全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式在兒童面部清創(chuàng)縫合中的應(yīng)用

周 穎，劉麗娜

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)室，湖南 衡陽，421001；2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)療美容科，湖南 衡陽，421001)

兒童面部外傷是一類較為多見的小兒外科疾病。兒童較為好動(dòng)，面部外傷后創(chuàng)口情況較為復(fù)雜多變，兒童面部血管網(wǎng)豐富，外傷后常常會(huì)出現(xiàn)血流不止等現(xiàn)象，這些均會(huì)增加患兒及家屬的焦慮情緒。目前，對(duì)于12h以內(nèi)的小兒面部外傷，我們常常采用急診清創(chuàng)縫合術(shù)；對(duì)于超過12h的小兒面部外傷創(chuàng)面予以清創(chuàng)不縫合處理。由于兒童的智力尚未健全、自制力較差，術(shù)中常常出現(xiàn)哭鬧、反抗等負(fù)面情況，往往影響主刀醫(yī)生的操作，降低手術(shù)效率及術(shù)后隨訪依從性，也會(huì)對(duì)患兒心理產(chǎn)生一定的影響，因此術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及隨訪觀察期有效的護(hù)理十分必要。本文以一期面部外傷清創(chuàng)縫合治療的兒童為研究對(duì)象，探討分析全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式在兒童一期面部外傷清創(chuàng)縫合治療中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）受傷后12h內(nèi)面部外傷創(chuàng)面；（2）年齡3-8周歲，含3歲和8歲；（3）初次手術(shù)；（5）患者及家屬簽署知情同意書；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)口周圍伴有皮膚感染；（2）火器傷、動(dòng)物或人咬傷等；（3）患有先天性心臟病、染色體疾病等先天性疾?。唬?）患有凝血功能障礙等血液相關(guān)疾?。唬?）患有精神疾病或過分偏執(zhí)的患者。

1.2 臨床資料

選取2019年8月-2020年12月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院急癥科面部外傷一期清創(chuàng)縫合治療的800例面部外傷患兒為研究對(duì)象，其中常規(guī)護(hù)理方式493例（常規(guī)組），男329例，女164例，年齡3-8歲，平均年齡5.49＋/-1.73歲；全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式方式307例（多模式組），男205例，女102例，年齡3-8歲，平均年齡5.48+/-1.79歲，兩組性別、年齡、創(chuàng)面情況、傷口長度等一般臨床資料差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究方法及治療過程經(jīng)過南華大學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 一般情況比較

1.3 治療方法

患者均行面部外傷清創(chuàng)+美容縫合術(shù)。采用局部浸潤麻醉。具體操作：手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，采用利多卡因注射液行創(chuàng)口周圍局部浸潤麻醉；取雙氧水、生理鹽水充分沖洗創(chuàng)口內(nèi)部，由外向內(nèi)依次探查皮膚、皮下組織、肌肉、血管、神經(jīng)等，清除壞死組織并修剪皮緣；取5-0或6-0可吸收縫合線，由內(nèi)向外依次對(duì)合肌肉、皮下組織，皮下采用褥式對(duì)翻皮內(nèi)縫合法，充分減張并對(duì)合皮緣；取7-0可吸收蛋白線縫合表皮，縫合時(shí)無張力（充分對(duì)皮即可）；再次消毒、涂紅霉素眼膏并包扎固定。

1.4 常規(guī)護(hù)理方式

責(zé)任護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對(duì)面部外傷患兒及家屬進(jìn)行病史詢問，術(shù)前評(píng)估并介紹清創(chuàng)縫合手術(shù)過程、術(shù)中陪伴并安撫患兒情緒、術(shù)后告知患兒家屬術(shù)后護(hù)理事項(xiàng)及復(fù)查時(shí)間。

1.5 全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式方式

根據(jù)治療對(duì)象的特殊性實(shí)施全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式方式。采用輕松愉悅、通俗易懂的溝通方式，針對(duì)患兒及其家屬采取不同的護(hù)理方式，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及復(fù)查隨訪等過程中給予患兒及家屬點(diǎn)對(duì)點(diǎn)（一對(duì)一）的護(hù)理。

1.5.1 術(shù)前護(hù)理

面對(duì)前來就診的患兒及家屬，前臺(tái)護(hù)理人員首先進(jìn)行基本情況的詢問并建立病人檔案。前臺(tái)護(hù)理人員與值班護(hù)士進(jìn)行交接，值班護(hù)士將患兒及家屬送至醫(yī)生診室。手術(shù)醫(yī)生在值班護(hù)士的陪同下對(duì)患兒病史進(jìn)行詳細(xì)詢問，并簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)等待期間，值班護(hù)士對(duì)清創(chuàng)縫合的手術(shù)過程及必要性進(jìn)行解釋和強(qiáng)調(diào)（采用打比方、肢體語言或動(dòng)畫視頻等方式）。對(duì)患兒創(chuàng)面進(jìn)行備皮和初步的清理，并對(duì)創(chuàng)口周圍皮膚涂以利多卡因乳膏以減輕術(shù)中局麻的疼痛感。對(duì)患兒的疼痛忍受度、心理素質(zhì)和自制力等進(jìn)行評(píng)估。

1.5.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理在整個(gè)全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式過程中占主導(dǎo)地位，護(hù)理人員主要針對(duì)患兒的心理和生理進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。同時(shí)，對(duì)在外等待的家屬的情緒進(jìn)行密切關(guān)注。為保證手術(shù)的順利進(jìn)行，我們進(jìn)行以下護(hù)理方式：

（1）值班護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交班。手術(shù)室護(hù)士帶領(lǐng)患兒認(rèn)識(shí)、熟悉手術(shù)環(huán)境，同時(shí)播放輕松愉悅的音樂，降低患兒對(duì)陌生環(huán)境的抵抗心理。再次與患兒解釋術(shù)中的相關(guān)注意事項(xiàng)加強(qiáng)心理暗示（手術(shù)開始時(shí)燈光比較近強(qiáng)烈，請(qǐng)務(wù)必閉上眼睛；注射麻藥時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛感，請(qǐng)小朋友稍微忍受，切勿哭鬧抵抗等；麻藥注射完畢后，疼痛感會(huì)消失，手術(shù)過程中請(qǐng)不要隨意挪動(dòng)身體）。手術(shù)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室后，向患兒介紹手術(shù)醫(yī)師的情況，消除其對(duì)陌生人的恐懼感。

（2）手術(shù)室護(hù)士對(duì)患兒的疼痛忍受度、心理素質(zhì)和自制力等進(jìn)行評(píng)估。確定手術(shù)過程中是否需要對(duì)患兒進(jìn)行制動(dòng)等，并告知手術(shù)醫(yī)師。

(3)在手術(shù)操作過程中，護(hù)理人員握住患兒手掌、輕聲安慰（如患兒難以控制自身擺動(dòng)，護(hù)理人員可進(jìn)行制動(dòng)，但注意操作輕柔）。監(jiān)測(cè)患兒生命體征，注意保暖。手術(shù)結(jié)束后護(hù)理人員告知患兒操作已完成，協(xié)助患兒下手術(shù)床，為其整理衣物、擦拭汗水。護(hù)理人員帶領(lǐng)患兒走出手術(shù)室，將患兒交與值班護(hù)士及家屬。

(4)患兒獨(dú)自進(jìn)入手術(shù)間后，在外等候的家屬會(huì)出現(xiàn)及其焦慮的情緒。此時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注家屬情緒、適當(dāng)安撫。

1.5.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后留觀30分鐘，創(chuàng)口進(jìn)行冰敷消腫，測(cè)量血壓、呼吸、脈搏、體溫等一般指標(biāo)。向患兒及家屬交代術(shù)后注意事項(xiàng)并予以書面說明（24h內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白、口服抗生素3天、7天內(nèi)傷口不沾水、術(shù)后第一天來我院換藥、術(shù)后第七天復(fù)查、傷口愈合后外用祛疤膏或予以其他抗疤痕治療、注意飲食習(xí)慣等）。囑咐添加本科室微信公眾號(hào)，取得聯(lián)系，以便術(shù)后隨訪。

1.5.4 隨訪相關(guān)護(hù)理

建立面部外傷清創(chuàng)縫合隨訪系統(tǒng)。值班護(hù)士將當(dāng)日面部外傷清創(chuàng)縫合患兒信息（包括：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、手機(jī)號(hào)、父母信息、傷口照片、第一次/第二次復(fù)診日期等）錄入系統(tǒng)。前臺(tái)護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，叮囑家屬攜患兒前來復(fù)診，如有特殊情況無法按時(shí)復(fù)診，則做好登記并進(jìn)行公眾號(hào)隨。本科室每周六上午定期設(shè)立面部外傷、燒燙傷、火器傷、動(dòng)物咬傷知識(shí)講座，為廣大群眾提供相關(guān)知識(shí)，普及正確應(yīng)對(duì)措施及規(guī)范就醫(yī)方式，為醫(yī)師救治提供時(shí)間。

1.6 評(píng)判指標(biāo)

手術(shù)效率（min/cm）、手術(shù)配合度（優(yōu)、良、差）、復(fù)查依從性（優(yōu)、良、差）、術(shù)中的FLACC疼痛評(píng)分、術(shù)后VAC評(píng)分、患兒家屬滿意度（非常滿意、較滿意、一般、不滿意）。

標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)效率（min/cm）=手術(shù)時(shí)間（min）/創(chuàng)口長度（cm）

(2)手術(shù)配合度：優(yōu)：手術(shù)全程無哭鬧、反抗；

良：手術(shù)中出現(xiàn)輕度哭鬧、反抗，無須專人制動(dòng)；

差：手術(shù)中出現(xiàn)哭鬧、反抗強(qiáng)烈，需專人制動(dòng)。

(3)復(fù)查依從性：優(yōu)：2次均來復(fù)診；

良：僅來復(fù)診1次；

差：未來復(fù)診。

（4）FLACC疼痛評(píng)估量表（Face面部、Legs腿部活動(dòng)、Activitiy體位、Cry哭鬧、Consolability可安慰度）：0=放松；1-3=輕微不適；4-6=中度疼痛；7-10=嚴(yán)重疼痛，嚴(yán)重不適

（5）小兒視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）：0-2=優(yōu)；3-5=良；6-8=可；9-10=差

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Prism7.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式組手術(shù)效率、手術(shù)配合度、復(fù)查依從性、患兒家屬滿意度均高于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式組患兒視覺模擬疼痛評(píng)分量表（VAS）和FLACC疼痛評(píng)估量表的評(píng)分均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者各觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式的優(yōu)勢(shì)

由于每位患者個(gè)人成長環(huán)境、家庭背景及教育方式的不同，導(dǎo)致他們都是特殊的個(gè)體，針對(duì)每個(gè)不同的個(gè)體采取更適合他們的方式是十分必要的?！叭虩o縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式”是我院一直推廣的一種護(hù)理方式。通過護(hù)理人員的全程護(hù)理，讓患者從入院治療到康復(fù)出院以及術(shù)后復(fù)診成為一個(gè)連續(xù)性、一體化的過程，使患者對(duì)整個(gè)治療、康復(fù)過程清晰流暢，避免醫(yī)療行為中的不必要矛盾。全程無縫隙化護(hù)理不論是在內(nèi)科、外科還是兒科等都呈現(xiàn)出極大的優(yōu)勢(shì)。例如：袁文清等人發(fā)現(xiàn)，全程無縫隙化護(hù)理有助于提高治愈率，縮短住院時(shí)間、提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后并發(fā)癥等；盧俊玉發(fā)現(xiàn)，全程無縫隙化護(hù)理干預(yù)后患者的SDS評(píng)分和SAS評(píng)分降低（P＞0.05）,患者生活質(zhì)量提高。

健康教育是指有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的社會(huì)教育活動(dòng)，是人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除和減少影響健康的危險(xiǎn)因素。健康教育是針對(duì)大眾的，因此作為社會(huì)弱勢(shì)群體的兒童，是最需要接受健康教育的人群。針對(duì)兒童會(huì)接觸到的各種高危因素，通過正確宣教可以從源頭上切斷；對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的傷害，通過正確宣教，可以將其最小化，健康教育在降低外傷的發(fā)生率和傷害程度上是十分有意義的。例如：護(hù)理健康干預(yù)后，患者手外傷的治療滿意度和有效率均得到提高，臨床恢復(fù)水平也得到改善。

心理護(hù)理是指護(hù)理過程中，由護(hù)士通過各種方式和途徑（包括應(yīng)用心理學(xué)和技術(shù)），積極影響病人的心理活動(dòng)，從而達(dá)到護(hù)理目標(biāo)的心理治療方式。相對(duì)于成人來說，兒童的心理承受能力極為脆弱，尤其是在接受到外界傷害時(shí)，他們極易受到影響。如若在此時(shí)對(duì)患兒強(qiáng)制進(jìn)行醫(yī)學(xué)行為，往往會(huì)對(duì)他們的童年造成不可磨滅的心理傷害，甚至出現(xiàn)白大褂綜合征等心理疾病。例如：郝曉霞研究發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理可減低兒童預(yù)防接種過程中的疼痛水平，提高接種配合度，提高患兒家屬的治療滿意度；李靜南研究發(fā)現(xiàn)心理護(hù)理能顯著提高圍手術(shù)期斜視兒童的行為依從性，減少圍手術(shù)期焦慮。與此同時(shí)，患兒家屬的內(nèi)心情緒也不可忽視。在患兒受到傷害時(shí)，家長的不良情緒不僅會(huì)干影響患兒的情緒，還會(huì)干擾醫(yī)師的判斷與正確救治。

本研究采用全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式等聯(lián)合護(hù)理模式對(duì)面部外傷清創(chuàng)縫合患者進(jìn)行干預(yù)，在兒童面部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及復(fù)診等過程中彰顯出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

（1）緩解患兒及家屬焦慮、恐懼情緒：當(dāng)兒童出現(xiàn)面部創(chuàng)傷時(shí)，不管是患兒還是家屬均會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒。全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式改變?cè)械某绦蚴皆儐柗绞剑谡麄€(gè)就醫(yī)過程中展現(xiàn)出親切、溫和、專業(yè)的護(hù)理態(tài)度，可以充分調(diào)動(dòng)患兒及家屬的積極性，并贏得最大程度的理解和信賴。針對(duì)于護(hù)理對(duì)象（患兒）的知識(shí)層面采取通俗易懂的詢問方式（表情、語言、肢體、動(dòng)畫等）

，便于護(hù)理對(duì)象的準(zhǔn)確理解；針對(duì)護(hù)理對(duì)象（患兒及家屬）的多個(gè)體特性采用多方護(hù)理方式，防止焦慮恐懼情緒的擴(kuò)大化。

（2）提高術(shù)中治療效果：以往的護(hù)理方式常常會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)中不配合，影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，這些均降低手術(shù)效率。全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式可以充分調(diào)動(dòng)患兒配合手術(shù)的積極性，使手術(shù)順利開展。

（3）改善預(yù)后效果：常規(guī)護(hù)理方式在術(shù)后護(hù)理、復(fù)診護(hù)理等方面的意識(shí)相對(duì)薄弱?；純杭覍賹?duì)術(shù)后注意事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間的記憶模糊不清，導(dǎo)致患兒家屬遺忘復(fù)診時(shí)間，無法及時(shí)處理術(shù)后異常情況，錯(cuò)失抗疤痕治療的最佳時(shí)機(jī)；而全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式擁有完備的術(shù)后及隨訪護(hù)理體系，可及時(shí)跟蹤患兒情況，進(jìn)行相應(yīng)處理。

（4）安全教育：全程無縫隙多護(hù)理聯(lián)合模式中加入了安全教育，使患兒及家屬在復(fù)診時(shí)接受一些常見外科創(chuàng)傷性疾病的院前處理方式，教育患兒及家屬正確處理、及時(shí)救治。

3.2 兒童護(hù)理過程的心得體會(huì)

在對(duì)兒童的護(hù)理過程中我有以下體會(huì)：

（1）合理的溝通技巧：對(duì)于兒童這一特殊群體，我們?cè)跍贤ㄊ菓?yīng)注意以下幾點(diǎn)：第一，態(tài)度上要溫和熱情、細(xì)致耐心，這樣利于患兒減少戒心、促進(jìn)雙方互信，便于手術(shù)開展；第二，方式上采用多維度、獎(jiǎng)勵(lì)方式，從語言溝通、肢體溝通等方式，便于患兒理解；通過獎(jiǎng)勵(lì)策略，激勵(lì)患兒勇敢完成手術(shù)。

（2）以家庭為中心、共情護(hù)理：兒童護(hù)理其實(shí)不僅是針對(duì)兒童的護(hù)理，還包括對(duì)于患兒家屬、親友等的護(hù)理。所以，我們的護(hù)理要以家庭為中心，對(duì)患兒、家屬、親友等進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。在護(hù)理過程中，護(hù)理人員需按照共情的原則，通過傾聽、設(shè)身處地、換位思考等方式共情于患兒及家屬，讓其感受到關(guān)懷。

（3）大力開展健康教育：在兒童護(hù)理中，健康教育十分重要。我們主要通過問答式教育（護(hù)理人員與患兒及家屬之前進(jìn)行問答訓(xùn)練）、自助式教育（制作一些通俗易懂且有吸引力的動(dòng)畫視頻廣播、動(dòng)畫海報(bào)、動(dòng)畫宣傳單等）、情景式教育（每周的健康教育宣傳日會(huì)安排特定的護(hù)理人員進(jìn)行PPT演講、外傷情景簡(jiǎn)易急救處理知識(shí)普及等）。