P<0.05]更低;術(shù)后6個月，兩組患者腰椎功能ODI評分比較[（17.45±5.98）分vs.（18.52±5.52）分]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.2 兩組康復(fù)時間比較

與對照組相比，試驗(yàn)組術(shù)后首次下床時間更早[（11.3±2.9）h vs.（20.6±3.8）h，P<0.001]，首次排便時間更早[（25.7±7.3）h vs.（32.6±10.6）h，P<0.05]，尿管拔出時間更早[（12.9±4.6）h vs.（22.8±5.9）h，P<0.001]，住院時間更短[（8.6±2.8）d vs.（10.5±3.9）d，P<0.05]。見表4。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較，試驗(yàn)組便秘、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、失眠發(fā)生率更低（P<0.05）;兩組間尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表5。

3 討論

OLIF是一種采用斜外側(cè)血管肌肉間隙入路的椎體間融合術(shù)，不同于常規(guī)后方入路術(shù)法，其具有避免損傷椎旁肌肉、不進(jìn)入椎管干擾神經(jīng)、融合面積大等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。然而，手術(shù)需全麻下操作，且為脊柱大手術(shù)，圍術(shù)期仍有可能出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、尿路感染、深靜脈血栓、失眠等并發(fā)癥，同時患者腰部疼痛、功能康復(fù)仍是椎體間融合術(shù)的關(guān)注重點(diǎn)[15-16]。如何對OLIF手術(shù)圍術(shù)期患者進(jìn)行良好的加速康復(fù)，仍是骨科的工作重點(diǎn)。近年來，隨著FTS在骨科領(lǐng)域的逐步開展，其在OLIF手術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用也得到重視。

本研究采用FTS圍術(shù)期管理，對接收OLIF的患者進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS模式下的患者，術(shù)后短期內(nèi)疼痛更輕，功能恢復(fù)更快，而6個月后兩組疼痛及功能評分相似;FTS模式下的患者術(shù)后首次下床時間、首次排便時間、尿管拔出時間更早，住院時間更短。FTS模式下患者術(shù)后包括便秘、腹脹、惡心嘔吐、尿潴留、失眠在內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率更低，而兩組尿路感染、肺部感染、深靜脈血栓發(fā)生率相似。

由于接受OLIF的患者多為中老年人群，其長期忍受腰椎退行性疾病帶來的疼痛及功能障礙。疼痛是影響圍術(shù)期精神狀態(tài)及康復(fù)的重要因素，會導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)焦慮及失眠的情況，進(jìn)一步影響患者飲食及體力，阻礙患者進(jìn)行早期康復(fù)與鍛煉。研究表明，圍術(shù)期對患者進(jìn)行良好的宣教，同時進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，將有效緩解患者焦慮及失眠[10，17]。由于患者的性格、文化水平不同，對手術(shù)的期望值不同，因此對于不同患者應(yīng)進(jìn)行個體化宣教，必要時可請心身科醫(yī)師會診治療。有研究也表明，圍術(shù)期良好的宣教和心理護(hù)理可緩解腰椎融合手術(shù)患者的焦慮及圍術(shù)期疼痛，有助于早期進(jìn)行功能鍛煉[18]。

術(shù)后疼痛及功能康復(fù)是OLIF手術(shù)圍術(shù)期臨床療效重要評估內(nèi)容。FTS提倡早期進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉[19-20]。術(shù)后疼痛導(dǎo)致下床活動時間延遲，阻礙功能康復(fù)，同時也影響胃腸功能恢復(fù)，增加肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。因此良好的疼痛管理及早期功能鍛煉，不僅可以有效改善患者臨床癥狀，也對防治各類并發(fā)癥起到至關(guān)重要的作用。早期有效的功能鍛煉，可以增加神經(jīng)的松弛度和活動范圍，減少神經(jīng)根粘連的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);還能促進(jìn)脊柱周圍肌力和協(xié)調(diào)性的恢復(fù)，有助于脊柱功能早期康復(fù)[22];同時可以降低深靜脈血栓、尿路感染及肺部感染等長期臥床的并發(fā)癥發(fā)生率。

OLIF手術(shù)在腹膜后間隙進(jìn)行操作，患者多為中老年人群，術(shù)后常會發(fā)生腹脹、便秘、惡心嘔吐等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者食欲變差，營養(yǎng)狀況下降，從而阻礙傷口愈合及術(shù)后康復(fù)。本研究通過減少禁食時間、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、改善圍術(shù)期營養(yǎng)等處理，減少OLIF術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)生。其中通過給予患者圍術(shù)期營養(yǎng)粉科學(xué)合理地縮短患者禁食時間、改善圍術(shù)期營養(yǎng)狀況。在前期研究中，對進(jìn)行腰椎后路手術(shù)的患者進(jìn)行同樣的多模式營養(yǎng)管理，取得了良好的臨床效果[1]。魏慧超等[23]研究表明，術(shù)前開展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩選及早期營養(yǎng)支持在圍術(shù)期管理中尤為重要。全身麻醉清醒后，患者早期開始進(jìn)飲和進(jìn)食可以減少術(shù)后惡心嘔吐、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生，加快腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)加速康復(fù)[1，17]。此外，早期進(jìn)食和營養(yǎng)狀況的恢復(fù)，可以減少圍術(shù)期液體輸入，而圍術(shù)期大量的液體輸入會導(dǎo)致水鈉潴留、組織水腫，影響切口愈合，增加老年患者心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)[24]。

綜上所述，F(xiàn)TS模式下的圍術(shù)期管理，可促進(jìn)OLIF手術(shù)患者的康復(fù)，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能康復(fù)，縮短康復(fù)時間及住院時間，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，提高臨床療效，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-03-01）