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      早期俯臥位通氣聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童急性呼吸窘迫綜合征中的應用

      2022-03-14 02:38:46林亞芬郭秀林莊江蘭
      西藏醫(yī)藥 2022年1期
      關鍵詞:氣道通氣血流

      林亞芬 郭秀林 莊江蘭

      泉州市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學科 福建泉州 362000

      急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是指由肺泡充盈引起的廣泛急性炎癥性肺損傷[1],流行病學數(shù)據(jù)顯示[2],兒童ARDS 發(fā)病率為3.5/10 萬,病死率高達33.7%,若不予以及時有效的干預措施,易對患兒的生命安全造成嚴重威脅。目前俯臥位通氣(Prone position ventilation,PPV)已經(jīng)成為多項指南推薦的ARDS 有效輔助治療措施,對促進萎陷肺組織的復張、改善氧合具有顯著效果[3,4]。而營養(yǎng)支持對調(diào)控患兒免疫功能、縮短機械通氣時間具有良好效果[5]。但目前關于PPV 的實施時機和時長仍存在一定的爭議[6,7]。本研究主要探討早期PPV 聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應用效果,具體報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選取2019年1月~2021年3月期間本院收治的ARDS 患兒75 例。隨機分為觀察組(37 例)和對照組(38 例),兩組患兒均予以營養(yǎng)支持、機械通氣等常規(guī)護理干預。觀察組男22 例,女15 例;年齡6 個月~12歲,平均(7.56±1.30)歲。對照組男24 例,女14 例;年齡5 個月~13歲,平均(7.58±1.31)歲;APACHE II 評分平均(21.54±2.12)分。兩組性別、年齡、APACHE II 評分等一般資料比較,差異無顯著性(P>0.05)。

      納入標準:符合2012年柏林ARDS 標準和2015年版的國內(nèi)兒童急性呼吸窘迫綜合征:兒童急性肺損傷會議共識中的相關內(nèi)容[8,9];入院時氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤100mmHg,呼氣末正壓(PPEP)≥5cmH2O,吸入氧濃度(FiO2)≥60%;因低氧血癥而行氣管插管機械通氣;符合PPV 適應證;血流動力學穩(wěn)定;患兒家長或法定監(jiān)護人同意參與此項研究且簽署知情同意書者。排除標準:顱內(nèi)高壓、氣胸者;PPV 禁忌證者;食管潰瘍、食管癌等腸內(nèi)營養(yǎng)支持禁忌證者;血流動力學嚴重不穩(wěn)定者;其他原因所致的大咯血、肺水腫者。

      1.2 方法

      兩組患兒均予以營養(yǎng)支持、機械通氣等常規(guī)護理干預。(1)營養(yǎng)支持方式均按照中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦的常規(guī)方式進行,具體為:根據(jù)患兒胃殘余量調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng),每3h 對患兒胃內(nèi)容物進行一次回抽,若殘余量30%以內(nèi),補足奶量;殘余量30%以上,則暫停鼻飼一次;每次輸注前后采用5~10ml 溫水脈沖式?jīng)_洗管道,防止管道堵塞。(2)機械通氣:采用德爾格V300 呼吸機,通氣模式為壓力控制通氣(PC-SIMV),采用肺保護性通氣策略,即潮氣量≤6 ml/kg,呼吸頻率根據(jù)年齡段調(diào)節(jié),F(xiàn)iO260%~95%,血氧飽和度90%以上,PPEP5~12cmH2O,維持氣道平臺壓≤30mmHg,根據(jù)患兒血氣分析結果和氧合指數(shù)調(diào)整參數(shù),在護理過程中應保持患兒呼吸道通暢,可采用吸氧、霧化給藥等方式。對照組使用呼吸機24h 后進行PPV,觀察組在使用呼吸機6h 后進行PPV,通氣后遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物,通氣過程中為避免氣管導管受到壓迫,可將患兒頭偏向一側(cè),以避免受壓。

      1.3 觀察指標

      對比兩組患兒干預后的PaO2/FiO2、PEEP、氣道平臺壓、平均動脈壓(Mean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(Central venous pressure,CVP)水平;記錄兩組機械通氣時間、治愈率和并發(fā)癥發(fā)生情況。

      1.4 統(tǒng)計學方法

      2 結果

      2.1 兩組干預后呼吸指標對比 見表1

      表1 兩組干預后呼吸指標對比(,分)

      表1 兩組干預后呼吸指標對比(,分)

      2.2 兩組干預后血流動力學指標對比 見表2

      表2 兩組干預后血流動力學指標對比(,分)

      表2 兩組干預后血流動力學指標對比(,分)

      2.3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 見表3

      表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [,n(%)]

      表3 兩組機械通氣時間和治愈率對比 [,n(%)]

      2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

      觀察組患兒發(fā)生皮膚壓力性損傷2 例,誤吸1 例,總發(fā)生率為8.11%;對照組患兒發(fā)生3 例皮膚壓力性損傷,總發(fā)生率為7.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無顯著性(P>0.05)。

      3 討論

      由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,對外界的疾病抵抗力較差,發(fā)生ARDS 的概率較大[10]。ARDS患兒發(fā)病時多表現(xiàn)為頑固性低氧、呼吸困難等癥狀,導致患兒不能進行有效地氧氣交換,若不予以及時有效的干預措施,容易威脅患兒生命安全[11,12]。臨床治療多采用抗感染、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)平衡、機械通氣等對癥支持措施,其中機械通氣對快速改善ARDS 患兒缺氧癥狀具有顯著效果,但有研究指出,傳統(tǒng)的機械通氣容易因為肺內(nèi)氣體分布不均勻,進而造成肺泡過度膨脹,出現(xiàn)肺組織二次損傷[13],因此采取良好的護理干預具有重要意義。PPV 是指通過改變患兒體位以盡早改善其肺部病變的不均一性和肺間質(zhì)水腫,有助于促進肺復張[14]。既往研究指出[15,16],ARDS 患者行PPV 通氣治療,對降低呼吸衰竭發(fā)生率、縮短ICU 住院時間等具有顯著效果,但PPV 開始時間是否能夠有效更好地改善低氧血癥癥狀,目前仍未有統(tǒng)一標準。

      本研究通過比較早期PPV 和常規(guī)PPV 在ARDS患兒中的應用效果,結果顯示,觀察組干預后PaO2/FiO2水平明顯高于對照組,PEEP、氣道平臺壓、CVP 水平明顯低于對照組,MAP 要高于對照組,機械通氣時間明顯短于對照組,并且兩組心率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較,差異無顯著性,提示與常規(guī)PPV相比較,早期PPV 更加有助于糾正患兒的頑固性低氧血癥,改善其氧合指數(shù),對患兒的心率和并發(fā)癥發(fā)生率影響并不明顯,分析原因可能是ARDS 患兒進行機械通氣后容易因肺泡的反復擴張和塌陷產(chǎn)生剪切傷,導致氣道平臺壓的升高,一定程度上增加了呼吸機相關肺損傷的發(fā)生風險,不利于患兒恢復,而采用早期PPV 能夠通過及早地重新開放塌陷的肺泡,進而提高通氣血流,減少氣道阻力和痰液引流,進而加快肺容量的增加和全肺通氣的改善[17,18];同時通過早期PPV 后能夠改善肺順應性,提高動脈氧分壓。有研究指出[19],對ARDS 患兒盡早使用PPV,能夠降低患兒翻身過程中引起的相關導管意外脫出風險,對降低護理不良事件發(fā)生率具有顯著效果。

      綜上所述,早期PPV 聯(lián)合營養(yǎng)支持在兒童ARDS 中的應用效果良好,可進一步改善患兒氧合指數(shù)和氧分壓,降低氣道平臺壓,有助于減輕肺損傷,不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。

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