加速康復外科護理在游離組織瓣移植修復面部缺損圍手術期中的應用

仇雄文，曾碰華，楊 宇

（福建省立醫(yī)院整形燒傷科，福建 福州，350001）

近年隨著顯微外科技術的不斷發(fā)展，游離組織瓣的存活率已由20世紀70年代的70%，升高至當前的96%以上[1]。游離組織瓣移植術為目前臨床修復口腔頜面部組織缺損的重要方法，術中創(chuàng)傷性較少，且能夠較好地恢復患者的外形和功能。然而，游離組織瓣移植術始終為有創(chuàng)性操作，且修復效果直接影響到美貌，大多數(shù)患者會在術前產生恐懼、焦慮等情緒，影響手術進程，同時因缺乏較好的自我管理意識，致使術后康復效果未達預期理想[2]。因此，做好游離組織瓣移植修復面部組織缺損圍手術期護理工作至關重要，但當前常規(guī)護理模式的應用效果欠佳，需進一步改進。加速康復外科護理是指在圍手術期實施一系列有循證醫(yī)學依據(jù)的優(yōu)化護理措施，以減少患者手術應激程度和并發(fā)癥，以幫助患者早日康復的一種護理模式，在外科護理工作中已獲得良好的效果[3]，但該護理模式在面組織缺損修復中應用報道較少見。鑒于此，本研究選擇80例患者進行對照試驗，以分析加速康復外科護理在游離組織瓣移植修復面部缺損圍手術期中的應用價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2018年1月至2020年12月在我院行游離組織瓣移植修復術的80例面部組織缺損患者為研究對象，納入標準：①均經CT、MRI、病例活檢證實為頜面部腫瘤；②腫瘤根治性切除后均進行皮瓣移植修復術；③患者年齡在18-70歲之間；④有獨立生活自理能力；⑤手術時間預計3小時以上；⑥簽訂知情同意書、排除標準：①存有皮瓣移植修復術禁忌證；②頜面部腫瘤涉及面部血管神經，或發(fā)生遠處轉移；③認知功能障礙或有精神類疾病史。采用隨機數(shù)表法將上述病例隨機分為對照組和觀察組，每組各40例。其中，對照組有15例男，25例女，年齡32～68歲，平均（46.59±7.07）歲，腫瘤類型：9例復合痣，10例皮內痣，8例乳頭狀瘤，8例基底細胞癌，5例其他；病損部位：12例額顳部，14例頰部，14例鼻部；缺損面積0.3cm×0.9cm～4cm×6cm；皮瓣方式：11例推進皮瓣，28例旋轉皮瓣，1例Z形皮瓣。觀察組中有17例男，23例女，年齡35～69歲，平均（46.06±7.51）歲，腫瘤類型：8例復合痣，12例皮內痣，7例乳頭狀瘤，10例基底細胞癌，3例其他；病損部位：14例額顳部，15例頰部，11例鼻部；缺損面積0.4cm×0.8cm～5cm×5cm；皮瓣方式：12例推進皮瓣，26例旋轉皮瓣，2例Z形皮瓣，兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審批同意。

1.2 護理方法

對照組予以常規(guī)圍手術期護理，觀察組圍手術期實施加速康復外科護理，具體見表1

表1 不同時間點兩組潰爛創(chuàng)面愈合率比較[n(%)]

1.3 觀察指標

①比較兩組入院時、手術當日心理、生理應激水平的差異。其中，心理應激狀態(tài)通過評估患者焦慮、抑郁情況來觀察，焦慮情況應用焦慮自評量表（SAS）[4]進行評價，總分值≥50分判斷為焦慮；抑郁情況應用抑郁自評量表（SDS）[5]評價，總分值＞53分判斷為抑郁，分值愈高焦慮、抑郁程度愈嚴重。生理應激反應通過測定患者血漿皮質醇水平評估，抽取患者的肘靜脈血，應用酶免疫分析法進行檢測。②記錄和比較兩組手術時間、術后疼痛緩解時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間。③比較兩組術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、壓力性損傷、皮瓣壞死、肺部感染等。④比較兩組患者對圍手術期護理工作的滿意度，有非常滿意、比較滿意、一般、不滿意4個選項，總滿意度=非常滿意率+比較滿意率。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料用率（%）表述，予以χ2檢驗；計量資料以（均值±標準差）表述，同一組內前后對比予以配對樣本t檢驗，兩組對比予以獨立樣本t檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心理、生理應激指標

入院時，兩組的SAS、SDS、血漿皮質醇水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術當日，觀察組的SAS、SDS、血漿皮質醇水平顯著少于對照組（P＜0.05），且對照組SAS、SDS、血漿皮質醇水平顯著高于入院時（P＜0.05）見表2。

表2 兩組入院時、術前心理、生理應激水平的比較

2.2 手術及術后恢復情況

觀察組手術時間、術后疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間、住院時間明顯短于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術及術后恢復情況比較

2.3 并發(fā)癥

觀察組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率2.50%，顯著低于對照組的17.50%（χ2=5.000，P=0.025），見表4。

表4 兩組術后相關并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

2.4 護理滿意度

觀察組患者對圍手術期護理服務的滿意度95.00%，明顯高于對照組的80.00%（χ2=4.114，P=0.043），見表5。

表5 兩組護理滿意度的比較

3 討論

在臨床上，面部組織缺損主要是由于創(chuàng)傷、腫瘤切除、先天性畸形所致的。游離組織瓣移植是修復面部組織缺損的主要手段，主要是通過應用血管吻合技術將離體皮瓣血管與缺損處的血管相吻合，這既可以填補缺損的組織，又可為移植部位取得良好的血供，故移植皮瓣存活率較高[6]。但其在實際應用中

仍存有不足之處，例如：手術時間較長、術后供皮區(qū)及移植區(qū)皮膚疼痛、長時間臥床引起深靜脈血栓形成或肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高[7]。因此，加強游離組織瓣移植修復面部缺損圍手術期護理尤為重要。

傳統(tǒng)護理模式重視患者生理健康方面的需求，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護理工作以保證手術順利成功完成，患者可痊愈康復。但是缺乏了關注患者心理健康，忽略了心理應激反應對手術的影響，致使其護理效果難以達到預期理想。加速康復外科護理是2001年國外學者首次提出的護理理念，主要是針對術前身心準備、術中應激預防、術后遏制應激源3個方面采用一系列有循證醫(yī)學依據(jù)的圍手術期優(yōu)化措施，以減輕患者的心理、生理應激反應，加速機體康復進程[8]。已有研究證實[9]，加速康復外科護理能夠消除患者術前恐懼感，降低機體應激反應，提高患者配合醫(yī)療工作的積極性。

本研究將加速康復外科護理應用于游離組織瓣移植修復面部缺損圍手術期護理中，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術當日的SAS、SDS、血漿皮質醇水平與入院當日比較無明顯的差異，但顯著少于對照組，而對照組SAS、SDS、血漿皮質醇水平顯著高于入院時，提示與傳統(tǒng)護理模式相比，加速康復外科護理能夠更好地減輕患者的心理、生理應激狀態(tài)，與韓芳等[10]研究結果相似。這原因可能是在加速康復外科護理實施過程中，護士與患者加強溝通交流建立了良好的護患關系，且護士會采用多種方式生動地告知患者手術相關知識，并列舉案例以使患者能夠正性、積極面對手術，做好自身身心準備，利于減輕心理應激反應[11]。此外，加快康復外科護理縮短術前禁飲時間，并在術前2h適當飲用碳水化合物飲料，以提高患者的術前舒適度和手術耐受性，可預防因禁食時間長而發(fā)生低血糖、煩躁等生理應激[12]。

在圍手術期并發(fā)癥方面，本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。圍手術期并發(fā)癥發(fā)生雖主要與手術操作有關，但與護理措施也密切相關。游離組織瓣移植術時間長，并有供皮區(qū)、受皮區(qū)兩個術野，若術中體溫過低，機體在復溫時可產生不同程度應激反應，增加肺部感染、切口感染等發(fā)生風險[13]。傳統(tǒng)護理方法并未對術中患者體溫進行干預，而加速康復外科護理會通過術中液體保溫、身體保暖等措施以使患者的體溫維持在正常范圍內，有助于減少感染事件發(fā)生。與此同時，術后疼痛可倒置機體應激反應加劇，促使體內分泌大量兒茶酚胺等血管活性物質，刺激血管吻合口痙攣，造成皮瓣壞死[14]。而加速康復外科護理在應用鎮(zhèn)痛泵的基礎上加強疼痛性質和程度的評估，及時調整鎮(zhèn)痛方案，顯著提高了鎮(zhèn)痛效果，減輕了患者術后的疼痛感，同時加強皮瓣血液循環(huán)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題干預，故其可在一定程度上預防皮瓣壞死，利于促進患者早日康復。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組手術時間、術后疼痛消失時間、創(chuàng)面愈合時間及住院時間明顯短于對照組，患者對圍手術期護理服務的滿意度明顯高于對照組，與儲冬吟等[15]研究相似，提示加速康復外科護理能夠促進游離組織瓣移植修復患者術后康復進程。分析以原因主要是加速康復外科護理減輕了患者術前生理、心理應激反應，促使手術順利快速完成，而且該護理模式在術后加強疼痛管理、營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持有助于切口處皮膚組織上皮細胞增殖，促進切口愈合，還可使患者早日下床活動，改善機體血液循環(huán)，減少并發(fā)癥發(fā)生的同時有助于加速機體恢復。而患者術后恢復進程縮短，痛苦得到顯著減輕，也可提高其滿意度。

但需注意，本研究觀察組中仍有1例患者發(fā)生鼻部壓力性損傷，這與手術體位的特殊性有關，故筆者認為在實施加速康復外科護理過程中還應重視手術體位相關并發(fā)癥的預防，如在術前充分評估患者發(fā)生壓力性損傷的風險，做好預防措施，并告知患者和家屬皮膚壓力性損傷的原因和危害，講解壓力性損傷防范防范，取得患者的積極配合。此外，加速康復外科護理在面部缺損組織修復過程中實施過程中，涉及護理、術科醫(yī)師、營養(yǎng)師、麻醉師等多學科合作，而護士始終貫穿整個過程，故護士護理角色貫穿整個過程，故護士需明確自身在加速康復外科護理中的角色和重要性，并需根據(jù)?？铺厥狻⑹中g護理流程、病人實際病情制定個體化的護理方案，才能更好地保證加速康復外科護理質量。

綜上所述，游離組織瓣移植修復面部缺損圍手術期實施加速康復外科護理既可以減輕患者應激程度，又可以減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術后恢復進程，提高患者滿意度，可予以推廣。