下頦部位色素痣直接切除縫合法分析

劉林奇，陳 亮，王 凡，王 濤，李哲旭

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 整形外科，重慶，400038）

整形外科或者皮膚外科手術中，直徑5毫米以上的色素痣通常以紡錘形切除，盡可能避免縫合后的“貓耳”畸形，但術后會留下長的線狀疤痕，通常是原皮損寬度的3～4.5倍[1]。但切口瘢痕過長影響外觀，往往是大多數(shù)整形患者無法接受的。2017年1月至2019年12月，我科利用下頦部皮膚軟組織致密、真皮層厚、組織彈性好、不易產(chǎn)生“貓耳”的特點。針對“較大”的下頦部色素痣，對24例下頜色素痣患者進行了直接切除縫合治療。最終色素痣切口瘢痕長度大大縮短，患者對美容效果滿意。

1 數(shù)據(jù)和方法

1.1 臨床資料

本組共 24例，男性 10例，女性 14 例，年齡 14～51歲，平均30歲，痣在頦部正中點2.5 cm 范圍內(nèi)，痣直徑5～20mm，術后隨訪6～12月，效果確切，切口瘢痕較短，色澤，紋理與周圍皮膚接近。

1.2 手術方法

術前經(jīng)過溝通后，利用含有1:200000腎上腺素利多卡因溶液（2%）局部浸潤麻醉滿意后，沿色素痣邊緣外1-2mm切透皮膚全層直達淺筋膜層下，完整切除色素痣，徹底止血，行銳性皮下分離，兩側分離范圍達切除創(chuàng)面切除寬度2倍以上，以 6-0或5-0 聚丙烯線縫合皮下，靠攏兩側切口，使兩側分離出來的切口能在無張力下縫合，皮緣微微隆起，切口長軸盡量順張力線方向，如遇短小“貓耳”影響美觀，靠近切口一側120度方向延長切口進行去除，7-0聚丙烯線間斷縫合皮膚。術后第二天換藥，清潔創(chuàng)面，保持切口濕潤。第七天拆除全部外聚丙烯縫線。

2 結果

24例患者中，切口均是甲級愈合，該方法遺留瘢痕長度約為切除色素痣的0.5倍周長，術后隨訪6～12個月瘢痕恢復情況與紡錘形切除無異，瘢痕顏色近于正常，長度較紡錘形切除縮短，美容效果患者比較滿意，對手術效果無異議。

3 典型病例見圖1、圖2

圖1 典型案例2，男性，40 歲下頦部色素痣

圖2 典型案例2，女性，23 歲，下頦部色素痣

4 討論

面部色素痣是最常見的皮膚淺表良性腫瘤，因為影響面部美觀及擔心色素痣惡變，患者通常會去整形外科或皮膚科就診。而針對直徑大于5mm的色素痣，手術幾乎成了治療的唯一選擇，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，患者美學訴求較高，患者通常不僅要求徹底切除影響美觀的色素痣，美容效果也是患者衡量手術醫(yī)生治質(zhì)量的主要參考標標準[2]。前期也有學者研究指出頭面部、眼瞼、嘴唇、外陰、手掌和腳底等部位的色素痣手術切除效果最佳，而軀干和四肢的色素痣切除效果相對前者稍差[3]，很大程度上是因為這些區(qū)域有比較大的切口張力，較大的切口張力常導致切口瘢痕隨著時間推逐漸增寬，同時滿意度也會相對較低。對于色素痣等淺表腫物切除術，通常術前設計紡錘切口線預切除“貓耳”，設計的精準度不足常導致切除不足遺留“貓耳”或者切除后遺留線性瘢痕。

下頦部作為下面部一個重要的面部美學標志點，在我們的臨床觀察中，此處的的皮膚擁有較厚的真皮層厚度，皮膚的質(zhì)地與鼻部的組織特性類似，前期我科研究者發(fā)現(xiàn)鼻部色素痣可以通過直接剜除縫合的方式進行修復，從而大大縮短切口長度，達到一個更加完美的美學修復效果。在我們團隊的下頦部色素痣切除過程中我們發(fā)現(xiàn)直徑小于0.6-0.8cm的色素痣不用延長切口，而0.8cm以上的需要根據(jù)距離下頦部中心點距離不同有不同程度的延長，一般延長距離在0.2-0.3cm。相對于紡錘狀切除來說仍然大大縮短了切口長度。我們色素痣切除后兩側游離范圍基本上達到色素痣切除后遺留創(chuàng)面范圍的2-3倍，充分保證了周圍皮膚的彈性的充分釋放，減張縫合后色素痣切口基本為無張力狀態(tài)；如果靠近下頜緣可縫合成負張力的局部切口隆起狀態(tài)以抵抗后期由于下頜部運動導致的局部張力牽拉，從而盡可能地縮窄瘢痕寬度，如遇到瘢痕體質(zhì)患者我們通常會配合肉毒注射放松切口兩側的肌肉以降低切口兩側的運動度，但是這個需要和患者術前溝通好注射風險，尤其是靠近下唇的肉毒素注射風險可能導致下唇外翻及下唇運動的障礙。

對于色素痣等淺表腫物切除術，通常術前設計紡錘切口線預切除“貓耳”，設計的精準度不足常導致切除不足遺留“貓耳”或者切除后遺留線性瘢痕過長。近年來有學者應用梳子瓣法是一個好的針對較大面積的色素痣切除術式選擇，該操作方法是：皮膚邊切邊縫，往張力最小的方向進行縫合，最大程度地利用自然的面部輪廓及局部皮膚彈性受力情況，利用不同方向的矢量盡量選擇形成“貓耳”最小的切除角度。減少因手術修剪“貓耳”而延長的切口。有著明顯的美容優(yōu)勢[4]。本文的原則也基本和梳子瓣法相同，充分利用周邊組織的彈性盡量減少切口長度。一般傳統(tǒng)紡錘形組織切除會遺留約皮損寬度3倍以上的線性切口痕跡。有研究者提出痣切除后不縫合，遺留創(chuàng)面通過周邊彈性纖維自然收縮形成上皮化，最后瘢痕愈合[5]，另外也有研究者提出色素痣切除后傷口做環(huán)形“荷包”縫合，這樣縫合后可減少愈合時間，但此種方法愈合后不可避免會出現(xiàn)部分凹凸不平。[6-9]這樣操作對于黃色人種或者有色人種最終的美容效果也不太理想，而且需要治療的周期延長，日常傷口護理也會比較麻煩，影響患者術后的生活質(zhì)量。

學者Seo在41例患者體表腫物切除的文章中指出直接切除縫合再修剪“貓耳”比傳統(tǒng)紡錘形預切除皮損平均切口長度短14%，在頭皮，腳底等皮膚較厚的部位的傷口短尤其明顯，有12%患者無須修剪“貓耳”[10]。王量等人也發(fā)現(xiàn)鼻部組織也存在這一優(yōu)勢，直接剜除后即可直接縫合從而縮短切口瘢痕長度[11]。

我們手術中發(fā)現(xiàn)下頦部組織較致密，真皮層厚，術后局部變形小，可直行接切除稍微分離周邊皮瓣后縫合，所得瘢痕理想長度為創(chuàng)面周徑的0.5倍，基本相當于直徑的1.57倍，僅僅有約不到20%需要延長2mm左右切口以消除“貓耳”，縮短了切口長度。愈合后瘢痕較傳統(tǒng)紡錘形切縫法明顯變短，針對此處的色素痣切除可以采取切除后直接縫合的方法進行處理，至于身體其他部位的組織是否也具有這種特性，需要進一步的研究，以期待能獲得更好的一個手術切除的美容效果。