人體組織粘合劑在外科創(chuàng)傷中的臨床應(yīng)用

宋 飛，韓 璐，江 剛，羅 勇

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)鹽城附屬醫(yī)院，江蘇 鹽城，224001；2.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，江蘇 鹽城，224005）

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)急診外科創(chuàng)口愈合質(zhì)量的追求日益提高。如何使創(chuàng)口疼痛減輕、愈合時(shí)間縮短及最大程度減少瘢痕的遺留成為急診外科醫(yī)生面臨的問(wèn)題[1]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合耗時(shí)長(zhǎng)，患者身體、心理俱承受痛苦，如果患者為兒童，則縫合難度增加，縫合后易留下明顯瘢痕，影響美觀[2]。人體組織粘合劑的主要成分為 2-乙基氰丙烯酸酯的組織粘合劑，目前已廣泛用于整形科、婦產(chǎn)科、外科、泌尿科、神經(jīng)外科等門診或手術(shù)室[3]。人體組織粘合劑選擇性地應(yīng)用于急診外傷的處理，具有簡(jiǎn)單易行，高效安全，減少術(shù)后皮膚瘢痕形成等優(yōu)點(diǎn)。因此對(duì)2019年09月～2020年09月來(lái)急診外科就診的外傷患者進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡2～55歲，男女不限；單純性、開放性的撕裂傷、切割傷；就醫(yī)時(shí)間在傷后6～8小時(shí)以內(nèi)，適合一期縫合的時(shí)間窗口；傷口長(zhǎng)度0.5～5cm，深度1.0cm以下的淺表型傷口；簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性傷口，涉及重要血管損傷或者涉及骨折，需要急診探查或者內(nèi)固定的傷口；傷后時(shí)間超過(guò)一期縫合時(shí)間，或者污染較重不適合一期縫合；傷口長(zhǎng)度大于5cm以上或者大于1.0cm以上較深傷口；患者伴有休克或者重要臟器損傷等需要急診搶救的疾病；5.基于調(diào)查者判斷的其他原因。

1.2 研究設(shè)計(jì)

本隨機(jī)、單盲、雙中心的非劣效性臨床試驗(yàn)，分別于2019年09月～2020年09月在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院急診外科和當(dāng)?shù)馗咝Ｐl(wèi)生所進(jìn)行。將患者按照數(shù)字隨機(jī)分配原則分為組織粘合組和傳統(tǒng)縫合組。分別于術(shù)后第7天和第45天進(jìn)行結(jié)果回訪，回訪形式以門診為主，如患者因個(gè)人原因不能來(lái)院則進(jìn)行微信拍照回訪。研究流程表見圖1。本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象在試驗(yàn)前均簽署知情同意書。研究具體流程見圖1。

1.3 材料

使用德國(guó)公司生產(chǎn)的愛必膚人體組織粘合劑（國(guó)械注進(jìn)20173656327），主要成分為氰基丙烯酸乙酯；聚甲基丙烯酸甲酯。4-0外科縫線。

1.4 手術(shù)方法

所有創(chuàng)口常規(guī)方法消毒清創(chuàng)，創(chuàng)口徹底止血。組織粘合劑組：保持創(chuàng)口處皮膚干燥，用有齒鑷牽拉傷口，使創(chuàng)口兩側(cè)皮膚對(duì)合整齊（最好嚴(yán)密無(wú)縫）、無(wú)滲液，然后涂抹組織粘合劑，將少量組織粘合劑從創(chuàng)口一端擠至創(chuàng)口另一端，再迅速用包裝瓶尾端柄將創(chuàng)口上液體涂抹成薄層，對(duì)不規(guī)整傷口可以采用分段點(diǎn)涂的方法。根據(jù)創(chuàng)口情況及提高粘合度，可酌情加量涂抹一層，加厚及擴(kuò)大涂層范圍，起到加固作用，約1-3min涂料干燥后即可松開[4]?？p合組：2%利多卡因局部麻醉后行清創(chuàng)縫合術(shù)，縫合完成后無(wú)菌紗布覆蓋皮膚，并記錄手術(shù)時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從創(chuàng)口消毒清創(chuàng)到創(chuàng)口閉合時(shí)間。②愈合等級(jí)：甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)；丙級(jí)愈合：切口化膿，需切口引流。③創(chuàng)口長(zhǎng)度和深度的記錄，其中不規(guī)則傷口使用絲線擬合標(biāo)記后計(jì)算長(zhǎng)度，傷口深度使用血管探查傷口時(shí)計(jì)算血管鉗進(jìn)入深度。④創(chuàng)口愈合時(shí)間和疤痕是否明顯。⑤滿意度。在患者病程的第45天，通過(guò)門診、微信聯(lián)系的形式，對(duì)患者創(chuàng)面愈合情況和滿意度進(jìn)行回訪，其中患者滿意度，詢問(wèn)患者如果重新回到受傷的時(shí)刻是否還會(huì)重新選擇此類方法處理創(chuàng)口，如果患者仍愿意使用原方法處理傷口視為滿意，否則視為治療效果不滿意[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 23統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)患者一般情況進(jìn)行描述性分析，分類變量以發(fā)生頻率的百分比表示，并使用卡方檢驗(yàn)或fisher精確檢驗(yàn)比較研究組和對(duì)照組(由于本試驗(yàn)樣本量大于40，當(dāng)最小理論頻數(shù)小于5時(shí)或P值接近0.05時(shí)，使用fisher精確檢驗(yàn)；當(dāng)最小理論頻數(shù)大5時(shí)，使用卡方檢驗(yàn))。連續(xù)變量以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，并通過(guò)T檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定義P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本次研究將225位急診外傷患者按照數(shù)字隨機(jī)原則分為縫合組和組織粘合劑組.其中組織粘合組116人，男64人，女52人；年齡2～55歲，平均年齡（16.42±1.39）歲，傷口平均長(zhǎng)度（3.54±0.20）cm,傷口平均深度(10.39±0.56)mm；傷口位于頭面部68人；軀干皮膚裂傷31人；四肢裂傷17人。縫合組109人，其中男58人，女51人；年齡2～50歲，平均年齡（17.83±1.40）歲；傷口平均長(zhǎng)度(3.39±0.19)cm,傷口平均深度(10.72±0.52)cm；傷口位于頭面部57人；軀干皮膚裂傷23人；四肢裂傷29人?？倶颖局袀谖挥陬^面部占55.56%，位于軀干部24%，位于四肢20.44%，傷口術(shù)前分級(jí)91.56%為I級(jí)傷口，8.44%為Ⅱ級(jí)傷口。通過(guò)分析得出患者的性別、年齡、傷口深度與傷口長(zhǎng)度、傷口位置、傷口術(shù)前分級(jí)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）詳見表1.

表1 縫合組和組織粘合劑組的基線資料

2.2 兩組結(jié)果比較

對(duì)患者的愈合例數(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、傷口愈合天數(shù)、傷口愈合等級(jí)、瘢痕是否明顯、患者滿意度等進(jìn)行結(jié)果比較，其中組織粘合劑組一期愈合例數(shù)114例，縫合組一期愈合例數(shù)106例，組織粘合劑組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤5min 49例；＞5min 67例?？p合組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≤5min 28例；＞5min 81例。組織粘合劑組傷口愈合天數(shù):6.94±0.14天，縫合組愈合天數(shù)：7.27±0.15天。傷口愈合等級(jí):組織粘合劑組甲級(jí)愈合112例，縫合組甲級(jí)愈合103例。組織粘合劑組瘢痕明顯的有5例，縫合組28例。組織粘合劑組患者113人滿意，縫合組76人。通過(guò)實(shí)驗(yàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)，在結(jié)果比較中患者的一期愈合例數(shù)、傷口愈合天數(shù)、傷口愈合等級(jí)等，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組織粘合劑組對(duì)減少術(shù)后瘢痕、提高患者滿意度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

圖1.研究對(duì)象的篩選、納入、隨機(jī)分組和隨訪流程圖

表2 縫合組和組織粘合劑組的結(jié)果比較

2.3 組織粘合劑學(xué)習(xí)曲線

在本次研究中，為了研究了組織粘合劑的學(xué)習(xí)曲線的難易程度，我們特地加入了高校衛(wèi)生所醫(yī)生使用組織粘合劑處理急診外傷口的臨床數(shù)據(jù)。如圖2研究顯示，組織粘合劑處理傷口的時(shí)間來(lái)講，在高校衛(wèi)生所醫(yī)生學(xué)習(xí)操作3名患者之后，手術(shù)的時(shí)間基本達(dá)到市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)生的平均手術(shù)時(shí)間水平。

圖2中虛線為三級(jí)甲等醫(yī)院急診外科處理的225例患者的平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（約7.5 min），橫坐標(biāo)為高校衛(wèi)生所按手術(shù)事件發(fā)生順序處理急診外傷的所對(duì)應(yīng)的組織粘合劑的手術(shù)時(shí)間，縱坐標(biāo)為手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

圖2 高校衛(wèi)生所使用組織粘合劑的學(xué)習(xí)曲線

典型案例見圖3和圖4。

圖3 典型案例1

圖4 典型案例2

3 討論

以往，急診外科傷口處理均以傳統(tǒng)的清創(chuàng)縫合為主。但這種方法有它的局限性，比如術(shù)前需要局部浸潤(rùn)麻醉、術(shù)后縫線疤痕呈“蜈蚣樣”影響美觀、對(duì)操作者的清創(chuàng)縫合技巧有一定的要求。但隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)于頭面部傷口美觀的要求逐漸提高，特別是婦女和兒童[6]。目前，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的關(guān)于使用組織粘合劑處理急診外科傷口的報(bào)道，且具有較好的臨床價(jià)值。

人體組織粘合劑，不止一種，臨床常見的有氰基丙烯酸酯、聚氨酯和環(huán)氧化物等。其中N-丁基-2-丙烯酸氰為目前應(yīng)用最廣泛的人體組織粘合劑，它的原理是當(dāng)與人體組織液接觸后迅速發(fā)生聚合反應(yīng)（一般為10～20秒左右）由液體變?yōu)楣腆w，將創(chuàng)口粘合在一起如圖3，同時(shí)在傷口表面形成一層保護(hù)膜，能夠有效防止細(xì)菌入侵，避免傷口感染[7]。

3.1 組織粘合劑的優(yōu)勢(shì)

3.1.1 跟傳統(tǒng)縫合組相比，組織粘合劑使用前患者接受度高

由于人體組織粘合劑無(wú)須術(shù)前使用麻醉，同時(shí)也避免了患者（特別是兒童）對(duì)縫合的恐懼，從而提高了患者的接受度和醫(yī)從性。在市級(jí)三甲醫(yī)院研究組所在醫(yī)院很多患者都是從別的地區(qū)慕名而來(lái)主動(dòng)要求使用組織粘合劑來(lái)處理傷口，其中大部分患者是兒童和青少年。這部分患者的創(chuàng)面預(yù)后是讓人非常滿意的，但是由于這部分患者并不符合隨機(jī)分組的原則，為了避免樣本偏移帶來(lái)的干擾，所以在本次研究中我們并未納入這部分患者。

3.1.2 跟傳統(tǒng)縫合組相比，組織粘合劑使用后對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)的患者滿意度高

在我們的研究中，分別在病程的45天，我們利用門診、微信方式對(duì)患者進(jìn)行回訪，我們的研究發(fā)現(xiàn)，雖然組織粘合劑組在傷口愈合時(shí)間、愈合等級(jí)上和傳統(tǒng)縫合組無(wú)明顯差異，但在疤痕明顯程度、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、以及患者在整個(gè)診療過(guò)程中的滿意度上看，組織粘合劑組有明顯的優(yōu)勢(shì)。而我們滿意度標(biāo)準(zhǔn)的制定并未使用評(píng)分制，而是引用姜軍等人發(fā)表于Dis Colon Rectum的研究中所采用的滿意度調(diào)查方式[5]。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為這種方式比評(píng)分更能反映患者真實(shí)感受。

3.1.3 組織粘合劑處理傷口的時(shí)間更短，學(xué)習(xí)曲線也更加平滑

在以往國(guó)內(nèi)的關(guān)于傳統(tǒng)縫合和組織粘合劑的臨床研究中，組織粘合劑處理傷口的時(shí)間明顯比傳統(tǒng)縫合組要短[8]。在我們的研究中也得到了類似的結(jié)果。而新的縫合方法的普及更多需要是方式方法的簡(jiǎn)單和對(duì)操作者的入門門檻的降低[7]。在本次研究中，我們特地加入了外科經(jīng)驗(yàn)不是很豐富的高校衛(wèi)生所醫(yī)生的臨床數(shù)據(jù)。研究顯示，組織粘合劑處理傷口的時(shí)間來(lái)講，在高校衛(wèi)生所醫(yī)生學(xué)習(xí)操作3名患者之后，手術(shù)的平均時(shí)間即與市級(jí)三甲醫(yī)院醫(yī)生的平均手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差異。相比之下，衛(wèi)生所樣本量所限，如需要更科學(xué)的證明組織粘合劑的學(xué)習(xí)曲線的普及性還需要更大樣本量的驗(yàn)證和頭對(duì)頭的對(duì)照研究。

除上述優(yōu)點(diǎn)外，組織粘合劑在體外[9,10]和體內(nèi)[11,12]均具有抗菌特性，尤其是針對(duì)引起大多數(shù)傷口感染的革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌。S.Y.Man等人研究表明，在使用了組織粘合劑后，傷口紅腫程度和使用抗生素率明顯下降了[13]。但我們的研究隨訪中發(fā)現(xiàn)由于還缺乏對(duì)患者使用抗生素的宣教，患者有過(guò)度使用抗生素的現(xiàn)象，所以我們認(rèn)為抗生素的使用情況并不能代表對(duì)傷口感染的真實(shí)反饋情況，所以在本次研究中，并未使用該指標(biāo)作研究結(jié)果之一。

3.2 組織粘合劑的局限性

組織粘合劑也有它使用的局限性，跟傳統(tǒng)縫合相比，組織粘合劑的張力強(qiáng)度小于傳統(tǒng)縫線，雖然尚不清楚需要多少拉伸強(qiáng)度才能避免傷口開裂。迄今為止，尚未報(bào)道使用組織粘合劑增加傷口開裂的風(fēng)險(xiǎn)。盡管縫合線比膠粘劑能提供更直接的傷口閉合安全性，但傷口在7天后的斷裂強(qiáng)度相似[10].在我們的研究中，僅出現(xiàn)1例患兒額面部傷口因第二天患兒不自覺撓搔傷口致傷口部分裂開出血，但經(jīng)二期組織粘合后，后期隨訪并未有疤痕殘留。所以，組織粘合劑對(duì)2歲之前的患兒時(shí)，我們的經(jīng)驗(yàn)是等待患兒睡眠時(shí)進(jìn)行傷口處理，并囑咐患兒家屬傷口處理后禁止患兒搔饒傷口。

3.3 組織粘合劑使用注意點(diǎn)

在使用組織粘合劑時(shí)，應(yīng)當(dāng)先將傷口對(duì)齊后，在傷口閉合處涂抹組織粘合劑，不要在傷口里涂抹。另外，組織粘合劑會(huì)在5到10天內(nèi)自然脫落，并且不需要回訪就可以將其去除。但是，應(yīng)提醒患者避免經(jīng)常暴露在潮濕環(huán)境中或者使用任何可能導(dǎo)致組織粘合劑過(guò)早脫落的外用藥膏或乳膏。不規(guī)則的非線性創(chuàng)面如圖X，我們不建議使用組織粘合劑，因?yàn)楹茈y做到傷口齊整，傳統(tǒng)縫合可能比組織粘合劑更適合該類傷口。

3.4 不足

本研究雖為雙中心，但是考慮高校衛(wèi)生所的樣本量較小，且人群多為高校學(xué)生，樣本組成較為單一。由于本研究的對(duì)照組選擇傳統(tǒng)縫合組與組織粘合劑存在明顯操作不同，無(wú)法做到患者和操作者的雙盲，但為了最大可能地避免偏移，我們邀請(qǐng)本課題組之外的第三方專業(yè)人員對(duì)患者進(jìn)行隨訪和結(jié)果的分析。另外，本研究的研究對(duì)象為淺表性傷口，而急診外傷的傷口多種多樣，為了進(jìn)一步探究組織粘合劑在急診外科創(chuàng)傷中的臨床效果，還需要后續(xù)研究以擴(kuò)大受眾人群。

人體組織粘合劑雖然在臨床上開始使用到現(xiàn)在已經(jīng)一段時(shí)間了，但是在很多地方醫(yī)院的普及程度仍然不高。究其原因，很多急診外科醫(yī)生對(duì)組織粘合劑使用效果仍然缺乏信心，我們的研究表明，人體組織粘合劑的手術(shù)時(shí)間短，學(xué)習(xí)曲線相對(duì)容易，易于方法普及，同時(shí)因?yàn)槠錈o(wú)須麻醉縫合，無(wú)須拆線換藥，又一定程度降低術(shù)后疤痕率。不但為閉合創(chuàng)傷提供了出色的美容效果，而且更容易被患者接受，值得在急診創(chuàng)傷的處理中推廣使用。