一例經(jīng)肱動(dòng)脈插管行肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）治療肝細(xì)胞癌的護(hù)理體會(huì)

陸雪梅

摘要：肝癌是一種臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，不僅具有較高的發(fā)病率，而且具有較高的死亡率，需及時(shí)治療以控制癌細(xì)胞擴(kuò)散，降低患者死亡率并提升生活質(zhì)量[1]。我科采用肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC）選擇性阻斷供應(yīng)腫瘤的動(dòng)脈，并同時(shí)經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療藥物，使化療藥物的療效與腫瘤局部藥物濃度呈正相關(guān)，可減輕對(duì)正常肝組織和全身其他臟器的損傷。該方法具有創(chuàng)傷小、療效確切、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但是畢竟是一項(xiàng)侵入性操作，介入治療后患者也易因各種因素的影響而發(fā)生各種并發(fā)癥，包括惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、血栓形成、血小板減少、白細(xì)胞減少，有些患者還會(huì)出現(xiàn)肝功能損害，增加患者痛苦，影響到治療效果和患者預(yù)后，因此在肝癌介入治療術(shù)后對(duì)患者實(shí)施良好的護(hù)理干預(yù)也十分重要，有助于促進(jìn)患者康復(fù) [2] 。

關(guān)鍵詞：原發(fā)性肝癌 ;灌注化療 ;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.4+7 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）03--01

1.1 病例摘要

患者，男性39歲，因“發(fā)現(xiàn)肝占位10天”于2021年6月18日門(mén)診步行入院?；颊哂?021-6-15腹部CT增強(qiáng)：肝s5、8多發(fā)占位，考慮為巨塊結(jié)節(jié)型肝癌，并肝門(mén)、腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不除外門(mén)脈右前支侵犯。6-21在B超引導(dǎo)下行肝占位穿刺活檢，6-26肝穿刺活檢結(jié)果提示：低分化癌，免疫組化符合低分化膽管細(xì)胞癌，根據(jù)檢查結(jié)果診斷低分化膽管細(xì)胞癌并左鎖骨上窩、肝門(mén)及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者既往體健，患者VTE評(píng)分3分。神志清醒，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙下肢無(wú)水腫。

患者2021- 06-29? 11：00送入導(dǎo)管室，在DSA引導(dǎo)下選擇右肘關(guān)節(jié)上2cm處以肱動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，采用Sel dinger穿刺法行右肱動(dòng)脈穿刺，成功置入動(dòng)脈鞘管，予5F長(zhǎng)單彎造影管經(jīng)動(dòng)脈鞘，送至腹主動(dòng)脈下段進(jìn)造影，無(wú)法實(shí)施插管，改C2導(dǎo)管+微導(dǎo)管行肝動(dòng)脈超選擇插管、造影，予奧沙利鉑+氟尿嘧啶灌注化療，保留腹腔干插管，13：35術(shù)畢安返病房，神志清醒，患者右肱動(dòng)脈穿刺處彈力繃帶加壓包扎，穿刺處無(wú)滲血滲液，敷料清潔干燥，右上肢制動(dòng)，右橈動(dòng)脈搏動(dòng)好，右上肢皮溫正常，術(shù)后經(jīng)肝動(dòng)脈導(dǎo)管末端予使用輸注泵泵入氟尿嘧啶48小時(shí)。07-01? 17：00輸注完畢，予拆除一次性使用輸注泵，解除彈力繃帶，拔出動(dòng)脈鞘導(dǎo)管，彈力繃帶加壓包扎，17：30、18：00、19：00觀察患者右上肢無(wú)特殊，20：00觀察穿刺口上方3cm處有腫脹，大小為4cm*4cm，包扎敷料有少許滲血，患者訴前臂腫痛。報(bào)告值班醫(yī)生，予重新加壓包扎，考慮是血腫，遵醫(yī)囑予冰敷1小時(shí)，21：00撤走冰塊，觀察血腫無(wú)增大。07-02? 08：00觀察血腫縮小，15：00觀察血腫基本消失，患者無(wú)不適主訴。

1.2 護(hù)理

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 術(shù)后囑病人平臥位，并給予心電監(jiān)護(hù)及低流量氧氣吸入。右上肢墊軟枕，以增加病人的舒適感，患側(cè)肢體可水平位輕度活動(dòng)，病人可做手指伸曲，忌用力過(guò)猛[3]。

1.2.2 病情觀察

1.2.2.1 穿刺點(diǎn)的觀察：術(shù)后穿刺處給予彈力繃帶加壓包扎，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)滲血、瘀斑及血腫，同時(shí)觀察術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、皮膚溫度、感覺(jué)等情況，一旦有變化及時(shí)告知醫(yī)師并處理。術(shù)后密切觀察穿刺側(cè)橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán)情況，注意有無(wú)動(dòng)脈栓塞的典型癥狀“5P”征的發(fā)生[4]。

1.2.2.2導(dǎo)管護(hù)理：①妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管;②嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，消毒導(dǎo)管端的肝素帽，連接一次性使用輸注泵配置好的氟尿嘧啶，用3M膠布粘貼好流速調(diào)控器的位置。

1.2.2.3用藥的觀察：每班觀察一次性輸注泵連接是否緊密及運(yùn)行情況，流速調(diào)控器粘貼皮膚是否牢固，保持管道通暢[5]。

1.2.2.4上肢血栓的預(yù)防：栓塞治療中不同程度的血管內(nèi)皮受損均可造成上肢動(dòng)脈血栓形成。需 30min～1h 測(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)及皮膚溫度 ， 觀察毛細(xì)血管充盈時(shí)間 是否延長(zhǎng)，穿刺側(cè)上肢有無(wú)疼痛及感覺(jué)異常，并與健側(cè)肢體對(duì)比。如果出現(xiàn)肢端蒼白，手臂劇烈疼痛、麻木，皮膚溫度下降、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則提示有上肢動(dòng)脈栓塞可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施并檢查是否加壓包扎過(guò)緊[6]。予低分子肝素鈣5000IU皮下注射Q12h，連用4天。

1.2.2.5并發(fā)癥防治：①出血：密切觀察患者穿刺口有無(wú)出血，彈力繃帶有無(wú)松脫;②發(fā)熱：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化，按照醫(yī)囑給予補(bǔ)液抗感染治療，預(yù)防因?qū)Ч芙槿胍鸬耐庠葱愿腥?，?dāng)體溫達(dá)到38.5℃時(shí)可以采取物理降溫的措施，如酒精擦浴、溫水擦浴、冰袋降溫等，出現(xiàn)高熱不退的情況可以采用藥物降溫。出汗多的情況下要及時(shí)更換床單、被套、衣褲等，保持皮膚干燥清潔，還要鼓勵(lì)患者多飲水，出任何病情變化要立即告知醫(yī)生給予相應(yīng)的處理;③胃腸道反應(yīng)：觀察有無(wú)惡心、嘔吐等情況，遵醫(yī)囑給予帕洛諾司瓊靜推，昂丹司瓊片口服預(yù)防嘔吐;④骨髓抑制：定期監(jiān)測(cè)患者血象情況。治療后因骨髓抑制，患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞、血小板減少的情況，在術(shù)后兩周最明顯，白細(xì)胞下降會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的抵抗力下降，因此需要采取保護(hù)性隔離措施，每天要對(duì)地板、家具進(jìn)行消毒，用紫外線(xiàn)照射消毒房間，一天兩次，并且還要嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視，皮下注射提升白細(xì)胞的藥物。仔細(xì)觀察患者是否有出血傾向出現(xiàn)，如皮膚黏膜、牙齦等，為患者做各種注射之后要多對(duì)針眼進(jìn)行按壓，還要告知患者避免身體遭受磕碰，避免被利器劃傷等。可以給予新獻(xiàn)血、血小板等輸注，還要注意復(fù)查血常規(guī)，直到血小板、白細(xì)胞值都恢復(fù)正常為止。⑤觀察生命體征和腹部體征，若出現(xiàn)上消化道及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。肝動(dòng)脈灌注化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝功能損害，注意觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、黃疸程度，補(bǔ)充葡萄糖，積極給與保肝、護(hù)胃治療，防止肝功能衰竭。

1.2.2.6 飲食護(hù)理：術(shù)后可恢復(fù)飲食，囑患者多飲水，減輕化療藥物對(duì)腎的毒副作用，觀察患者排尿情況。飲食種類(lèi)合理健康，多食用新鮮的蔬菜與水果，盡量避免高膽固醇飲食，多食用粗纖維食物等。

1.2.2.7 心理護(hù)理：中晚期肝癌患者往往已經(jīng)采取各種方法治療而效果不佳，因此容易對(duì)新的治療方法產(chǎn)生恐懼、懷疑等心理，因此需要通過(guò)增加溝通、交流的方式來(lái)主動(dòng)了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法，熱情、耐心的向患者介紹在臨床癥狀以及客觀指標(biāo)上有顯著改善的例子，給患者以及其家屬講解相關(guān)治療的目的、過(guò)程以及術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)，幫助患者客服恐懼、緊張的心理，讓其能夠更好的配合治療和護(hù)理。術(shù)后也要及時(shí)了解患者的心理動(dòng)態(tài)，繼續(xù)做好心理護(hù)理，在不違背治療原則的基礎(chǔ)上盡可能滿(mǎn)足患者一切需求，給予心理支出，讓患者干感受到信任感和安全感，維持情緒穩(wěn)定狀態(tài)，有助于提高治療效果。

1.2.2.8拔管護(hù)理：拔管后局部加壓15～30分鐘，防止局部出血。

2 .體會(huì)

一般股動(dòng)脈入路者術(shù)側(cè)肢體伸直，不可彎曲，術(shù)后臥床24小時(shí)，右下肢制動(dòng)12小時(shí)，彈力繃帶加壓穿刺點(diǎn)6 h小時(shí)。但是經(jīng)肱動(dòng)脈入路者術(shù)后患者不需嚴(yán)格臥床，下床活動(dòng)時(shí)只需保持一次性輸注泵的管道連接緊密，可用網(wǎng)兜套住輸注泵懸掛于脖子，保持通暢即可。術(shù)側(cè)肢體給予墊一軟枕，以增加病人的舒適感，患側(cè)肢體可水平位輕度活動(dòng)，病人可做手指伸曲，忌用力過(guò)猛。作為護(hù)士，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，病情監(jiān)測(cè)等護(hù)理干預(yù)，降低并發(fā)癥。這對(duì)于護(hù)理的專(zhuān)業(yè)水平提出更高的要求，更好的醫(yī)護(hù)合作可有效減輕病人的痛苦，所以應(yīng)提高專(zhuān)業(yè)素質(zhì)以更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)水平來(lái)為病人的安全保駕護(hù)航。

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