全直腸系膜切除術(shù)后低位前切除綜合征的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

李洲，馬勇，方仕旭，曾柯瑞

643000 四川 自貢，自貢市第一人民醫(yī)院 普通外科

結(jié)直腸癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1-2]，據(jù)GLOBOCAN 2018全球癌癥數(shù)據(jù)顯示[3]，2015年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為185萬(wàn)，其中直腸癌約70多萬(wàn)；最新中國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示[4]，2015年中國(guó)結(jié)直腸癌新發(fā)病例約為38.8萬(wàn)，發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和普及，越來(lái)越多的低位直腸癌患者選擇保留肛門(mén)括約肌功能的全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision,TME)，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%左右[5-6]。在生存率提高之余，患者術(shù)后生活質(zhì)量問(wèn)題就更加受到大家的關(guān)注[7]，直腸癌TME患者由于術(shù)中盆底神經(jīng)、肌肉損傷，以及重建的直腸儲(chǔ)存能力下降等原因，造成患者出現(xiàn)排便次數(shù)增多、排便不凈、排便緊迫感、排便困難、排便失禁等，即低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[8-9]。LARS的病因是多因素的，且目前尚存在爭(zhēng)議[10]，本研究旨在探討直腸癌患者TME術(shù)后LARS的發(fā)病率和嚴(yán)重程度及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2017年1月至2019年12月在我院普外科行TME的直腸癌術(shù)后患者200例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 1)采用腹腔鏡TME保肛根治術(shù)，由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成；2)術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；3)年齡≥18歲；4)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)有骨盆骨折史、盆腔手術(shù)史等有可能影響肛門(mén)功能疾病史患者；2)合并有慢性便秘、腸易激綜合征、藥物性腹瀉等可能影響術(shù)后排便功能疾病史患者；3)永久造瘺手術(shù)患者；4)術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；5)術(shù)后長(zhǎng)期服用影響胃腸道或肛門(mén)功能的藥物者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 通過(guò)醫(yī)院病案管理系統(tǒng)查閱并采集研究所需的數(shù)據(jù)資料，包括：性別、年齡、身高、體重、手術(shù)方式、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣的位置距離、病理分級(jí)、TNM分期、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療等。

1.2.2 觀察評(píng)估方法 采用LARS量表對(duì)患者的肛門(mén)排便功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，LARS量表最早有丹麥學(xué)者Bryant提出，并在歐洲進(jìn)行多中心驗(yàn)證[11]，漢化版經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者閆晶晶等證實(shí)用于評(píng)估我國(guó)直腸癌術(shù)后患者排便功能具有很好的信度和效度[12]。量表通過(guò)5個(gè)獨(dú)立條目評(píng)估患者肛門(mén)排便功能，包括：排氣失禁(0、4、7分)、稀便失禁(0、3、3分)、排便頻率(0、2、4、5分)、里急后重感(0、9、11分)、排便急迫感(0、11、16分)，量表總分范圍0～42分，根據(jù)得分劃分為無(wú)LARS(0～20分)、輕度LARS(21～29分)、重度LARS(30～42分)。本研究中根據(jù)LARS得分將患者分為L(zhǎng)ARS組(包括輕度和重度LARS)和無(wú)LARS組。

1.2.3 術(shù)后隨訪 采用門(mén)診隨訪或電話隨訪的方式對(duì)患者進(jìn)行LARS量表評(píng)分，分別在術(shù)后3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)診過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行LARS評(píng)分，對(duì)未及時(shí)到門(mén)診復(fù)診的患者進(jìn)行電話LARS評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)滿(mǎn)足正態(tài)或近似滿(mǎn)足正態(tài)分布的連續(xù)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比或百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。在單因素分析基礎(chǔ)上，采用多因素Logistic回歸模型分析TME術(shù)后發(fā)生LARS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本研究共納入符合入排標(biāo)準(zhǔn)的行TME的直腸癌手術(shù)患者200例，有188例(94.0%)在隨訪期間完成了LARS評(píng)分。其中，男性113例、女性75例；年齡31～87歲，平均(66.5±12.7)歲；患者基線資料見(jiàn)表1。

表1 188例行全直腸系膜切除術(shù)(TME)患者基線資料

2.2 術(shù)后LARS發(fā)生情況

根據(jù)LARS評(píng)分量表，79例(42.0%)患者術(shù)后發(fā)生重度LARS、49例(26.1%)發(fā)生輕度LARS、60例(31.9%)無(wú)LARS癥狀。輕度/重度LARS組評(píng)分21～41分，平均(31.5±5.4)分；無(wú)LARS組評(píng)分0～20分，平均(7.7±2.8)分。術(shù)后3、6、12個(gè)月LARS的發(fā)生率分別為43.6%(82/188)、28.7%(54/188)和19.1%(36/188)。患者術(shù)后12個(gè)月LARS的發(fā)生率明顯低于術(shù)后6個(gè)月(χ2=4.733,P=0.030)和術(shù)后3個(gè)月的發(fā)生率(χ2=26.134,P<0.001)。

2.3 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素分析

分別對(duì)LARS組(包括輕度和重度LARS)和無(wú)LARS組的一般資料、臨床資料等進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示：腫瘤直徑、腫瘤下緣距肛緣距離、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表2)。

表2 TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生的危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.4 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

以直腸癌患者TME術(shù)后是否發(fā)生LARS作為因變量(LARS組：Y=1，無(wú)LARS組：Y=0)，將上述單因素分析有意義的危險(xiǎn)因素作為自變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm(OR=2.375, 95%CI: 1.269～7.064)、術(shù)前新輔助放化療(OR=3.007, 95%CI: 1.161～7.759)、術(shù)后放化療(OR=3.572, 95%CI: 1.160～6.456)是影響TME直腸癌患者術(shù)后發(fā)生LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)(表3)。

表3 影響TME直腸癌患者術(shù)后LARS發(fā)生危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

近年來(lái)隨著健康體檢的普及、早期篩查的推廣以及治療手段的改進(jìn)，越來(lái)越多的直腸癌患者被早期診斷并獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，患者術(shù)后5年生存率也明顯提高，在一定程度上提高了患者的術(shù)后生活質(zhì)量[15]，但即使是行TME保肛根治術(shù)，術(shù)后仍有很大的幾率發(fā)生LARS綜合征，有報(bào)道顯示[16]，直腸癌根治術(shù)后有高達(dá)80%的比例承受著LARS綜合征帶來(lái)的痛苦。而在本研究中患者TME術(shù)后LARS的發(fā)生率為68.1%，而重度LARS的發(fā)生率更高達(dá)42.0%，目前已有越來(lái)越多的臨床醫(yī)生關(guān)注到LARS對(duì)直腸癌TME保肛根治術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響，但是國(guó)內(nèi)至今仍缺乏系統(tǒng)深入的研究。

目前LARS綜合征的病理生理機(jī)制尚不清楚，因?yàn)樵诒８馗涡g(shù)期間可能受損的正常排便的解剖學(xué)成分和生理功能尚未完全確定。關(guān)于LARS的發(fā)生目前認(rèn)為受多種因素影響[17-18]，主要包括肛門(mén)內(nèi)括約肌的損傷及解剖結(jié)構(gòu)的改變、神經(jīng)的損傷、直腸的順應(yīng)性、耐受容積下降，腸道的運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能受人體自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)與支配，手術(shù)操作是神經(jīng)損傷的主要原因，盆腔神經(jīng)的范圍廣；與手術(shù)方式也有關(guān)系，低位直腸癌的保肛根治術(shù)手術(shù)難度大，可操作性空間小，手術(shù)過(guò)程中分離直腸前方易進(jìn)入壁層筋膜，其中的神經(jīng)血管束與排便功能密切相關(guān)，損傷該神經(jīng)會(huì)造成術(shù)后的排便功能失調(diào)。

本研究中通過(guò)對(duì)LARS組患者與無(wú)LARS組患者的臨床資料進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果顯示，腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是患者術(shù)后LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹腔鏡直腸癌保肛根治術(shù)的難度較大，腫瘤的位置越低，術(shù)中對(duì)于直腸括約肌的損傷幾率越大，從傳統(tǒng)的外科解剖觀點(diǎn)來(lái)看，外科肛管包括肛管及距齒狀線以上2 cm的部分，齒狀線以上部分存在著天然高壓區(qū)在控制排便中起重要作用，低位直腸癌保肛根治術(shù)中，我們往往需要切除到齒狀線甚至齒狀線以下，不可避免的損傷到直腸內(nèi)括約肌，造成術(shù)后LARS的發(fā)生。近年來(lái)，新輔助療法在中低位、進(jìn)展期直腸癌患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外指南推薦的診療模式。在降低腫瘤復(fù)發(fā)、提高生存率的同時(shí)，術(shù)前新輔助放化療會(huì)造成直腸腸壁功能的損害，Contin等[19]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療的患者術(shù)后排便功能障礙的發(fā)生率是單純手術(shù)患者的2倍。術(shù)前放療對(duì)直腸括約肌也能造成一定程度的損傷，損傷正常的排便功能。術(shù)前的新輔助放化療，會(huì)造成吻合口瘺的幾率增加，吻合口瘺后，發(fā)生LARS幾率加大，且放療本身也會(huì)加大LARS可能性。因此，術(shù)前及術(shù)后的放化療均會(huì)增加LARS幾率。

綜上所述，直腸癌行TME保肛根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生LARS綜合征具有較高的發(fā)生率，腫瘤下緣距肛緣距離<5 cm、術(shù)前新輔助放化療、術(shù)后放化療是患者術(shù)后LARS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)具有高危因素的直腸癌患者，術(shù)后腸道功能恢復(fù)及生活質(zhì)量更應(yīng)受到關(guān)注。

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