新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實施成本管理的思考

王 雪

隨著新醫(yī)改政策的不斷深化和改革，為人民帶來方便的同時，給公立醫(yī)院的運營也造成了一定程度的影響。為了保障公立醫(yī)院可以正常地運營，醫(yī)院對于醫(yī)療服務(wù)過度關(guān)注，忽視了成本管理在運營中的重要性，導(dǎo)致醫(yī)院在整體的管理上出現(xiàn)問題，甚至產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。因此，本文在新醫(yī)改的背景下，對公立醫(yī)院實施成本管理進行分析，希望可以為公立醫(yī)院的成本管理提供參考。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院實施成本管理的必要性

（一）為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)

醫(yī)院的主要收入可以分為以下四類：第一類，醫(yī)療收入，也就是為病人提供的醫(yī)療服務(wù)而獲得的收入，包含治療、掛號、護理等收入；第二類，藥品收入，既醫(yī)院為病人提供醫(yī)療服務(wù)過程中銷售藥品而獲得的貨幣收入。銷售西藥、中成藥、中草藥的藥品加成收入。第三類，其他收入，其他各項雜項費用收入，如固定資產(chǎn)變價收入、救護車收入、廢品變價收入等。第四類，業(yè)務(wù)補助，國家和上級主管部門撥給醫(yī)院的經(jīng)常性補助。主要包括國家對醫(yī)院的投資和維護醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的業(yè)務(wù)補貼。但是，在新醫(yī)改的政策實施后，公立醫(yī)院的藥品加成收入基本清零，這就造成了醫(yī)院的收入在一定的程度上已經(jīng)影響到了醫(yī)院的運行，因此公立醫(yī)院必須要加強實施成本管理，以實現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展目標(biāo)。

（二）是實現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的必由途徑

在中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議上，國家主席習(xí)近平就醫(yī)改問題作出重要指示：要堅持公立醫(yī)院公益性的基本定位。也就是要求公立醫(yī)院要將人民群眾的利益作為改革點和出發(fā)點，公立醫(yī)院要破除逐利的機制，建立和維護公立醫(yī)院的公益性定位，為人民群眾解決看病、治病的難題。但是當(dāng)前的公立醫(yī)院由于收入的降低造成運營的成本不足，建立各種醫(yī)療項目變相的進行收費，這嚴(yán)重違反了政府和社會對公立醫(yī)院的要求。因此，公立醫(yī)院實施成本管控，有利于解決運營方面出現(xiàn)的困難，有利于其實現(xiàn)公益性的定位。

（三）是公立醫(yī)院實現(xiàn)精細化管理的需要

中央辦、國務(wù)院辦批轉(zhuǎn)的國家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步深化醫(yī)改報告的第十四條中，強調(diào)指出：在深化醫(yī)改過程中要加強公立醫(yī)院的精細化管理。精細化管理是公立醫(yī)院發(fā)展的必然要求，那么為了實現(xiàn)醫(yī)院的精細化管理就要求醫(yī)院進行成本核算。通過對成本核算和管理的方式，可以保證公立醫(yī)院的資金正常規(guī)范的運營，減少資源浪費，在實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)運營的基礎(chǔ)上，進一步深化公立醫(yī)院改革。為實現(xiàn)醫(yī)改政策中的精細化管理，不斷進行成本管理制度完善。

二、公立醫(yī)院實施成本管理工作中存在的問題

（一）成本管理意識淡薄，能力有限

首先，部分公立醫(yī)院的成本管控主要集中管理層，其主要的管理方式也是對賬目等數(shù)據(jù)進行管理，沒有讓全員意識到成本管理的重要性，導(dǎo)致了公立醫(yī)院的人員成本管理意識普遍淡薄，關(guān)注更多的是自己的工作和薪酬。其次，成本管理的管理層大多都是因為其醫(yī)療業(yè)務(wù)能力水平較高被提拔上去的，他們的注意力更多的是集中在醫(yī)療方面，對于成本管理方面的知識、技能、管理方法都是他們的弱項，不知道怎么去管理，找不到管理的最好方式，致使公立醫(yī)院成本管理工作出現(xiàn)問題和不足。

（二）沒有專業(yè)的成本管理人員

公立醫(yī)院還沒有真正的意識到成本管理的重要性，醫(yī)院的成本核算大多是由傳統(tǒng)的財務(wù)人員進行完成，然后管理層通過財務(wù)給出的數(shù)據(jù)再進行管理，沒有專業(yè)的成本核算人才和部門，導(dǎo)致了財務(wù)在進行核算時只是出具數(shù)據(jù)，不能對實際收入和支出的詳細情況進行分析，導(dǎo)致了成本管理核算不能為管理者提供有效的參考信息，這就造成了公立醫(yī)院實施成本管理出現(xiàn)差錯，管理不能真正的落到實處。

（三）預(yù)算管理制度不完善

成本管理和預(yù)算管理之間是不可分割的，公立醫(yī)院想要做好成本管理，那么就一定要有嚴(yán)格完善的預(yù)算管理制度。但是現(xiàn)實中的預(yù)算管理對于部分醫(yī)院來說更多的是一個形式，在預(yù)算的編制、執(zhí)行、調(diào)整等環(huán)節(jié)沒有嚴(yán)格按照規(guī)定去進行。進行預(yù)算編制要嚴(yán)格地按照醫(yī)院和醫(yī)院內(nèi)各部門的預(yù)算指標(biāo)，輔以年度預(yù)算和季度預(yù)算進行編制。如果出現(xiàn)預(yù)算不足的現(xiàn)象，導(dǎo)致預(yù)算超支或進行調(diào)整時，需要按級審批，保證預(yù)算的執(zhí)行和資金使用的合理性。由此可以看出預(yù)算是對醫(yī)院的支出做出了基本的管理和控制，在進行預(yù)算確認(rèn)和更改的時候，成本管理的工作就已經(jīng)隱藏在其中，如果預(yù)算管理制度不健全，會嚴(yán)重導(dǎo)致成本管理的質(zhì)量出現(xiàn)下滑，醫(yī)院會出現(xiàn)資金使用問題，產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。公立醫(yī)院沒有嚴(yán)格規(guī)范的預(yù)算管理制度，會使公立醫(yī)院的成本管理產(chǎn)生漏洞。

（四）現(xiàn)代化信息系統(tǒng)建設(shè)滯后

公立醫(yī)院的信息化建設(shè)因為國家的支持，其現(xiàn)代化信息系統(tǒng)較為先進，但是，現(xiàn)代化信息技術(shù)設(shè)備更多的是應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)中，是為了協(xié)助醫(yī)生對病情進行檢查，幫助病人治病和康復(fù)，現(xiàn)代化信息系統(tǒng)在醫(yī)療中的建設(shè)，既可以更好地為人民服務(wù)，幫助群眾找到病因，治好病痛，又可以為醫(yī)院可以增加收入，幫助醫(yī)院可以更好地運營下去。基于這種現(xiàn)實狀況，公立醫(yī)院出現(xiàn)了“輕財務(wù)”的現(xiàn)象，產(chǎn)生意識上的偏差，認(rèn)為財務(wù)并不會為醫(yī)院帶來收益，它主要是對醫(yī)院的資金進行管理，并不能幫助醫(yī)院的發(fā)展。主要原因是公立醫(yī)院還沒有意識到成本管理的重要性，導(dǎo)致公立醫(yī)院的成本管理沒有更加有效的、科學(xué)的數(shù)據(jù)和分析做支撐，致使成本管理的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)技術(shù)還處于滯后的階段，不能對醫(yī)院的成本進行實時監(jiān)控，不利于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

（五）成本核算不規(guī)范

由于公立醫(yī)院的特殊性，所以公立醫(yī)院進行成本核算時主要是為了滿足內(nèi)部管理和外部管理的特定成本信息需求，醫(yī)院的成本信息需求主要包含以下三方面：第一，成本控制，主要是為了促使醫(yī)院合理控制成本，優(yōu)化資源配置、提升公立醫(yī)院的整體管理水平。第二，醫(yī)療服務(wù)價格監(jiān)管，通過醫(yī)院的財務(wù)成本情況，為政府有關(guān)部門監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價格、完善醫(yī)保支付政策等提供數(shù)據(jù)支持。第三，績效評價。為衡量醫(yī)院的整體和各部門的運行效率、核心業(yè)務(wù)實施效果、政策項目預(yù)算資金使用效果等提供成本信息支持。也就是公立醫(yī)院的成本核算不僅是為了醫(yī)院可以更好地管理和原因，還受到政府的監(jiān)督，并為政府的管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。因此要求公立成本核算必須做到詳細、準(zhǔn)確、規(guī)范。為保證成本核算更加地精細化，成本核算的對象主要劃分為以下四項：

第一種，科室成本核算，將醫(yī)院的成本核算按照科室去進行核算，對科室的所有成本進行分類核算，為各科室的成本管理提供數(shù)據(jù)，有利于醫(yī)院對各科室的成本進行分析和管控。但是，由于在核算時需要將各科室的成本進行收集分類，進行分?jǐn)倳r會產(chǎn)生分配不均勻，核算準(zhǔn)確度也會出現(xiàn)問題。

第二種，醫(yī)療服務(wù)項目成本核算，也就是對醫(yī)療服務(wù)項目的價格進行成本核算，這種核算時不包含藥品和部分的衛(wèi)生材料，劃分的標(biāo)準(zhǔn)由各省級部門制定，但是，由于核算的過程匯總需要對醫(yī)院的各項費用和成本進行分類核算，導(dǎo)致工作量增大。

第三種，病種成本核算，針對各種病種的費用和成本進行分類核算，這就需要負責(zé)成本核算的人員，要了解醫(yī)院中的病種知識和分類情況，以便可以更好地進行病種成本核算。

第四種，DRG成本核算，也就是疾病診斷的分組核算，可以減少分?jǐn)偟倪^程，降低工作量，但是這需要醫(yī)院有先進的核算系統(tǒng)，核算人員有專業(yè)的知識能力，如果沒有這兩項的支撐，對于DRG成本核算來說是無法進行精細化的管理，也無法提供真實有效的數(shù)據(jù)。

三、公立醫(yī)院實施成本管理工作的建議

（一）提高成本管理意識

公立醫(yī)院成本管理中現(xiàn)在存在的較大的問題就是工作人員沒有意識到成本管理的重要性，已經(jīng)對公立醫(yī)院的發(fā)展進步產(chǎn)生了極大的影響?；诖?，就需要衛(wèi)健委等部門制定一些針對醫(yī)院成本管理的培訓(xùn)和實施要求。在不影響醫(yī)院工作正常開展的情況下，對醫(yī)院的工作人員進行成本管理的培訓(xùn)，對各科室、各病種等負責(zé)人進行月度、季度、年度成本核算的分析經(jīng)營會議。一方面可以提高醫(yī)院全體人員的成本管理的知識和意識，一方面讓部分管理成員可以真正地參與進成本管理的過程中，通過成本經(jīng)營分析會議可以了解各科室的實際費用和成本情況，醫(yī)院可以對各項目的管理人員進行考核，只有醫(yī)院中的各項目管理人員了解費用和成本數(shù)據(jù)，才會將成本管理真正的重視并針對成本管理中存在的問題進行有效的管理。通過培訓(xùn)和經(jīng)營分析會的方式可以讓醫(yī)院的全體人員對增加成本管理的重要性了解，提高全員的成本管理意識。

（二）注重培養(yǎng)綜合性成本管理人才

成本管理是一項復(fù)雜的、系統(tǒng)化的工作，需要有專業(yè)的人員來進行成本核算，這樣就要求醫(yī)院的成本管理部門有專業(yè)的成本核算和分析人員，以保證成本數(shù)據(jù)的有效性和準(zhǔn)確性，同時進行核算的成員要對醫(yī)院的工作流程、業(yè)務(wù)情況等有充分的了解，這樣才可以對成本核算的對象進行分類。因此，醫(yī)院要引進和培養(yǎng)成本核算、分析和管理人員，為公立醫(yī)院的成本管理提供真實可靠的數(shù)據(jù)。其次，對于成本管理的人員也要加強培訓(xùn)和培養(yǎng)，他們的成本管理能力會直接影響到整個醫(yī)院的成本管理水平，因此公立醫(yī)院更要注重綜合性的成本管理人才。但是，當(dāng)前由于公立醫(yī)院晉升機制的問題，出現(xiàn)了管理人員重醫(yī)療專業(yè)知識、輕成本管理能力和技能的情況，在進行成本管理更多的是按照上級的指派和要求去做，在成本管理的過程中不會變通，對于成本管理的方式和方法不了解，產(chǎn)生了成本管理的漏洞。所以，公立醫(yī)院要將培養(yǎng)綜合性成本管理人員重視起來，加強對內(nèi)部成員進行培養(yǎng)和鍛煉，不斷的增強其專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)能力和成本管理水平。通過引進和培養(yǎng)綜合型成本核算和成本管理人才，不斷提升公立醫(yī)院的服務(wù)能力和成本管理能力，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的根基。

（三）將成本預(yù)算管控重視起來

成本預(yù)算直接影響到了成本管理的每一個過程，成本預(yù)算的數(shù)據(jù)越準(zhǔn)確，就能為成本管理提供可靠的依據(jù)，成本預(yù)算管理的過程越規(guī)范，成本的可控性就越強。在當(dāng)前部分的公立醫(yī)院，成本預(yù)算大多是有由財務(wù)人員負責(zé)，沒有專業(yè)的預(yù)算人員，這就要求公立醫(yī)院對負責(zé)預(yù)算的人員進行培訓(xùn)和管理，讓其認(rèn)識到預(yù)算的重要性，保證預(yù)算數(shù)據(jù)的可靠性和準(zhǔn)確性。另外公立醫(yī)院要對成本預(yù)算做好制度規(guī)范，對于成本預(yù)算的變更和調(diào)整制定相關(guān)的審批制度，并嚴(yán)格按照制度進行，以保證成本預(yù)算的嚴(yán)肅性。針對成本預(yù)算管控，公立醫(yī)院可以制定相關(guān)的政策，并建設(shè)起現(xiàn)代化信息管理平臺，保證成本預(yù)算的準(zhǔn)確性、指導(dǎo)性可以為成本管理提供依靠。

（四）構(gòu)建現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng)

公立醫(yī)院的成本管理要緊跟科技的進步和時代的發(fā)展，為了提高公立醫(yī)院的發(fā)展水平和精細化管理能力，公立醫(yī)院已經(jīng)不能將目光僅放在醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)代化信息系統(tǒng)的建設(shè)中，更要將成本管理的現(xiàn)代化信息管理技術(shù)重視起來，為成本管理的效率提升做出貢獻?，F(xiàn)代化成本管理的信息化系統(tǒng)建設(shè)初期，會對醫(yī)院的成本產(chǎn)生一定的影響，但是這都是短期的成本增加，對于公立醫(yī)院以后發(fā)展進行中的成本管理效果來說是微不足道的，成本管理的信息化建設(shè)可以讓管理人員對費用、成本進行實時的查看，根據(jù)信息化技術(shù)可以對成本預(yù)算進行管控，對超出預(yù)算的情況進行調(diào)查和管理，保證成本預(yù)算的準(zhǔn)確性和成本管理的及時性。例如，現(xiàn)在企業(yè)在進行管理的時候會運用現(xiàn)代化信息技術(shù)，將重要的數(shù)據(jù)通過手機軟件的方式讓管理人員可以實時查看，公立醫(yī)院也可以進行借鑒和設(shè)計，將現(xiàn)代化的信息技術(shù)應(yīng)用于成本管理中，將成本預(yù)算、實時成本消耗通過信息技術(shù)進行分科分類，細致、清晰地將數(shù)據(jù)展現(xiàn)出來，為成本核算人員提供數(shù)據(jù)支撐，同時通過信息技術(shù)讓成本核算的項目管理人員可以清晰地了解到實際的成本數(shù)據(jù)情況，通過預(yù)算和實際成本耗費的情況，加強對項目的成本管控，對不合理的費用支出和超出成本預(yù)算的費用進行管理，同時總負責(zé)人也可以每天對成本信息進行查看，對于出現(xiàn)的問題可以及時進行詢問和要求整改?，F(xiàn)代化成本管理信息技術(shù)系統(tǒng)的構(gòu)建，是成本管理實施必不可少的重要工具。

（五）采用精準(zhǔn)的、規(guī)范的成本核算方法

成本核算時成本管理中不可缺少的重要組成，為滿足內(nèi)部管理和外部管理的特定成本信息需求，成本管理在進行核算時要對病種、醫(yī)療服務(wù)、藥品等進行有效的分類核算。公立醫(yī)院要規(guī)定成本核算的要求和制度，并可以運用現(xiàn)代化的信息技術(shù)設(shè)施，由相關(guān)的人員對其進行分類和處理，然后得到準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)，成本管理人員再根據(jù)數(shù)據(jù)進行成本的分析并找到成本管理中出現(xiàn)的管控不到位的情況，然后根據(jù)分析情況，對實施的成本管控方式進行改善和創(chuàng)新。通過精確的、規(guī)范的成本核算方式，保證成本管理可以正常地運行。

（六）建立成本管理制度和機制

醫(yī)院的成本管理應(yīng)該是一個全員參與的工作，這就要求公立醫(yī)院要制定成本管理的制度，將成本管理的預(yù)算、管理過程、核算、分析和改善進行系統(tǒng)化的制度約束和宣講，加強全員參與成本管理的意識，提升成本管理的效率。同時對于成本管理要設(shè)立監(jiān)督機制，通過對成本數(shù)據(jù)和管控的監(jiān)督，來加強各項目的成本管理工作，對于日常的費用和成本數(shù)據(jù)報表進行審查，以便于及時地發(fā)現(xiàn)問題并責(zé)任到人。通過建立管理制度、監(jiān)察機制，以促進公立醫(yī)院成本管理的有效實施。

結(jié)束語

在新醫(yī)改的背景下，公立醫(yī)院要想實現(xiàn)公益性的特性，可持續(xù)的發(fā)展下去，就必須重視成本管理工作，加快對成本管理制度和機制的改革，運用現(xiàn)代化信息技術(shù)來為成本管控提供更有效、更準(zhǔn)確數(shù)據(jù)支持，讓醫(yī)院可以實現(xiàn)精細化管理，減低醫(yī)院的成本資源浪費，為公立醫(yī)院的運營提供保障。