分級(jí)診療背景下武漢市居民基層首診意愿及感知服務(wù)質(zhì)量分析

張霄艷 陳欣 孫楓華 王黔艷

摘 要：目的：了解武漢市居民基層首診意愿，探討影響居民基層首診的重要因素，為構(gòu)建科學(xué)合理就醫(yī)秩序提供參考依據(jù)。方法：采用分層隨機(jī)抽樣方法，抽取共15家居民社區(qū)，采用自行設(shè)計(jì)問卷進(jìn)行調(diào)查，采用單因素檢驗(yàn)和二元logistic回歸分析居民首診意愿的影響因素。結(jié)果：68.2%的居民在就診時(shí)首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu);多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、月平均收入、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、是否接受雙向轉(zhuǎn)診制度、對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備是否滿意是影響居民基層首診的因素。居民對(duì)就診流程便捷性滿意度較高，對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備的滿意度較低。結(jié)論：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提升診療水平、完善改善診療設(shè)備，并關(guān)注中老年人群的健康需求，采取針對(duì)性措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間應(yīng)建立綠色轉(zhuǎn)診通道，暢通雙向轉(zhuǎn)診，提高基層首診率。

關(guān)鍵詞：分級(jí)診療;初級(jí)衛(wèi)生保健;居民;影響因素研究

中圖分類號(hào)：R197? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? 文章編號(hào)：1673-260X（2022）02-0056-05

基層首診在分級(jí)診療制度建設(shè)中起到基礎(chǔ)性的作用，實(shí)現(xiàn)基層首診對(duì)控制衛(wèi)生費(fèi)用、完善衛(wèi)生服務(wù)體系以及提高居民健康水平至關(guān)重要[1]。2017年“十三五”深化醫(yī)藥改革衛(wèi)生體制規(guī)劃中提出：到2020年，基本建成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式制度。在此背景下，探究居民基層首診意愿及影響因素，對(duì)于完善政策、引導(dǎo)居民就醫(yī)具有重要意義。本研究通過分析武漢市居民基層首診意愿及相關(guān)因素，為分級(jí)診療制度進(jìn)一步落實(shí)、建立優(yōu)質(zhì)有效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供科學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與分析方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣法，根據(jù)地理位置、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，從武漢市的13個(gè)區(qū)中隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)，再從每個(gè)區(qū)中各隨機(jī)抽取5家社區(qū)，每家社區(qū)隨機(jī)攔截40名居民進(jìn)行調(diào)查。本研究于2020年10-11月，對(duì)640名社區(qū)居民進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲;（2）本地區(qū)常住居民（居住時(shí)間>6個(gè)月）;（3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知障礙無法完成調(diào)查;（2）不愿意參加調(diào)查。共發(fā)放問卷600份，回收問卷558份，刪除重要變量存在缺失的樣本，共納入541例納入分析。

調(diào)查內(nèi)容主要包含：（1）調(diào)查對(duì)象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、月平均收入、是否享受低保，醫(yī)療保險(xiǎn)類型，離最近基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離;（2）居民基層首診意愿：生病（非急診）時(shí)首選哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;（3）基層首診政策認(rèn)知，包括是否接受雙向轉(zhuǎn)診制度、是否接受不經(jīng)基層轉(zhuǎn)診醫(yī)保不報(bào)銷政策;（4）居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量感知：采用Likert 5級(jí)量表法進(jìn)行設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析過程中將滿意程度分為“滿意”與“不滿意”，“非常滿意”“滿意”歸為“滿意”;“一般”“不滿意”“非常不滿意”歸為“不滿意”。

1.2 分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用X2檢驗(yàn);多因素分析采用二元logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

納入的541例居民，其中男性238人（44%），女性303人（56%）;從年齡分布來看，26～35歲者占比最高（34.9%），其次為18-25歲者（31.1%）、36-46歲者（15%）、46-50歲者（12.2%）和60歲以上者（6.8%）;從文化程度看，主要為本科及以上（73.6%），其次為高中/中專及以下（26.4%）;從月均收入看，最多為2000元及以下（36.8%），其次是2001～4000元（29.8%）、4001～6000元（17.7%）和6000元以上（15.7%）;從醫(yī)療保險(xiǎn)類型來看，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主（50.6%），其次是城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)（38.5%）和未參保（10.9%）;基層衛(wèi)生服務(wù)可及性方面，226人（41.8%）表示10分鐘以下能到達(dá)最近的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，221人（40.9%）表示11-20分鐘到達(dá)，64人（11.8%）表示21-30分鐘到達(dá)，30人（5.5%）表示30分鐘以上到達(dá)。

2.2 居民首診選擇和對(duì)基層首診政策認(rèn)知

68.2%的居民表示在身體不舒服時(shí)，首先選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;31.8%的居民表示首先選擇大醫(yī)院就診。504人（92.8%）表示接受在雙向轉(zhuǎn)診制度，39人（7.2%）不接受;238人（43.8%）接受不經(jīng)過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而直接選擇到大醫(yī)院自行就診的患者，醫(yī)保不報(bào)銷政策，305人（56.2%）不接受。

2.3 感知的基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

居民對(duì)就診流程便捷性滿意度較高（4.52±0.55），且對(duì)護(hù)士護(hù)理技能（4.33±0.57）和醫(yī)務(wù)人員儀容形象（4.20±0.60）滿意度較高;居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備（3.92±0.60）和醫(yī)生診療技術(shù)水平（3.79±0.60）的滿意度較低。見表1。

2.4 居民基層首診影響因素分析

2.4.1 單因素分析

X2檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡、文化程度、月平均收入、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、是否接受康復(fù)后下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備的滿意度對(duì)居民就診首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4.2 多因素分析

以居民就診首選那種醫(yī)療機(jī)構(gòu)為因變量（非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)=0，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)=1），以單因素分析中有意義的自變量進(jìn)行二元logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示，影響居民基層首診意愿的因素有：年齡、文化程度、月平均收入、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、是否接受康復(fù)后下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平是否滿意、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備是否滿意。

年齡在>35歲以上的居民基層首診意愿較高，其中60歲以上的居民基層首診意愿最高，是18-25歲居民基層首診意愿的5.771倍（OR=5.771，P=0.012）。文化程度與居民基層首診意愿呈負(fù)相關(guān)，學(xué)歷為本科及以上患者的基層首診意愿較低（OR=0.341，P=0.001）。居民月平均收入與基層首診意愿呈負(fù)相關(guān)，收入在6000元以上的居民基層首診意愿最低（OR=0.362，P=0.003）?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可及性與基層首診意愿呈負(fù)相關(guān)，路程耗費(fèi)時(shí)間為11-20分鐘、21-30分鐘、30分鐘以上的居民基層首診意愿依次降低（OR=0.493，P=0.002;OR=0.328，P=0.001;OR=0.263，P=0.003）。接受雙向轉(zhuǎn)診制度的居民首診意愿是不接受的居民的2.159倍（OR=2.159，P=0.021）。對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平表示滿意的居民基層首診意愿是不滿意居民的1.861倍（OR=1.861，P=0.005）。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備表示滿意的居民基層首診意愿是不滿意居民的1.625倍（OR=1.625，P=0.009）。

3 討論

實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的基礎(chǔ)在于如何鞏固基層首診這項(xiàng)健康“守門人”制度，基層首診有利于能規(guī)范就醫(yī)秩序，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，引導(dǎo)醫(yī)療資源和合理配置和利用。研究結(jié)果顯示，68.2%的居民生?。ǚ羌痹\）時(shí)選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，低于上海市居民87.8%[1]、徐州市居民79.9%[2]，但高于江西省居民62.01%[3]、天津市居民59.2%[4]、寧夏居民53.06%[5]。調(diào)查中居民基層首診意愿達(dá)到武漢市分級(jí)診療工作考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（≥65%），表明武漢市居民分級(jí)診療制度實(shí)施初見成效，但仍需引導(dǎo)居民提高基層就診醫(yī)院，夯實(shí)分級(jí)診療體系。

3.1 診療技術(shù)水平和診療設(shè)備滿意度較低

居民對(duì)醫(yī)生診療技術(shù)水平和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備滿意度最低。多數(shù)調(diào)查居民表示不信任基層醫(yī)生的診療技術(shù)水平、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備設(shè)施落后，檢查技術(shù)受限。近年來，居民健康意識(shí)逐漸提升，對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的要求日益增高，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平、設(shè)備設(shè)施已遠(yuǎn)不能滿足居民對(duì)健康的需求。提示現(xiàn)階段診療服務(wù)能力和衛(wèi)生資源配置是制約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的重要因素，這與學(xué)界普遍認(rèn)可的分級(jí)診療主要障礙相一致。

3.2 中老年人基層醫(yī)療服務(wù)需求迫切

研究數(shù)據(jù)顯示，年齡越大的居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的利用率越高，基層首診意愿也越強(qiáng)，這與孫輝[6]等研究結(jié)果相一致。年齡較大者通常伴有肢體、智力或者其他功能的障礙，就醫(yī)難度增大。相較于二三級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大都離中老年群體居住地較近，可及性高，而且基層醫(yī)務(wù)人員也更了解熟悉患者的病情，能為患者提供連續(xù)性的診療服務(wù)。

3.3 文化程度、月平均收入、可及性對(duì)基層首診具有一定影響

研究發(fā)現(xiàn)，文化程度和月平均收入較高的居民傾向于選擇服務(wù)能力更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這類居民健康意識(shí)和支付能力較強(qiáng)，當(dāng)身體出現(xiàn)不適時(shí)會(huì)優(yōu)先選擇診療水平高、設(shè)施完善的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，這類居民無法通過價(jià)格因素引導(dǎo)基層就診，這與滕勇勇[7]等研究結(jié)果一致?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可及性是影響首診意愿的重要因素，這與李寒寒[2]等研究結(jié)果相一致。距離醫(yī)療機(jī)構(gòu)較近的居民更容易獲得到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療服務(wù)，并且能體會(huì)分級(jí)診療制度實(shí)施后，基層醫(yī)療水平和診療設(shè)施大有改善，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加信任，而距離基層較遠(yuǎn)的居民，對(duì)基層的主觀認(rèn)識(shí)較片面，對(duì)其信任度較低。

3.4 雙向轉(zhuǎn)診制度對(duì)基層首診具有一定影響

研究發(fā)現(xiàn)，愿意接受雙向轉(zhuǎn)診制度的居民基層首診率更高。雙向轉(zhuǎn)診確保居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診遇到疑難雜癥以及原有疾病加重，可以通過雙向轉(zhuǎn)診、綠色通道等獲得及時(shí)有效的保障，避免延誤診療時(shí)機(jī);在大醫(yī)院就診康復(fù)后轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能有效減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。因此接受雙向轉(zhuǎn)診制度的居民更愿意在基層就診，以此迅速便捷獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 加大對(duì)基層的投入，增加居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任

在醫(yī)生診療技術(shù)水平信任度上，定期對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)和業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)，加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，提升基層醫(yī)療隊(duì)伍水平[8]。采取激勵(lì)措施引進(jìn)高素質(zhì)人才，鼓勵(lì)引導(dǎo)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)，同時(shí)吸引和鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生到基層服務(wù)，探索并逐步建立穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引、穩(wěn)定人才的長效機(jī)制，吸引和留住基層衛(wèi)生人才，實(shí)現(xiàn)基層衛(wèi)生人力資源可持續(xù)發(fā)展。在診療設(shè)備信任方面，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施投入。配齊呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)儀、血球計(jì)數(shù)儀、全自動(dòng)生化分析儀、彩超、DR等醫(yī)療設(shè)備，確保滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。從而增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，真正讓患者留在基層，將基層首診落實(shí)到實(shí)處。

4.2 重視中老年人衛(wèi)生服務(wù)需求

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)功能定位與中老年居民衛(wèi)生服務(wù)需求相符合。中老年居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求量大，且需求層次多樣化。設(shè)置中老年人掛號(hào)、繳費(fèi)、檢驗(yàn)報(bào)告打印等人工服務(wù)窗口，配備志愿者、社會(huì)工作者等人員為中老年人提供就醫(yī)指導(dǎo)服務(wù)。建立掛號(hào)、就醫(yī)等便利服務(wù)的綠色通道，開通轉(zhuǎn)診綠色通道，為中老年人提供常見慢性病定期診療、健康管理、康復(fù)指導(dǎo)、保健咨詢、預(yù)約就診、急診急救、中醫(yī)養(yǎng)身保健等服務(wù)，確保中老年人得到及時(shí)有效的醫(yī)療救治。優(yōu)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)界面和服務(wù)功能，提供語音指導(dǎo)、人工咨詢等功能，充分考慮中老年人使用習(xí)慣，為中老年人看病就醫(yī)提供便捷服務(wù)，將中老年居民的醫(yī)療保健問題解決在社區(qū)，真正實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的內(nèi)涵[9]。

4.3 暢通雙向轉(zhuǎn)診渠道

通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二三級(jí)醫(yī)院間建立綠色轉(zhuǎn)診通道，確?；颊咴谡麄€(gè)就醫(yī)過程中，診療服務(wù)流程連貫、清晰。目前雙向轉(zhuǎn)診幾乎變成單向轉(zhuǎn)診，“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”現(xiàn)象尤為突出。雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施后，二三級(jí)醫(yī)院出于自身經(jīng)濟(jì)利益等方面考慮，不鼓勵(lì)患者“下轉(zhuǎn)”[10]。因此要想提升基層首診率，必須合理協(xié)調(diào)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)診利益分配關(guān)系。通過完善醫(yī)保差異化支付政策、加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿作用，加大對(duì)二三級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償力度，讓醫(yī)院“放得下”下轉(zhuǎn)病人等方式破解“下轉(zhuǎn)難”難題，真正讓雙向轉(zhuǎn)診暢通起來[11]。

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收稿日期：2021-10-20

通訊作者：張霄艷（1978-），女（漢族），湖北宜昌人，副教授，博士。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（71704048）

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