腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的臨床療效分析

王 鑫，許其威，董曉勇，蘭軍良，陶國清，張 璞

（臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科 山西 臨汾 041000）

膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病，是指膽囊系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，該病多由于結(jié)石長期刺激膽囊黏膜所致[1]。常發(fā)于成年女性，具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病率隨年齡增長而升高，其病因復(fù)雜，常見病因有年齡、遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、膽道感染、膽汁淤積等，極易合并膽總管結(jié)石，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%～20%的膽囊結(jié)石患者可合并膽總管結(jié)石，2 種疾病合并時，可進(jìn)一步增加患者痛苦，甚至可增加患者的病死風(fēng)險，因此，對其采取早期積極的治療尤為重要，早期治療可有效改善預(yù)后，延緩疾病進(jìn)展[2]。手術(shù)是目前臨床上治療該類患者的常用手段，常見手術(shù)有開腹手術(shù)、小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等，臨床療效和優(yōu)勢各不相同，以往在該病的治療中多采用開腹手術(shù)，開腹手術(shù)雖具有一定效果，但該手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，且并發(fā)癥發(fā)生率較高，安全性較低，需選擇一種更為安全的治療方式[3]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)和膽道鏡手術(shù)在該病的治療中得到了廣泛應(yīng)用，該手術(shù)不僅療效顯著，同時具有對患者創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究即分析探討了膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床療效，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科2019 年8 月—2021 年8 月收治的45 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，根據(jù)治療方法的不同分為對照組（n= 23）和研究組（n= 22）。對照組男性10 例，女性13 例，年齡32 ～68 歲，平均年齡（50.46±6.28）歲。研究組男性9 例，女性13 例，年齡34 ～68 歲，平均年齡（51.74±6.19）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①所有患者均經(jīng)臨床確診；②無其他嚴(yán)重臟器疾?。虎叟R床資料完整；④無急性膽道感染者；⑤無膽源性胰腺炎者；⑥對本次研究知情并同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀者；②哺乳期或妊娠期女性；③膽道系統(tǒng)急性重癥炎癥，生命體征不平穩(wěn)者；④合并急性胰腺炎及惡性腫瘤；⑤合并惡性腫瘤者；⑥凝血功能異常者；⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.2 方法

兩組患者均于手術(shù)前行腹部核磁及磁共振胰膽管造影（MRCP），以明確膽囊結(jié)石大小、膽囊壁厚度、膽總管結(jié)石位置、數(shù)目、大小以及是否存在迷走膽管及副肝管，對照組行開腹手術(shù)治療，患者取仰臥位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，取患者右上腹經(jīng)腹直肌切口做一長約7 ～10 cm 手術(shù)切口，逐層對組織進(jìn)行分離，尋找膽囊，顯露膽囊三角，解剖并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，隨后于十二指腸上方切開膽總管，應(yīng)用膽道鏡探查并取出結(jié)石，常規(guī)留置T 管，確認(rèn)無活動性出血及膽瘺后對切口進(jìn)行縫合；研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者取仰臥頭高足低位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪單，建立氣腹，于臍下穿刺置入戳卡作為觀察孔，明確腹腔情況，根據(jù)膽囊及肝左葉的位置調(diào)整其余戳卡位置，使用四孔法實(shí)施手術(shù)，同時腹腔鏡下游離并解剖膽囊動脈和膽囊管，結(jié)扎離斷膽囊動脈，結(jié)扎膽囊管暫不離斷作為牽引，游離膽囊底部，充分顯露膽總管，電鉤切開膽管，置入膽道鏡詳細(xì)觀察膽管內(nèi)結(jié)石位置，0.9%氯化鈉溶液沖洗膽道或通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，膽道鏡確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留后留置T 管，最后離斷膽囊管切除膽囊。術(shù)后60 d，兩組均給予T 管造影，確認(rèn)有無結(jié)石殘留以及膽總管是否通暢，若無異常則拔除T 管。兩組術(shù)后均行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比兩組結(jié)石清除率、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率，并對數(shù)據(jù)作以分析。手術(shù)情況主要觀察手術(shù)切口、術(shù)中出血量，術(shù)后恢復(fù)情況主要觀察首次下床活動時間、排氣時間和住院時間。常見并發(fā)癥有切口感染、膽道感染、膽瘺和誘發(fā)急性胰腺炎，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 版本統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)情況對比

研究組手術(shù)切口短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組結(jié)石清除率為95.45%，對照組為91.30%，兩組治療結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)情況對比

2.2 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（± s,d）

表2 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況對比（± s,d）

組別例數(shù)術(shù)后首次下床活動時間排氣時間住院時間研究組221.87±0.881.07±0.396.67±1.68對照組232.62±1.231.87±0.47 10.23±2.16 t 2.3586.1996.152 P 0.0240.0010.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3.討論

膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種疾病，發(fā)病率較高，該病的發(fā)生一般與不良的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等相關(guān)，常見發(fā)病人群有肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除術(shù)后、肝硬化者等[6]。近年來，隨著我國人民整體生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，導(dǎo)致該病發(fā)生率呈逐年增長趨勢，多數(shù)患者臨床癥狀無特異性表現(xiàn)，部分患者以右上腹隱痛、膽絞痛、膽囊積液等為主要癥狀，癥狀可反復(fù)發(fā)作，病情較為嚴(yán)重者若治療不及時，持續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)黃疸、膽道感染和胰腺炎等并發(fā)癥，甚至可誘發(fā)癌變，對患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅，因此，對其采取及時早期的治療十分重要[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽囊結(jié)石患者極易合并膽總管結(jié)石，且合并膽總管結(jié)石的比例較高，二者合并時可加重患者原有病情，增加治療難度，甚至可進(jìn)一步增加患者病死風(fēng)險，需對其采取及時早期的治療，早期治療可有效改善預(yù)后[8]。

目前臨床上治療該病的常用方法有保守治療、手術(shù)治療等，保守治療主要包括胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、排石、保肝、糾正水電酸堿代謝紊亂治療等，但總體效果欠佳，且藥物不良反應(yīng)較大，安全性較低[9]。常用手術(shù)方式較多，以往采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，該手術(shù)具有腹腔臟器暴露清楚廣泛、視野清晰、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，可對患者膽囊及其周圍組織進(jìn)行詳細(xì)觀察，于直視下行膽囊切除和取石術(shù)，腹部視野清晰直觀，雖具有一定效果，但該手術(shù)需開腹操作，對患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口長，術(shù)中出血多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢，且術(shù)中腹腔暴露范圍廣泛，易誘發(fā)腹腔感染，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，安全性較低，需選擇一種更為安全有效的治療方式[10]。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在該病的治療中比例越來越大，該手術(shù)無需開腹，對患者腹壁組織損傷小，創(chuàng)傷小，僅需3 ～4 個直徑1 cm 左右的戳卡孔道即可完成手術(shù)，于腹壁操作孔行手術(shù)操作，可有效減少由腹壁切口創(chuàng)傷誘發(fā)的神經(jīng)或血管損傷，腹腔鏡下可清晰顯示患者膽囊和周圍結(jié)構(gòu)，便于膽囊的觀察和切除，同時膽管手術(shù)本身屬于清潔-污染手術(shù)，傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生率較高[11]。由于具有手術(shù)切口小、術(shù)中臟器不暴露、對腹腔組織牽拉小等優(yōu)點(diǎn)，故術(shù)后恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)中電凝止血，可有效減少術(shù)中出血量，并可有效避免開腹手術(shù)對患者腹腔造成的污染，降低腹腔感染發(fā)生率，同時可利用膽道鏡反復(fù)進(jìn)行檢查并取出膽管內(nèi)殘留結(jié)石，結(jié)石清除率高[12]。腹腔鏡手術(shù)雖然沒有開腹手術(shù)的觸感，但是依據(jù)其手術(shù)視野的放大優(yōu)勢及靈活的鏡頭角度，可更清楚地辨別膽管、血管及淋巴結(jié)的位置關(guān)系，有效減少對患者的損傷，減少術(shù)中出血量[13]。而且避免開腹術(shù)中對胃、十二指腸、結(jié)腸等的暴露、翻動，以及傳統(tǒng)取石器械對膽管下段和胰腺的刺激，降低膽道感染、膽道損傷、膽瘺及胰腺炎的發(fā)生率，具備更高的安全性[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可一次性完成膽囊切除，膽管探查，同時保留膽總管的完整性，保護(hù)Oddi 括約肌，對患者的損傷更小，術(shù)后患者疼痛程度較輕，可早期下床活動，利于病情早期康復(fù)，在該類患者的治療中具有重要意義[6]。與開腹手術(shù)對比，該手術(shù)更為精細(xì)，對患者的損傷更小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，恢復(fù)更快。同時該手術(shù)治療后患者腹部遺留瘢痕不明顯，對患者的腹部美觀度具有重要意義[14]。

本研究選取了45 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，分別采取開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療，對比了效果和各項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組結(jié)石清除率為95.45%，對照組為91.30%，兩組結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見2 種手術(shù)方式結(jié)石清除率基本相當(dāng)，在療效方面無差異。同時結(jié)果顯示，研究組手術(shù)切口短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方案手術(shù)切口更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低、安全性更高。對比兩種手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式療效基本相當(dāng)，但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在手術(shù)切口、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面更具意義。

綜上所述，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石效果顯著，與開腹手術(shù)具有相同的結(jié)石清除率，但是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低同時術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)，尤其在損傷控制及切口感染發(fā)生率方面優(yōu)勢顯著，具備更高的應(yīng)用價值和安全性，值得在臨床中應(yīng)用。由于本次例數(shù)偏少，還需繼續(xù)觀察。