《傷寒雜病論》中“大則病進”思想探討?

肖劉成，曾思宇，陳偉業(yè)，王慧穎，謝雪姣

(湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410200)

“大則病進”語出《素問·脈要精微論篇》，《素問·離合真邪論篇》中提到“大則邪至，小則平”亦可作為“大則病進”思想的補充。大脈分實大、虛大，大而按之有力此為實大，緣邪實正盛；大而按之無力此為虛大，緣邪實而正氣不足。脈實大、虛大均提示邪氣旺盛，若治療不當病情必然加重，故云“大則病進”。至于真陰耗竭、虛陽外越、脈浮大無根，屬病進之惡候[1]。

張仲景尤其重視脈象，《傷寒論》中有《平脈法》《辨脈法》兩篇專門論述脈學理論，《金匱要略》每篇均以病名加“脈證并治”作為篇名，其中很多條文均以脈象闡述病機，足以見得張仲景對于脈象的重視程度。張仲景對“大則病進”的認識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揚。《傷寒雜病論》對“大則病進”思想多有涉及，本文列舉數(shù)條來論述進行剖析，為其臨床運用提供啟發(fā)。

1 “大脈”“病進”的含義

《診家樞要》云：“大，不小也。浮取之若浮而洪，沉取之大而無力，為之虛氣不能相入也。[2]”滑伯仁認為大脈和小脈是相對而言，浮取脈形張揚外顯、寬大有余，沉取則大而無力，此為正氣虛損而邪氣亢盛[3]且預(yù)后不良。《脈理求真》云：“大則應(yīng)指滿溢，既大且長，按似少力。凡浮芤洪長，皆屬大類……故凡脈大，必得癥與脈應(yīng)，方云無礙”[4]，這段論述表明，黃宮繡認為大脈浮取脈形滿指寬大較長、指下有余，沉取少力、按之不足。凡是浮脈、芤脈、長脈等脈形張揚外顯均可視為大脈一類，凡大脈一類必須脈證相應(yīng)，此為邪實正盛，正氣抗邪有力，預(yù)后較好，故云無礙?！陡裰掠嗾摗吩疲骸按螅橹畡e名，火之象，屬陽……當作邪勝治之。[5]”從以上論述來看，朱丹溪認為大脈就是洪脈，屬于陽脈。若是由于內(nèi)傷得之，此為陰虛陽亢，脈大應(yīng)視為正氣虧損的虛脈；若是由于外邪所傷，此為邪氣客于經(jīng)絡(luò)，脈大應(yīng)視為邪實正盛的實脈?！秱摗け婷}法》云：“凡脈大、浮、數(shù)、動、滑，此名陽也?！贝笳哂杏嘀笠?，而大脈須分為大而有力和大而無力。大而有力此為實大，為邪實正盛，治法當以祛邪為主；大而無力此為虛大，為邪實正虛，治法當以扶正為主。

“病進”指疾病的進展，包括疾病的傳變或加重甚至惡化。病情的進展取決于正邪相爭，正勝邪則病退，正不勝邪則病進，正邪相爭難解難分則病邪留戀纏綿。

2 大而有力之“大則病進”

新病或?qū)嵶C，若脈象表現(xiàn)為張揚外顯、亢盛有余之象，說明邪氣盛而正氣不虛，正邪相爭劇烈，正氣足以抗邪，氣血奔騰而見脈大而有力，此為脈證相符，治療以祛邪為主。

2.1 太陽病傳經(jīng)之脈大

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》第4條：“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！碧栔鞅?，防御外邪。外邪侵襲人體，病在初起階段，太陽首當其沖。太陽病應(yīng)當見到脈浮、惡寒惡風、頭項強痛等臨床表現(xiàn)。脈象如果仍然是浮脈，沒有變?yōu)閿?shù)急，則說明病邪仍在太陽之表，邪氣沒有傳經(jīng)；如果出現(xiàn)惡心欲嘔此為邪入少陽、膽火犯胃、胃失和降而上逆所致；如果出現(xiàn)煩躁不安此為邪入陽明，里熱內(nèi)盛，陽明之熱上擾心神所致。浮脈變成數(shù)急之脈，說明風寒之邪入里化熱，此時脈象和癥狀都發(fā)生變化，因此說“為傳也”。病情由表傳里意味著病情進展，通過傷寒病的傳變過程揭示了“大則病進”這一臨床特點。

2.2 陽明病里熱亢盛之脈大

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》第26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之?！碧栔酗L服桂枝湯發(fā)汗太過，傷及胃中津液，致邪陷陽明，陽明氣分熱熾，津氣兩傷，患者會出現(xiàn)一派里實蒸騰之象，反映在脈上則為脈形洪大，須用白虎加人參湯辛寒清熱，益氣生津?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》第186條：“傷寒三日，陽明脈大。”此處大脈包括洪脈，形容脈來的面積寬闊洪大。傷寒三日，邪氣傳至陽明，陽明乃多氣多血之經(jīng)，抗邪有力，氣血鼓動，里熱蒸騰，形成陽熱證，故脈來洪大。以上兩條原文皆由浮脈變?yōu)楹榇竺}或大脈，由太陽病傳至陽明熱證，正所謂“大則病進”。

2.3 有形痰食阻滯之脈大

《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》第355條：“病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中。心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。”病人手足厥冷而脈象忽然變緊，此為有形痰食內(nèi)阻，氣血運行不暢，故脈見乍緊。痰食阻滯胸中陽氣，故見心下滿而煩。病在胸中而非胃中，故病人有饑餓感，但痰食壅滯則饑而不能食。病在胸中，病位偏高，故用瓜蒂散涌吐痰涎宿食，因勢利導(dǎo)從而恢復(fù)胸中氣機，使胸陽暢行從而厥冷自愈?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十》第25條：“脈緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也。”此條由于宿食不化阻滯氣機，氣血運行受阻致使脈象乍緊乍松，猶如牽繩轉(zhuǎn)動之狀。以上兩條均為有形痰食阻滯，氣血為之壅塞，脈見乍緊而有力，屬邪實正盛之大脈，同樣蘊含“大則病進”之意。

3 大而無力之“大則病進”

久病或虛證，若脈象反見應(yīng)指滿溢、散大有余而重按無力，說明邪氣盛而正氣虛，正氣不足以抗邪，或為真陰不足而虛陽浮越，故脈大而無力，此為脈證不符，皆為難治之證，臨證時不可不察。

3.1 下利里虛寒之脈大

《傷寒論·辨少陰病脈證并治第十一》第315條：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續(xù)者生?！鄙訇幉殛幨⒋麝柮}微之證，給予白通湯破陰回陽、宣通上下。服藥后反而出現(xiàn)利下不止，此乃真陽衰微，失于固攝；厥逆無脈，此乃心腎俱衰、陽亡陰竭、血脈不充之征；干嘔心煩，此乃陰寒太盛、格拒熱藥，反逆于上則嘔，陰不系陽，虛陽擾心則心煩。正如張景岳在《景岳全書》提到：“以熱治寒而寒拒熱，則反佐以寒而入之”[6]，于白通湯中加入咸寒苦降之人尿、豬膽汁為反佐藥。服藥后若脈突然浮大躁動則為回光返照，元氣暴脫，屬死候；若脈由厥逆無脈至緩緩出現(xiàn)，此為陰液未竭，陽氣漸復(fù)，預(yù)后較好?！秱摗け尕赎幉∶}證并治》第365條：“下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止?！必赎帪槔?，沉脈主里，弦為肝脈，肝氣疏泄不通，濕熱在里排泄不利，故下重而脈見沉弦；厥陰下利而見脈大，為邪熱很盛，鼓動氣血，脈大主病還要繼續(xù)發(fā)展，故云“為未止”。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》第369條云：“傷寒下利，日十余行，脈反實者死?！毕吕帐嘈校f明下利較為嚴重，久則消耗人體氣血津液，臟氣虛極，出現(xiàn)脈當沉遲微弱等一派不足之象，此時或峻補或急溫，治療尚易，預(yù)后相對較好，而反見實脈，說明正衰而邪實，胃氣將絕，攻補兩難，攻邪恐傷正，補虛又礙邪，其預(yù)后不良故斷為死候。以上三條均為下利日久，雖有病情輕重程度的不同，然久病耗傷氣血津液，其脈當虛，而反見大脈，為邪盛正虛，故曰“大則病進”。

3.2 久病咳喘上氣之脈大

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第3條：“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治；又加利尤甚?！贝藯l上氣顏面浮腫，呼吸張口抬肩，而脈見浮大無根，為腎氣衰竭，正虛氣脫，不能攝納之象，其證危矣。若再見下利，為氣脫于上，陰竭于下，肺脾腎均虧，陰陽離決，尤屬惡候?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第34條：“久咳數(shù)歲，其脈弱者，可治；實大數(shù)者，死?！贝藯l支飲久咳傷肺，耗損正氣，若脈虛者正氣固虛，而飲邪亦衰，虛者補之即可，預(yù)后較好，故可治。若脈反實大數(shù)，說明正氣虛而邪氣盛，切其脈必然是脈形寬大而按之無力，此時癥情復(fù)雜，補虛又助邪氣，攻邪又傷正氣，脈證不符，預(yù)后較差，故曰“死”。以上兩條為久病咳喘上氣，其氣必虛，反見脈大、脈證不符，故曰不治，即所謂“大則病進”。

3.3 虛勞病之脈大

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第3條：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！钡?條：“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也?！钡?條：“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，酸削不能行?！钡?0條：“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之。”第12條：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤……男子則亡血失精?！币陨?條皆為精氣內(nèi)衰，真陰虛于內(nèi)而虛陽浮于外，精虧而氣不守而見脈大或浮大或芤而按之無力[7]，治療應(yīng)遵循《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”的法則進行補益脾腎。虛勞久病其脈當弱，今反見脈大絕非善候，仍屬“大則病進”之大脈。

3.4 心、脾、腎死脈之脈大

《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》第11條：“心死臟，浮之實如麻豆，按之益躁疾者，死?！北緱l論述心死脈表現(xiàn)為浮取堅實如豆粒動搖不定，重按躁疾不寧，上下堅緊，為心氣渙散，心血枯竭。第14條：“脾死臟，浮之大堅，按之如覆杯潔潔，狀如搖者，死?！北緱l論述脾死臟脈表現(xiàn)為浮取大而堅，按之中空，不能成至而躁疾無根，為脾氣敗散之象。第17條：“腎死臟，浮之堅，按之亂如轉(zhuǎn)丸，益下入尺中者，死?！北緱l論述腎死臟脈表現(xiàn)為浮取堅而不柔，沉取如轉(zhuǎn)丸躁動不寧，尺部脈猶大動，為真氣不固而將外越，反其封蟄之常。以上三條皆為五臟氣絕、真氣不固而外脫之象，即“大則病進”，乃《素問·玉機真臟論篇》所謂“諸真臟見者，皆死不治也”。

3.5 水氣病突見脈大

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第10條：“脈得諸沉，當責有水，身體腫重，水病脈出者，死。”水行皮膚，營衛(wèi)被遏，故水氣病當見沉脈。僅脈沉還不足為據(jù)，當伴隨身體浮腫困重等癥狀，脈證相參方可診斷為水氣病。若脈象突然浮大無根，此為水濕泛溢于內(nèi), 真氣渙散于外，本虛標實[8]，攻補兩難，預(yù)后差，正所謂“大則病進”。

3.6 虛寒胃反嘔吐之脈大

《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》第3條：“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也……今脈反弦，故名曰虛?！被颊呙}數(shù)，數(shù)脈主熱，若胃中邪熱內(nèi)盛，應(yīng)當多食易饑，今反不多食而見嘔吐，此為醫(yī)生誤用汗法損傷胃陽，使膈上胸中宗氣不足，以致胃中虛冷，不能腐熟運化水谷和降濁所致，其脈必然數(shù)而無力。此時的數(shù)脈并非胃有實熱，乃胃氣虛寒、虛陽浮越所產(chǎn)生的假熱，因為是暫時性的，故曰“客熱”。虛陽浮越之脈數(shù)，醫(yī)生誤以為是實熱，又誤用下法損傷胃陽，致土虛木乘，脈象變弦。因胃陽衰微，不能腐熟水谷而發(fā)生朝食暮吐的胃反病。此時的弦脈是弦而按之無力，不可視為實證。胃陽虛衰之胃反嘔吐，其脈當遲弱，而脈反見數(shù)、弦，脈證不符，病情危重，此亦屬于“大則病進”范疇。

4 結(jié)語

“大則病進”中的大脈并非單指實際脈形寬大的脈象，而是對一類具有相似特點脈象的統(tǒng)稱，即大脈、浮脈、數(shù)脈、動脈、滑脈、洪脈、實脈、疾脈、弦脈均可歸為“大脈”的范疇[9]。同為“大則病進”也有脈證相符與不符之異，脈實大有力而病進為脈證相符，脈虛大無力而病進為脈證不符。若脈證相符則為邪氣盛而正氣不虛，多為癥情單一、法當祛邪為主，為順證，預(yù)后較好；若脈證不符則為邪氣盛而正氣虛，常常癥情復(fù)雜，法當扶正為先為逆證，預(yù)后較差。脈證不符的大則病進在臨床上須引起重視，若辨脈不準，辨證有誤，在治療上只會失之毫厘差之千里，延誤病情。

憑脈辨病、依脈辨證是張仲景的一大特點，然也應(yīng)四診合參方可保證診病的準確性。學醫(yī)在玩味古人醫(yī)書條文、悉知其選方用藥之意，終身用之。