趙立新應用鋪棉灸治療肺經風熱型痤瘡驗案1則※

邱燕萍,趙立新,李信旺,郭歡沁

(1.山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012)

痤瘡又稱“粉刺”“風刺”“酒刺”“皰瘡”“粉花發(fā)作瘡”“肺風”,是臨床常見的毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病,男性發(fā)病率高于女性。痤瘡好發(fā)于頭頸部、面部、胸背部等毛囊皮脂腺豐富的部位,且好發(fā)于青春期,病程長且容易反復發(fā)作,甚者形成大面積瘢痕和色素沉著,嚴重影響患者身心健康。研究顯示,1990—2019年中國社會經濟飛速發(fā)展,痤瘡發(fā)病率及患病率亦明顯上升,2019年較1990年上升約35%[1]。西醫(yī)認為,痤瘡的發(fā)病原因包括雄激素分泌增加及代謝異常、毛囊漏斗部角化過度、微生物因素(痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌等感染)、遺傳、化妝品、負性情緒等,治療采用外用藥物(如抗菌藥物、維A酸類藥物等)、口服系統(tǒng)藥物(如抗菌藥物、維A酸類、抗雄性激素藥物、糖皮質激素等)、物理與化學治療(光動力療法、紅藍光治療、激光治療、化學剝脫術)等[2]。中醫(yī)認為,痤瘡發(fā)病或因素體陽熱偏盛,肺經蘊熱,外感風邪郁而化火,熏蒸面部;或因飲食勞倦,內傷脾胃,痰濕內停,邪氣由中焦脾胃所發(fā),郁久化熱,熱灼津液,日久成痰,痰濕凝于皮膚;或因喜食辛辣肥甘厚味,生濕生熱,結于腸道,不能下達,反而上蒸面部。中醫(yī)治療以內服中藥(如枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、二陳湯和桃紅四物湯等)和外治法(針灸、敷藥、放血拔罐等)為主。

趙立新教授,北京中醫(yī)藥大學教授,碩士研究生導師,山西省中醫(yī)院針灸科主任,山西省名醫(yī),全國第3批優(yōu)秀學術成果傳承人,從醫(yī)30余年,臨床經驗豐富。其在臨床發(fā)現(xiàn)鋪棉灸療法操作簡單、安全無明顯不良反應,擅長應用鋪棉灸治療痤瘡、帶狀皰疹、濕疹、神經性皮炎等皮膚病?，F(xiàn)介紹趙立新教授應用鋪棉灸治療肺經風熱型痤瘡驗案1則。

患者,男,17歲,高二學生,2022年5月3日初診。患者平素陽熱偏盛,喜涼惡熱,口渴,喜冷飲,作息不規(guī)律,經常熬夜,學習壓力大,初中開始顏面部便出現(xiàn)痤瘡,瘙癢、紅腫伴疼痛,以額頭及兩側臉頰為甚,當時就診于外院皮膚科,診斷為尋常型痤瘡,予口服中藥輔以外用藥膏涂抹患處,未見明顯好轉,且近幾年病情反復發(fā)作,纏綿日久,兩頰部留有色素沉著及痘印。刻下癥:患者額頭及兩側臉頰散在紅色丘疹,瘙癢、紅腫伴疼痛,兩頰處可見散在的膿包、囊腫,以額頭為甚,兩側臉頰可見大量色素沉著并伴有散在痘印,納可,眠差,口渴,喜冷飲,口臭,小便短赤,大便3～4日1次、質干,舌質紅,苔黃膩,脈浮數。既往體健,無過敏史。輔助檢查:血常規(guī)無異常,肝腎功能無異常。西醫(yī)診斷:尋常型痤瘡。中醫(yī)診斷:痤瘡(肺經風熱型)。治則:清熱祛風,瀉火解毒。

治療方法:根據患者患處面積,取大小合適的棉片平鋪于患處,把薄如蟬翼的棉片一角輕輕翹起,并用點火器快速點燃,棉片瞬間燃燒,轉瞬火滅。根據患處膿包、囊腫的嚴重程度操作3～5遍。每次治療以患處皮膚微微泛紅、膚溫微微升高為佳。每日治療1次,7 d為1個療程。鋪棉灸操作注意事項:在顏面部施灸時,應先整理患者頭發(fā),防止棉片引燃;操作時應盡量避免眼瞼、陰部、乳頭等部位;治療應在無風的環(huán)境下進行,術者注意調節(jié)自己的呼吸以防點燃的棉片飛起;操作過程中注意遮擋患者鼻部,避免艾灰吸入呼吸道。操作結束后將棉灰均勻涂抹于患處,囑患者2～3 h后再清潔面部,用清水洗臉,禁用刺激性清潔劑,同時飲食應清淡,控制高熱量、高糖食物的攝入,并規(guī)律作息。

2021年5月6日第4次就診:患者額頭及兩側臉頰散在紅色丘疹較前減小,瘙癢、疼痛較前減輕,兩頰膿包、囊腫形態(tài)較前減小,兩側臉頰可見大量色素沉著,納可,眠差,口干,口臭,小便短赤,大便3～4日1次、質于,舌質紅,苔黃膩,脈浮數。繼續(xù)鋪棉灸治療。

患者2021年5月8日因故未治療,2021年5月13日第10次就診:額頭及兩側臉頰散在紅色丘疹較前進一步好轉,面部丘疹瘙癢、疼痛癥狀基本消失,兩頰膿包基本痊愈,無新的色素、沉著產生,囊腫處皮膚基本平復,膿包面積進一步減小?；颊呓找蚴承晾笔澄?前額可見少量新紅疹萌出,納眠可,大便2～3日1次、質黏,小便短赤,舌質紅,苔黃,脈浮數。繼續(xù)鋪棉灸治療,并囑患者清淡飲食,規(guī)律作息。

2021年5月18日第15次就診:患者額頭及兩頰丘疹基本消失,兩頰皮膚基本恢復正常,囊腫、膿包基本平復,兩側臉頰仍有陳舊性色素沉著,但顏色較前稍有減輕,皮膚色澤淡紅,納眠可,大便2～3日1次、質黏,小便黃,舌質淡紅,苔薄黃,脈浮。囑患者清淡飲食,調起居,暢情志。1個月后隨訪未復發(fā)。

按語:痤瘡病名首見于《素問·生氣通天論》:“汗出見濕,乃生痤疿。高梁之變,足生大丁,受如持虛。勞汗當風,寒薄為皶,郁乃痤。”[3]此處闡述了痤瘡的病因病機,認為風、寒、濕為主要病因,而郁為病機,以及痤瘡由“皶”到“痤”的變化過程?！吨T病源候論》對痤瘡的大小、顏色等外形有詳盡描述,如“頭如米大,亦如谷大,白色者是”[4],并認為痤瘡發(fā)病與風、熱、寒、飲酒等因素有密切關系?！夺t(yī)宗金鑒·肺風粉刺》對痤瘡的論述較為全面:“此證由肺經血熱而成。每發(fā)于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤腫痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑?！盵5]可見痤瘡的發(fā)病與風、濕、熱、虛、郁有關,病機為肺經風熱、濕熱、陰虛、血熱瘀滯、痰濕凝聚等,病位主要在肺、胃[6]。

趙立新教授認為,該患者素體陽熱偏盛,此為內因;風熱侵襲,邪熱郁于肺經,化火入絡,損傷腠理,此為外因;加之風邪善行不居,其性升發(fā)向上,使邪熱蒸上,沿經絡循行上至頭面,熏蒸面部肌膚而發(fā)痤瘡。肺主皮毛,形似華蓋,是抵御外邪侵襲的第1道屏障。肺為嬌臟,喜潤而惡燥,肺受邪熱侵襲,致使肺氣瘀滯,宣發(fā)肅降不暢,火熱之邪郁于皮膚而發(fā)病,形成痤瘡。該患者痤瘡位于面部,且丘疹色紅,瘙癢疼痛,伴口渴喜冷飲,故診斷為肺經風熱型痤瘡。

痤瘡屬熱證,自古就有關于“熱證宜灸”與“熱證禁灸”的爭論,秦漢時期,《素問·骨空論》就提出“灸寒熱之法”,提出熱證可用灸法。張仲景《傷寒雜病論》將灸法應用于三陰經病中,并且在書中多次提及“火劫”“火逆”等誤治變證,進而提出太陽表證與陽明實熱證、陰虛內熱證禁灸的觀點。魏晉時期,出現(xiàn)了我國第1部灸法專著《曹氏灸方》,灸法治療外科癰腫瘡瘍等已成為多數醫(yī)家的共識[7]。隋唐時期,孫思邈在《備急千金要方》《千金翼方》中記載了大量關于灸法的內容,如用灸法治療“癰疽癤腫”“風游熱毒腫”“消渴”“失精失血”等,擴大了灸法的適用范圍,還詳細論述了施灸時的順序、穴位等,促進了灸法的發(fā)展。金元時期,朱丹溪又進一步完善了“熱證可灸”的理論,認為熱證包括實熱與虛熱,而灸法有攻有補,并把灸法用于熱證的作用歸納為泄熱排下、散火祛痰、養(yǎng)陰清熱3個方面[8]。針對《黃帝內經》提出的“五郁”治則,即“木郁達之”“火郁發(fā)之”“土郁奪之”“金郁泄之”“水郁折之”,近代針灸大師周楣聲認為“火郁發(fā)之”是“熱證宜灸”的臨床依據,并在《灸繩》中指出:“寒熱互治,正逆所由;寒熱同治,反從可籌……虛熱用灸,元氣周流;實熱用灸,郁結能療;表熱可灸,發(fā)汗宜謀;里熱可灸,引導稱優(yōu)……火郁宜發(fā)……同氣相求,開門逐賊順氣行舟?！盵9]其充分闡述了灸法適用于熱證。

鋪棉灸屬于灸法范疇,具有借火助陽、開門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛等功效[10]。鋪棉灸首見于清·鄒存淦《外治壽世方》:“又,用新棉花扯如紙薄一層,量癬寬大,將棉花鋪貼,用火向花上一點,頃刻燃盡,當即止癢,且并不焦痛,不須用藥,極簡,極效。棉花須用彈過者。倘再發(fā),照治一回,斷根。”[11]書中記載鋪棉灸為治癬方法。鋪棉灸經四川針灸名醫(yī)楊介賓等探索發(fā)展,已被廣泛應用于痤瘡、神經性皮炎、牛皮癬、帶狀皰疹等多種皮膚病的治療,并取得了較好的療效。趙立新教授認為,治療痤瘡時可利用引熱外出的原理及其獨特的直接接觸皮膚非恒溫波形的加熱方式,使郁積于皮膚的邪毒快速消散,從而發(fā)揮解毒除濕、活血化瘀之功,促進局部皮損快速恢復[12]。鋪棉灸有別于普通灸法,火力迅猛而短暫,不留瘢痕,不傷皮膚,適用于全身體表皮膚,灸后僅有皮膚潮紅、輕微疼痛,皮膚能恢復如初,相對比較安全。鋪棉灸治療時,棉片在患處燃燒產生的瞬時高溫不傷皮膚,可使患處腠理開泄,邪熱有路徑而出,起到以熱引熱之效。此外,棉片燃燒產生的高溫可使患處細菌、病毒變性,其熱量能通過皮膚、肌肉的滲透,促進該處血液循環(huán)及炎癥的吸收,從而減輕炎癥及疼痛;降低該處毛細血管的通透性,增強其屏障功能,防止痤瘡復發(fā)。研究發(fā)現(xiàn),痤瘡丙酸桿菌對溫度的升高比較敏感,當溫度達到一定閾值(49℃)時,活菌數呈直線下降[13]。瞬時受體電位香草酸亞型(TRPV1)可被高于43℃的熱刺激激活,從而消除水腫及炎癥,加速皰疹結痂,促進神經修復。

鋪棉灸療法有瀉實的作用,作用原理是“滿則泄之”“盛則瀉之”,適用于邪氣正盛,而正氣未衰之時,且出現(xiàn)“實”的表現(xiàn)?！鹅`樞·背腧》記載“以火瀉者,疾吹其火,傳其艾,須其火滅也”。由此可見,灸法的操作手法影響臨床治療的補瀉,“疾吹其火”類似于針灸治療中的刺絡放血,可達到“瀉實”的作用。

此論點經后世醫(yī)家繼承并有了新的發(fā)展,劉完素認為在治療外科陽證、熱證時,“當外灸之,引邪氣出而方止”,并總結出引熱外出、瀉督脈、引熱下行等多種灸法;朱丹溪在《丹溪心法·拾遺雜論》中提出“灸法有補火瀉火,若補火,艾焫至肉;若瀉火,不要至肉,便掃除之”,進一步論證了艾灸補瀉的操作手法,即根據病邪深淺及正氣強弱而施以灸療。楊繼洲在《針灸大成》中也提出:“以火補者,毋吹其火,須待自滅,即按其穴;以火瀉者,速吹其火,開其穴也。”對此,趙立新教授認為鋪棉灸在患處點燃后瞬間即滅,一熛而過,正是體現(xiàn)了其宣泄郁于皮膚邪熱之功。鋪棉灸產生的熱量作用于皮膚,引蘊于腠理的邪熱外出,而未循經入臟腑,避免助長臟腑邪熱。另外,鋪棉灸通過燃燒棉片,以火、熱作用于患處皮膚,熱能通瘀活絡,火能散結,故鋪棉灸能起到通瘀解毒、消腫止痛之功。治療本案患者時利用的正是鋪棉灸“瀉”實的功效,以此泄肺經郁熱,泄皮膚蘊積毒熱,宣散局部的氣血凝滯,從而使熱退、腫消、毒解、結散。趙立新教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),鋪棉灸操作時棉片的厚度在0.05～0.07 mm、面積小于15 cm×15 cm時,局部燃燒溫度可控制在43～51℃,可以達到治療疾病目的且不會損傷局部皮膚[14]。

鋪棉灸的主要材料——棉,有著“人類第二皮膚”的美稱,棉的成分中92%～95%由纖維素構成,纖維素是由葡萄糖組成的大分子多糖。纖維素完全燃燒后的產物為水和二氧化碳,對皮膚無傷害。棉,甘溫無毒,歸心、肝經,可止血,《本草綱目》記載其“治血崩,金瘡,燒灰用”。棉花燃燒后產生的棉灰對已破潰的痤瘡有收斂的作用,并對痤瘡引起的瘙癢亦能起收斂止癢的作用,此作用類似于中藥的炭藥止血斂瘡之效。

綜上所述,肺經風熱型痤瘡病因病機為患者素體陽熱偏盛,肺經蘊熱,又外感風邪,內外邪熱循經而上熏蒸顏面部所致。治療時,趙立新教授認為雖然此證屬于熱證,但遵循“熱證宜灸”的理論,運用鋪棉灸借火助陽、開門瀉邪、以熱引熱、解毒止痛的功效,以開泄腠理、以熱引熱,使皮膚所滯邪熱有路可泄。棉花質地輕巧,鋪棉灸一熛而過體現(xiàn)了中醫(yī)灸法“在皮治皮”“火郁發(fā)之”的治療思路。棉片燃燒產生的瞬時高溫可使病變部位細菌、病毒變性失活,并加快患處水腫及炎癥的消除,加速皮膚愈合,增強皮膚抵抗力。鋪棉灸治療痤瘡時,可利用棉片燃燒產生的棉灰起收斂止癢的功效,加速患處膿包、囊腫收斂。此外,患者陽熱偏盛,囑其忌辛辣食物,規(guī)律作息,以防復發(fā)。