尤建良治療乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)水腫經(jīng)驗※

呂 娜,周留勇,尤建良

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇 南京 210023;2.江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 無錫 214071)

乳腺癌已成為中國乃至全球女性常見的惡性腫瘤之一。世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的2020年全球最新癌癥數(shù)據(jù)顯示,全球乳腺癌的新發(fā)病例高達226萬例,已超越肺癌成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。1990—2019年中國女性乳腺癌粗發(fā)病率從14.14/10萬升至52.81/10萬,粗死亡率從7.22/10萬升至13.40/10萬,乳腺癌標化發(fā)病率總體呈上升趨勢[2]。乳腺癌已成為嚴重危害我國女性身心健康的惡性腫瘤,近年來乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫的發(fā)生率呈下降趨勢,但依然有相當(dāng)數(shù)量的患者由于乳腺癌根治術(shù)和術(shù)后的放療、化療,從而繼發(fā)上肢淋巴結(jié)水腫[3-4]。水腫一旦發(fā)生,較難逆轉(zhuǎn),在沒有合理干預(yù)的情況下,水腫會反復(fù)持續(xù)并加重,通常表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、活動受限,嚴重影響患者身心健康,使其生活質(zhì)量顯著下降。術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫一旦發(fā)生,常反復(fù)發(fā)作,難以痊愈,傳統(tǒng)療法對其往往束手無策[5]。

尤建良教授(下稱“尤師”)是無錫市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科主任,主任醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師,中國中醫(yī)藥學(xué)會腫瘤分會常務(wù)委員,江蘇省名中醫(yī),全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,師承著名腫瘤專家趙景芳主任醫(yī)師。尤師從醫(yī)30余載,精通控制各種腫瘤、醫(yī)治各種腫瘤術(shù)后并發(fā)癥,且在乳腺癌及其術(shù)后并發(fā)癥的治療方面有獨特的見解。筆者曾有幸侍診,受益匪淺,現(xiàn)將其治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下,以供諸位同參。

1 病因病機

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫屬中醫(yī)“水腫”“脈痹”范疇。臨床認為,本病是由淋巴清掃手術(shù)切除腋窩、鎖骨下淋巴結(jié)后,淋巴液回流受阻并在肢體軟組織內(nèi)積聚導(dǎo)致。中醫(yī)認為,皮下筋脈間水濕停留屬于廣義“痰飲”中的“溢飲”范疇。癌腫復(fù)發(fā)為有形實邪,轉(zhuǎn)移并阻滯經(jīng)脈與絡(luò)脈,阻礙氣機運行,導(dǎo)致血瘀水停,發(fā)為水腫。腫核、瘰疬轉(zhuǎn)移屬中醫(yī)“痰”之范疇。本病的形成不外乎虛、瘀、痰濕3個因素,且其互為因果,相互影響。尤師認為乳腺癌根治術(shù)會嚴重損傷人體脈絡(luò),消耗人體氣血,從而導(dǎo)致氣虛血虧,再加術(shù)后通常需要通過放療、化療以控制病情,進一步損傷元氣,元氣虧虛則無力推動血液運行,即氣血運行功能失常;而氣血運行不暢,則血滯脈中,化為瘀血,同時瘀血又將阻礙氣機運行,又加重血虧[6]。氣滯與血瘀,二者互為影響,日久必將影響津液運行,使津液滯留皮下,進而使肢體腫大。正如《金匱要略》所云“血不利則為水”。王清任《醫(yī)林改錯》亦言:“若元氣一虧,經(jīng)絡(luò)自然空虛,有空虛之隙,難免其氣向一邊歸并?！币虼?尤師認為氣滯血瘀、水濕內(nèi)停是乳腺癌術(shù)后淋巴結(jié)水腫發(fā)病的主要病因病機。

2 臨證辨治特色

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫常見的病理機制是水濕停滯,這是一個復(fù)雜的過程。從津液學(xué)說的角度分析,津液的代謝過程是先由胃攝入,再通過肺之宣發(fā)肅降、腎之氣化、脾之運化,四者共同作用后,以三焦為橋梁,輸送至身體各處。尤師認為,肺主通調(diào)水道、腎主一身之水,脾居中焦,為上下之樞紐,同時脾能制水,脾健則可利水,培土生金,所以肺乃通調(diào),進而腎中精氣的蒸騰氣化便水到渠成,如此共同作用,形成人體的津液代謝。因此,發(fā)揮中焦的樞紐作用對治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫有非常重要的意義。脾胃乃后天之本,氣血生化之源,得胃氣生,失胃氣則死。脾胃運化水谷精微功能正常則氣血充足,正氣旺盛,邪不可干,故尤師用藥多平和,少用峻猛苦寒及滋膩之品,意在固護脾胃之氣。臨床遣方喜用雞內(nèi)金、山楂、黨參、茯苓、麩炒白術(shù)、懷山藥、麥芽、神曲等藥以理氣健脾、消食健胃,并用補中益氣之大棗、益氣補脾之甘草以調(diào)和諸藥,旨在避免苦寒之品敗胃,以及因疾病或服藥引起胃納不佳。

皮下筋脈間水濕停留即“溢飲”的治療可遵“痰飲”治則:當(dāng)予溫藥和之,苓桂術(shù)甘湯主之。尤師認為“痰核”“瘰疬”當(dāng)治以化痰散結(jié),同時應(yīng)注重蟲類藥的使用,如僵蠶、全蝎、地龍等,將之與化瘀利濕藥配伍,對治療因滲積瘀滯所致之水療效頗好,同時對腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫有消腫解毒散結(jié)的作用。更重要的是,蟲類藥有搜風(fēng)剔邪之功,可使“血無凝著,氣可宣通”[6],配合苓桂術(shù)甘湯,可以祛痰核,消瘰疬。此外,尤師在遣方用藥時根據(jù)患者的癥情、病情發(fā)展,多配伍其他抗癌藥使用,如鱉甲滋陰潛陽、軟堅散結(jié),山慈菇清熱解毒、消腫散結(jié),浙貝母泄熱散結(jié),夏枯草、玄參等清熱解毒、軟堅散結(jié),紅豆杉溫腎通經(jīng)、防癌抗癌,墓頭回、龍葵、白英解毒抗癌。

尤師結(jié)合自身經(jīng)驗,根據(jù)不同病因?qū)⑷橄侔┬g(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫分為3種證型進行論治。①氣血虧虛。與手術(shù)創(chuàng)傷直接相關(guān)的上肢水腫,多屬氣血虧虛。治療當(dāng)以補氣活血、利水消腫通脈為主。尤師常用大劑量黃芪補氣通絡(luò),劑量通常達30 g;“諸濕腫滿皆屬于脾”,補土以制水,故配伍白術(shù)、山藥健脾益氣以消水。赤芍、紅花、三七活血化瘀,同時配炙當(dāng)歸、首烏藤、熟地黃、墨旱蓮補益陰血、活血補血,再以桂枝、桑枝、細辛通經(jīng)脈。諸藥合用,共建其功。②肝郁脾虛?；熕幬锒鄬倏嗪?常有敗胃之惡,因此與化療不良反應(yīng)相關(guān)的上肢水腫多辨證為脾胃虛弱,兼有情志失調(diào)者可歸屬于肝郁脾虛[7]。尤師認為兩者互存相通,常難以細分,故而合一為述,治療當(dāng)以疏肝健脾、利水消腫為基本大法。尤師常以柴胡、枳殼、陳皮、山楂等疏肝理氣,配白術(shù)、白芍等健脾柔肝,輔以蒼術(shù)、烏藥燥濕,以桂枝溫經(jīng)通陽。若兼有惡心、嘔吐,則輔以枇杷葉、姜半夏、旋覆花、生姜等溫調(diào)胃氣以降逆止嘔。③氣陰兩虛。放療屬熱毒,與放療不良反應(yīng)相關(guān)的上肢水腫患者往往氣陰耗傷,多辨為氣陰兩虛。治療時,以沙參養(yǎng)陰清熱,麥冬養(yǎng)陰生津,黃精補氣養(yǎng)陰,同時輔以白花蛇舌草、半枝蓮等清解熱毒、抗癌散結(jié)。諸藥合用,以達益氣養(yǎng)陰、清熱抗癌的目的。

3 中西醫(yī)結(jié)合,療效更佳

尤師在臨床上常將中醫(yī)療法與西藥配合用于治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫,意在中西合璧,取長補短。如中藥聯(lián)合利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯可以迅速減輕水腫;與具有促進淋巴回流、改善動靜脈血流、降低靜脈壓、降低毛細血管通透性等作用的邁之靈、七葉皂苷鈉等藥合用,能發(fā)揮持久抗水腫作用。

4 重視輔助療法

尤師常鼓勵患者盡早進行輔助治療及功能鍛煉。手法輔助及功能鍛煉對于腫瘤術(shù)后患者上肢水腫的發(fā)生往往能起到一定的預(yù)防作用,亦有助于延緩病程的發(fā)展。如三棱針針刺放血輔以拔罐,對于乳腺癌上肢水腫有一定療效;局部艾灸可溫經(jīng)通絡(luò),促進淋巴回流,因此局部艾灸對緩解患者病情亦有一定效果。在功能鍛煉中,患者應(yīng)注意保護患肢,關(guān)注衛(wèi)生情況,防止感染的發(fā)生,同時避免使用患肢持重物或使患肢處于受壓狀態(tài)使其受傷;在臥床休息時則應(yīng)盡可能地抬高患肢,以便改善血液、淋巴回流,同時,應(yīng)適當(dāng)?shù)剡M行相關(guān)的簡易運動。

5 重視患者心理健康

由于乳腺癌根治術(shù)的特殊性,術(shù)后患者往往都有不同程度的心理障礙,而開朗樂觀積極的心態(tài)有利于疾病的康復(fù),因此,心理疏導(dǎo)是治療方案中必不可少的組成部分。每例患者的心理障礙往往不盡相同,因而必須在了解患者心理的情況下進行個體化疏導(dǎo),包括細心耐心地闡述疾病的病因病情以消除患者對疾病的恐懼,從患者的角度出發(fā),有針對性地降低患者的精神壓力,或者通過鼓勵、分享好轉(zhuǎn)病案等方式樹立患者戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)健康的信心;同時囑患者保持良好的作息習(xí)慣,清淡飲食的同時也要兼顧營養(yǎng)的全面均衡,少食多餐,降低脾胃負擔(dān)?；颊呋謴?fù)到一定程度后,可以在專業(yè)人員的指導(dǎo)及家屬的陪同下進行適當(dāng)鍛煉,但不能過度以致勞累。上述指導(dǎo)可增強患者戰(zhàn)勝病魔的信心,對恢復(fù)患者身心健康具有重要作用,這也是尤師心身整體治療觀的體現(xiàn)。

6 典型病案

患者,女,63歲,因“左乳腺癌術(shù)后1年余,左上肢腫脹不適伴乏力1個月”于2021年8月23日初診?；颊呓?個月左上肢腫脹不適,時感乏力,情志不暢,善太息,不欲飲食,大便順,小便黃,夜寐尚可,舌淡紅,苔薄黃,脈細?；颊?020年6月因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊就診于無錫市某醫(yī)院,乳房B超提示右側(cè)乳腺乳暈旁7點鐘方位實性結(jié)節(jié)伴微鈣化,乳腺影響報告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級5級,遂于2020年7月2日于該院行全麻下左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果顯示:(左)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌Ⅱ～Ⅲ級,局部為浸潤性微乳頭狀癌(約20%),直徑1.2 cm。乳頭乳暈未見腫瘤侵犯,基底切緣未見腫瘤殘留,腋窩淋巴結(jié)見腫瘤轉(zhuǎn)移(2/26)。免疫組化結(jié)果顯示:雌激素受體(ER)95%陽性(+),孕激素受體(PR)5%陽性(+),基因P53陽性(+),人表皮生長因子受體2(CerbB-2)弱陽性(±),血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)陽性(+),核蛋白Ki-67 30%陽性(+),雄激素受體(AR)陽性(+),細胞角蛋白CK5/6陰性(-),上皮膜抗原(EMA)局部陽性(+),呈內(nèi)外倒置現(xiàn)象。術(shù)后行化療(環(huán)磷酰胺0.8 g+表柔比星180 mg)5個療程,后至無錫市某二級甲等醫(yī)院放療1個療程(具體不詳)。既往史:患者既往有高血壓病病史10余年,血壓最高180/100 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),目前口服氨氯地平片,血壓控制尚可;有2型糖尿病病史5年,口服格列齊特控制血糖;否認其他內(nèi)科病史,否認肝炎、傷寒、結(jié)核等傳染病史。2020年曾于無錫市某醫(yī)院行左乳腺癌改良根治術(shù),否認其他手術(shù)及外傷史,否認藥物及食物過敏史,否認輸血史。疫苗接種情況不詳。

體格檢查:神志清,精神疲,發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,查體合作。皮膚黏膜未見黃染及瘀斑、瘀點,淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形,鞏膜無黃染,口唇無紫紺,咽部無充血。頸軟,氣管居中,甲狀腺無壓痛及腫大。左乳缺如,左胸壁手術(shù)瘢痕愈合良好,右乳外觀正常,未及腫塊及壓痛,左上肢中度腫脹。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲征陰性,移動性濁音未叩及,肝腎區(qū)無叩擊痛,腸鳴音不亢進。脊柱、四肢無畸形,活動度正常,雙下肢無水腫。感覺無異常,共濟運動正常。生理反應(yīng)存在,病理反射未引出。輔助檢查:胸部CT平掃結(jié)果顯示,兩肺微小結(jié)節(jié),左肺上葉少許條索影,左上胸膜增厚,動脈粥樣硬化改變,左乳腺癌術(shù)后改變,脂肪肝。

西醫(yī)診斷:左乳腺癌術(shù)化療后,高血壓病3級,2型糖尿病。中醫(yī)診斷:乳巖(肝郁脾虛)。治法:疏肝健脾,利水消腫。處方:米炒黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒山藥、茯神、姜半夏、枳殼、陳皮、枇杷葉、焦稻芽、焦麥芽、萊菔子、僵蠶、地龍、白花蛇舌草、黃芩片、半枝蓮各10 g,麩炒薏苡仁30 g,春柴胡、炙甘草各6 g,澤瀉20 g,14劑。每日1劑,水煎400 m L,每日兩次。2021年9月13日二診:患者服藥后乏力稍減,左上肢仍腫脹,胃納一般,大便順,小便黃,夜寐欠安,多夢易醒,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:原方去山藥,加炒酸棗仁、防己、車前子(包煎)各10 g,龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)各30 g,14劑,煎服法同前。2021年10月1日三診:患者上肢腫脹漸消,胃納可,二便順,夜寐不安,多夢易醒,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:在二診方基礎(chǔ)上去白花蛇舌草,改為姜黃10 g,加知母、首烏藤各10 g,14劑,煎服法同前。2022年1月8日四診:患者左上肢腫脹顯著好轉(zhuǎn),睡眠漸佳,腰酸背痛,放射至下肢,舌淡紅,苔薄白膩,脈細。處方:在三診方基礎(chǔ)上去首烏藤,加獨活、懷牛膝各10 g,14劑,煎服法同前?；颊叻冒雮€月余,腰酸、背痛等癥狀基本消失。

按語:本案患者為老年女性,初診時,患者為化療后,全身乏力,左上肢水腫,食欲不振,時有惡心嘔吐,治療以疏肝健脾、利水消腫為基本大法,以經(jīng)驗方(六君子湯加春柴胡、枳殼、澤瀉、焦稻芽、焦麥芽、僵蠶、地龍、半枝蓮)為基礎(chǔ)方隨證加減。方中米炒黨參、麩炒白術(shù)、茯苓、麩炒山藥、麩炒薏苡仁、陳皮及姜半夏合六君子湯方義可益氣健脾化痰,其中茯苓又可配合茯神、澤瀉利水消腫,春柴胡、枳殼等以疏肝理氣、調(diào)節(jié)情志,焦稻芽、焦麥芽、萊菔子以調(diào)理脾胃,即“治療水腫優(yōu)先通脾胃樞紐”,與尤師的理念暗合。另輔以枇杷葉、姜半夏等溫和胃氣、降逆止嘔,緩解患者惡心嘔吐等化療后不良反應(yīng);僵蠶、地龍為蟲藥,其性走竄,可消癥散結(jié),同時軟化水腫患肢中的瘢痕組織,以加速消散皮下之水;黃芩、白花蛇舌草、半枝蓮等清解熱毒、抗癌散結(jié);甘草調(diào)和諸藥藥性。諸藥合用,共奏疏肝健脾、利水消腫之功。二診時,患者夜寐欠安,多夢易醒,去山藥,加酸棗仁、龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)驚安神。三診時,患者上肢水腫漸消,胃納可,但仍夜寐不安,多夢易醒,故去白花蛇舌草,改為姜黃清熱散結(jié),加知母滋陰,首烏藤安神。四診時,患者左上肢腫脹顯著改善,睡眠漸佳,但腰背及下肢酸痛,故去首烏藤,加懷牛膝、獨活以補肝腎、強筋骨。隨訪患者腰背酸痛癥狀基本消失。尤師在臨床上根據(jù)患者不同時期的癥狀表現(xiàn),靈活遣方用藥,緩解了患者的癥情,取得了較好療效。

7 小結(jié)

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥,顯著降低患者的生活水平,影響其身心健康。尤師從醫(yī)30余年,精通數(shù)百種中藥的靈活運用,重視發(fā)揮中焦的樞紐作用,同時配合西藥與心理疏導(dǎo),治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫有明顯療效。