醫(yī)院“五力”模型下的思考

摘 要：2020年全球范圍內爆發(fā)了新型冠狀病毒肺炎，對全球經濟產生了沖擊，作為公立醫(yī)院也未能幸免。受此黑天鵝事件的影響，醫(yī)院的門診量、住院量均受到了不同程度的影響，門診尤為嚴重。公立醫(yī)院受限于門急診接待能力、床位數上限，在已飽和的境況下不存在報復性反彈的可能，復工復產之路仍然任務艱巨。

關鍵詞：公立醫(yī)院 復工復產 “五力”模型 思考

中圖分類號：F233? 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）02-251-02

一、目前的現狀

復工復產以來，隨著國內疫情的控制，住院病人逐步恢復，而門急診病人卻恢復緩慢。門診病人中專病?？苹謴偷幂^好，而傳統(tǒng)大內科卻比較慘淡，醫(yī)院遂針對現狀對整個流程進行了排查。醫(yī)院內科主要患者群體以呼吸道及感染為主，新模式下兒童有效做好了防護，減少戶外聚集降低了受感染機率，使得此部分業(yè)務的恢復難上加難。醫(yī)院收入結構如何更具含金量是不少醫(yī)院都會面臨的問題。

二、“五力”模型分析

根據波特“五力”模型的概念（Michael Porter），存在著決定競爭規(guī)模和程度的五種力量，這五種力量綜合起來影響著產業(yè)的吸引力以及現有企業(yè)的競爭戰(zhàn)略決策。五種力量分別為同行業(yè)內現有競爭者的競爭能力、潛在競爭者進入的能力、替代品的替代能力、供應商的討價還價能力、購買者的討價還價能力。從當下角度看現代醫(yī)院面臨著諸多難點。

（一）同類型醫(yī)院的競爭

上海本就有著得天獨厚的醫(yī)療資源，在資源相對貧乏的兒童醫(yī)療方面也一樣具備不錯的底蘊，有著多家兒童?？漆t(yī)院，其中更是有兩個國家兒童醫(yī)學中心。EK醫(yī)院在同類型醫(yī)院中有著較強的綜合實力，在新冠肺炎疫情到來之前也有著不錯的業(yè)務體量，各類兒童疑難雜癥在幾家兒童?？漆t(yī)院各自擅長的領域發(fā)揮著不同的作用，但大部分常規(guī)疾病則呈現出相互競爭的態(tài)勢。兒童?？漆t(yī)院的病源分布于0～18周歲，較成人醫(yī)院有著先天的客戶群體劣勢。且根據醫(yī)院近兩年的跟蹤統(tǒng)計，醫(yī)院門診就診人群78.36%集中于學齡前兒童，97.04%集中于12歲以下兒童，13歲及以上兒童則基本分布于一些少數?？茖２〖耙呻y病門診。

最近放開三胎政策正式官宣，帶來的人口福利尚且未知。而隨著近些年“躺平”等新名詞的出現，低欲望生活正使得目前適齡人群生育率低下。新生兒出生率的下降使得“適齡”病源群體逐漸縮小，兒童醫(yī)療供給關系由早些年的“供不應求”，一個普通門診號少則排四、五個小時才能看上醫(yī)生的現象更是一去不復返。而兒童?？漆t(yī)院之間的競爭會愈加激烈。隨著“新冠”疫情帶來的影響，部分疾病的減少以及異地就醫(yī)病人劇降使得部分科室面臨著醫(yī)務人員流失風險。

（二）其他醫(yī)院（替代品的替代能力）

除了同類型醫(yī)院外，綜合性醫(yī)院的兒科、民營醫(yī)療機構甚至于其他?？漆t(yī)院，看似關聯度不高，但均有一定的替代性。隨著分級診療的推進、大型公立醫(yī)院郊區(qū)化（于郊區(qū)開分院）、托管醫(yī)院及兒科醫(yī)聯體成員日益增多，使得許多病患得以就近就醫(yī)。

民營醫(yī)院執(zhí)行差異化戰(zhàn)略（提升服務、自主定價，服務有特定要求的病人），而公立醫(yī)院在保證醫(yī)療質量的前提下只有將成本領先戰(zhàn)略進行到底。同時，公立醫(yī)院肩負著較多的社會責任，通常較民營醫(yī)院而言也有著較為龐大的行政管理人員團隊，但同樣，“臃腫”的管理人員規(guī)模則需承擔著高昂的人力成本。在與成本領先戰(zhàn)略相違背的實際情況下，多少也體現出了公立醫(yī)院目前的無奈。

隨著時代的變化，狹義的替代品的概念變得越來越模糊。隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的推廣，區(qū)域醫(yī)療中心甚至于國家醫(yī)療中心的輻射效應使得一家有實力的醫(yī)院可以托管若干家醫(yī)院，使得名醫(yī)可以造福更多的群眾，使得當地群眾在家門口就能享受到優(yōu)質的醫(yī)療資源。學術主任、科室骨干得以多點執(zhí)業(yè)，從全國來看這是有效的資源共享也是今后的趨勢。

隨著2016年國務院醫(yī)改辦等部門聯合出臺《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦[2016]1號），落實家庭醫(yī)生簽約作為深化醫(yī)藥提示改革的重要任務。家庭醫(yī)生的簽約率會隨著時間的推移，慢慢被我國居民接受，其中以老年人、孕產婦、嬰幼兒、殘疾人為重點簽約對象。假以時日，隨著家庭醫(yī)生簽約服務制度的建設、家庭醫(yī)生簽約服務配套政策的完善，各級政府及有關部門加強溝通協調后會大大提升居民簽約率。

替代能力并不僅僅是眼下的競爭，更可能是政策的變更、潮流的趨勢。

（三）互聯網平臺就醫(yī)的沖擊（潛在競爭者）

新冠疫情期間為更好地做到防控要求，在政府力推下各大三甲醫(yī)院均陸續(xù)獲得互聯網醫(yī)院牌照。此舉的確方便了百姓，使復診人群簡單的配藥變得更具效率?；ヂ摼W醫(yī)院從最初單一的復診配藥（1.0版本）將會逐步發(fā)展為既能開藥品也能開具檢驗、檢查單據（2.0版）。在藥品、衛(wèi)生材料取消加成后，醫(yī)院更依賴于檢查收入?；ヂ摼W醫(yī)院的興起使得此部分原屬于大型醫(yī)院的收入轉嫁至二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院乃至于異地醫(yī)院。在醫(yī)保定價并不是那么完善的當下，很難體現出人力的價值。收入結構逐步向勞務性收入聚攏尚有很長的路要走。這即是改善醫(yī)療就醫(yī)環(huán)境的成效，同時也是提醒公立醫(yī)院必須由粗放型向精細化轉型的信號。

（四）采購成本的控制（供應商討價還價能力）

種種跡象表明醫(yī)院應控制好每一分成本。由于醫(yī)院處于財政票據與稅務發(fā)票流轉的交集處，使得運營中承擔著巨大的壓力。大部分醫(yī)院不涉及增值稅抵扣業(yè)務，在日常運營中所采購貨物、服務、工程等均以含稅價計入成本。公立醫(yī)院由于非營利性質，醫(yī)療收入所開具的醫(yī)療票據不能作為增值稅銷項稅額從而抵扣進項稅。醫(yī)院一方面作為購買方雖然不是增值稅的納稅人，但變向成為了增值稅最終的負稅人;另一方面，醫(yī)院不同于一般事業(yè)單位，醫(yī)院運營主要依賴于自主收入，而公立醫(yī)院的絕大部分收費卻不能自主定價使得其發(fā)展舉步維艱。

相比于民營醫(yī)院，公立醫(yī)院在同等條件的采購成本比較中不降反升。變向使得公立醫(yī)院在此方面與民營醫(yī)院之間的競爭力有所下降。

（企業(yè)模式下：單位進貨實際成本為購入價-進項稅額，醫(yī)院模式下：單位進貨實際成本為購入價。例：某一般納稅人企業(yè)購入一項物業(yè)服務100萬元（含稅），其真實成本為94.34萬元;若某醫(yī)院同樣的購入一項100萬元物業(yè)服務，其實際成本為100萬元。）

（五）病人群體（購買方議價能力）

根據模型，病人雖然沒法議價，但卻可以比較醫(yī)療服務質量。有些病人會通過上述如互聯網醫(yī)院、托管醫(yī)院等形式分流。醫(yī)院部分臨床科室甚至從原先的“等病人”（病源充足）變成了“找病人”（病源不足），通過地方對口等方式才得以運作。

三、結語

新冠疫情到來后，國家陸續(xù)出臺《關于開展“公立醫(yī)療機構經濟管理年”活動的通知》《關于貫徹落實過“緊日子”要求的通知》等文件。種種跡象表明兒童?？祁愥t(yī)院在發(fā)展到一定規(guī)模后，隨著收入結構的變化（非勞務性收入逐步轉為勞務性收入）、病源的減少，醫(yī)院為原業(yè)務量、收入結構所配備的人力、設備等資源面臨著轉型。由于可能面臨上述種種問題，使得公立醫(yī)院運行變得異常的艱辛。不加以重視會導致人才儲備本不富裕的兒科面臨著人才再次流失。

業(yè)內“五力”模型會隨著時代的進步而不斷變化，但不變的是這些因素會使得醫(yī)院間的競爭會愈加激烈，時刻提醒著醫(yī)院應內部挖潛。

在“內憂外患”下，醫(yī)院還會存在周末部分科室不開放、又或開放時間短暫及周末手術量少等“生產力閑置”現象。根據已登記住院病人爽約的情況，EK醫(yī)院根據入院病情等級進行登記并統(tǒng)計了每類等級（入院緊急度由A至D遞減）的平均等待天數與爽約占比（表1）。顯而易見，因資源配置有限及住院效率影響等因素，D類住院登記爽約最為嚴重。根據表1相關系數0.7491表明，病人爽約人數與平均住院等待天數呈顯著相關。作為持續(xù)改進內容，在資源有限的現狀下醫(yī)院更應內部挖潛提升運營，持續(xù)加強此類隱性效率管理，在全球抗疫的時代背景下應更多依靠自身的努力來渡過此次難關。

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（作者單位;復旦大學附屬兒科醫(yī)院 上海 201102）

[作者簡介：李震杰（1984—），男，回族，安徽明光人，本科，研究方向：醫(yī)院經濟管理。]

（責編：趙毅）

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