于秀辰從氣陰兩虛、肝郁氣滯、血瘀論治糖尿病臨證經(jīng)驗*

暢亞茹，于秀辰，廖麗珊

（1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）是以血糖升高為特征的常見內(nèi)分泌代謝疾病[1]，臨床以口渴多飲、多食易饑、尿量頻多或尿有甜味、乏力或形體消瘦等為主要表現(xiàn)[2]。近年來糖尿病發(fā)病逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]，且長期血糖控制不佳容易導致多種慢性并發(fā)癥，死亡率、早死率亦隨之攀升[4-5]。西醫(yī)治療主要包括口服降糖藥及注射胰島素等，其種類繁多，降糖效果明顯，但易引發(fā)低血糖及胃腸道不適等不良反應，停藥后血糖易反復，且長期服用可能出現(xiàn)繼發(fā)性藥物失效，致使患者對西藥治療依從性降低，進而導致血糖控制不穩(wěn)。中醫(yī)藥治療在改善患者臨床癥狀，降低血糖波動，防治并發(fā)癥，提高患者日常生活質(zhì)量方面具有獨特優(yōu)勢。

于秀辰教授，全國第三批名老中醫(yī)學術(shù)繼承人，師從國醫(yī)大師呂仁和教授、商憲敏教授，擅長運用中醫(yī)藥治療糖尿病及其并發(fā)癥，尤其在論治糖尿病方面經(jīng)驗豐富。筆者有幸跟師臨診，受益匪淺，現(xiàn)將其治病經(jīng)驗梳理并總結(jié)如下。

1 病機辨析

1.1 氣陰兩虛 中醫(yī)學將糖尿病歸于“消渴病”范疇，認為其發(fā)病與體質(zhì)因素、飲食肥甘、情志失調(diào)、勞倦等多種因素有關(guān)。曹榮耀等[6]通過歸納整理古代醫(yī)家對消渴病病因病機的認識，總結(jié)出消渴病以陰虛為本燥熱為標，兩者互為因果，陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛。于秀辰認為消渴病基本病機在于氣陰虧虛，臨床發(fā)現(xiàn)，多數(shù)糖尿病患者來診即有乏力疲倦、氣短懶言、自汗畏風、勞則益甚、口干喜飲等表現(xiàn)，且飲水多喜溫熱。現(xiàn)代社會生活節(jié)奏不斷加快，勞力、勞神、房勞過度等易致氣血陰津耗傷。張錫純言：“勤力用功過度，得消渴癥”[7]，勞則耗氣傷陰，是消渴病發(fā)病的重要機理；另有過食辛辣、滋膩、肥甘等損傷脾胃，導致氣血生化乏源，飲食失宜蘊久生熱，加之過勞、大汗等導致津傷過度，未能及時補充，導致陰津耗損，皆令人體氣陰虧虛，正如《證治要訣·三消》[8]記載：“三消得之，氣之實，血之虛也，久久不治，氣盡虛”。糖尿病起病隱匿，易被忽視，遷延日久，最終易致陰陽兩虛。人之有生，皆賴于氣，然“百病皆生于氣”，氣虛津液化生、輸布無力則陰虛，陰虧則氣機賴以依附與承載的物質(zhì)基礎(chǔ)乏源，亦致氣虛，二者相互影響，互為因果，故為消渴病之基本病機。現(xiàn)代研究[9-10]亦表明，氣陰兩虛證仍為糖尿病患者中占比最多且最為常見的證型。

1.2 肝郁氣滯 糖尿病患者就診時常伴有焦慮、抑郁、急躁、易怒、善太息等情緒問題。于秀辰認為，生活壓力大，機體長期處于應激狀態(tài)，加之絕大多數(shù)糖尿病患者需終身服藥，且在生活、飲食上有諸多要求，導致情志失調(diào)成為糖尿病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。肝主疏泄，暢達氣機，調(diào)和氣血，對情志活動發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。若情志異常，肝失疏泄，氣機郁結(jié)，有礙氣血津液輸布，則臟腑功能失常，進而導致消渴病發(fā)。調(diào)查研究[11-12]發(fā)現(xiàn)心情憂郁、脈弦、煩躁易怒、失眠多夢在糖尿病患者的臨床表現(xiàn)中占較大比例，臨床問診時患者常對自身的情緒狀態(tài)有所隱瞞，其真實的肝氣郁滯發(fā)病率可能更高。伴有抑郁、焦慮情緒的糖尿病患者其胰島β細胞功能衰減程度較無情緒障礙患者明顯嚴重，亦表明情志是糖尿病病情加重的重要因素。

于秀辰認為，情志不疏，氣血失調(diào)日久，加之氣郁化火，日久肝體陰血暗耗，亦致消渴，正如《靈樞·本臟》[13]云：“肝脆，則善病消癉易傷”。肝虛疏泄不能，氣機受阻，血行失暢，氣血失調(diào)，郁遏不通則成郁[14]，如此虛實往復，消渴益甚。因此，情志致病，其病性亦虛實夾雜，對消渴病的病機認識不可只關(guān)注肝郁一面，更要注重肝“體陰而用陽”的生理特性。

1.3 血瘀 糖尿病起病緩慢，易被忽視，加之現(xiàn)代人生活作息不規(guī)律、飲食不節(jié)、情志不調(diào)等多種因素引發(fā)人體氣血虧虛、痰濕內(nèi)停、陽虛寒凝、肝氣郁滯等，均容易導致血瘀形成。因此，于秀辰教授認為，糖尿病一經(jīng)診斷，即使疾病初期瘀象不顯，也應及時注重活血化瘀，此即“未病先防，既病防變”之義?！堆C論》言：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名為血渴，瘀血去則不渴也。”證明消渴病發(fā)病即存在血瘀。瘀滯既成，阻塞脈道，令氣機通行受阻，因瘀致虛，因虛助瘀，如此相互影響，病久入絡，又可導致消渴病并發(fā)諸多變證。于秀辰認為，消渴病患者多虛多郁，且病久日深，均可導致瘀血，臨床見多數(shù)糖尿病患者舌質(zhì)暗紅，甚則有瘀斑瘀點，脈沉弦，或有肢體麻木、疼痛者，實為瘀象。因此，瘀血既是消渴發(fā)病過程中的重要病理產(chǎn)物，也是消渴病進展的重要病理因素[16]，在消渴病的病機特點中應占據(jù)重要地位。

2 審證施治

于秀辰主張治療消渴病應標本同治、通補兼施。氣陰虧虛者以補氣為主，兼顧滋養(yǎng)陰液，尤重補而不滯，意在“以通為補”；肝郁氣滯者則重疏達肝用，兼顧補養(yǎng)肝體，合為調(diào)肝之義?；钛龇☉瀼厥冀K。于秀辰提出以“益氣養(yǎng)陰、調(diào)肝、活血”為治法，臨床善以玉液湯加減化裁，旨在改善糖尿病患者癥狀，良好控制血糖，提高臨床療效。

2.1 組方特色 方藥組成為生黃芪、生山藥、知母、雞內(nèi)金、葛根、五味子、天花粉、炒白術(shù)、山萸肉、三棱、莪術(shù)。方中以黃芪為君補氣兼以升氣，扶正固本以御邪，升提陰津止消渴；山藥、葛根、天花粉增液生津，防消渴氣虛日久耗傷陰液，并滋水之上源，令津足氣旺，又合知母涼潤之性以濟黃芪之熱；雞內(nèi)金、炒白術(shù)健脾助運，防山藥等補益藥滋膩礙胃；山萸肉味酸澀，性微溫，歸肝、腎、脾經(jīng)。張錫純謂山萸肉“得木氣最厚，收澀之中兼具調(diào)暢之性”[7]，一能補益肝腎、收斂元氣，振作精神，固澀滑脫，是為補肝體之要藥；二兼條達之性，能使肝之疏泄功能正常，可順應肝用，具有雙重治肝的獨特功效。研究[17]表明，山萸肉總萜可通過非胰島素依賴途徑，抑制葡萄糖體內(nèi)吸收、促進葡萄糖利用從而發(fā)揮降糖作用。張錫純用黃芪“以之補肝，原有同氣相求之妙用”[7]，亦為補肝之品，常二藥合用，補肝體而調(diào)肝用，令氣血暢達，情志舒暢。雞內(nèi)金、白術(shù)培土榮木，助山萸肉、黃芪調(diào)肝，正合“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之義，令中焦樞機通利，升降自如，開闔有度。五味子、山萸肉味酸性斂，上可生津止渴，下可封固腎關(guān)。張錫純以三棱、莪術(shù)為“為化瘀血之要藥”，且“善調(diào)氣”“善于理肝膽之郁”[7]，其藥性近平和，大無開破之力。研究[18]表明平性活血化瘀中藥主歸肝經(jīng)，既能溫化經(jīng)脈，促進血行，走散通行于筋脈，消散瘀滯，又可清血脈經(jīng)絡之熱邪，通脈道血瘀。動物研究[19]亦證實，大部分平性藥對寒、熱兩種血瘀證均能起到明顯升高血液流速的作用，在一定程度上證明平性藥對寒證和熱證的雙向適用性。故于秀辰教授臨床多用此二藥以流通氣血，使補虛藥補而不滯。諸藥合用，切中病機，虛、郁、瘀兼顧，上、中、下三焦并調(diào)，共奏益氣養(yǎng)陰、調(diào)肝活血之功。

2.2 臨證加減 臨證若見乏力、氣短尤甚，或脈象沉遲而弱者，黃芪可增量，或加柴胡、升麻，三藥并用，取升陷湯之意，升提清陽，并助黃芪補氣、升氣之力；若呃逆、噯氣頻作者，或方中已有升麻、柴胡等，加生代赭石重鎮(zhèn)降逆，又有防升、柴升散氣太過；若口中黏膩、有痰難咳者，酌加旋覆花降氣化痰，加佩蘭醒脾化濕；若見情志郁悶不解者，或伴肢體無力、疼痛者，或夜尿頻多、尿中有沫者，或見左脈微弱者，山萸肉可增量；若見急躁易怒、口干口苦等郁而化熱之象者，則加佛手、郁金、川芎、薄荷等疏利肝氣，連翹、夏枯草、青蒿、黃芩、梔子等清解肝熱；若有腰背困重、下肢無力等肝腎不足之象者，多用生地黃、熟地黃、生杜仲、懷牛膝、狗脊、枸杞子等補肝腎、壯筋骨；對于胸脅、脘腹、關(guān)節(jié)、肢體疼痛者，考慮經(jīng)絡氣血凝滯，不通則痛，予乳香、沒藥流通臟腑、經(jīng)絡氣血而止痛；對于消渴病尿中有泡沫，尿蛋白呈陽性或尿中微量蛋白增多，眼瞼及雙下肢浮腫者，考慮濕熱濁毒下注，以倒扣草、鬼箭羽清熱利濕解毒、護腎泄?jié)?；若屬腎虛精微外泄而成蛋白尿者，常予金櫻子、芡實固腎填精，補澀兼施；若兼有高尿酸血癥或痛風者，則常加虎杖、伸筋草以清熱利濕解毒、消腫止痛，降低血尿酸。

3 日常調(diào)養(yǎng)

3.1 調(diào)勻呼吸，充盛肌肉 人體之氣的充養(yǎng)重在平時，張錫純[7]言：“尋常呼吸，凡當呼氣外出之時，其心腎亦必微有升降，雖升降之力甚微，心腎亦必相交而有益于元氣。”于秀辰教授深諳其法，臨床注重采用呼吸之法調(diào)養(yǎng)糖尿病患者的元氣，囑其每于晨醒夜寐之時，身體精神無擾，閉目凝神，安舒靜臥，緩慢深吸氣，心中默數(shù)四至，屏息兩至，緩慢呼氣六至，吐故納新。如此反復循環(huán)，日久熟練之后，可俯臥練習。并囑患者平時注重肌肉尤其是骨骼肌的鍛煉，根據(jù)患者年齡等因素推薦鍛煉項目、頻次及時間，適當增加抗阻訓練，減脂增肌，促進骨骼肌對機體胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，從而促進血糖的調(diào)節(jié)與平穩(wěn)。動物實驗表明[20]，有氧運動可激活Nrf2-SOD通路，減少因高糖高脂誘發(fā)的過氧化損傷，促進骨骼肌對血糖的攝取，緩解血糖增加程度，預防胰島素抵抗和2型糖尿病的發(fā)生。

3.2 調(diào)暢情志，疏導心理 糖尿病屬于慢性疾病，需終身治療，故患者常伴有不同程度的情緒及心理變化。情緒對血糖的波動、病情的反復等均有重要的影響，同時血糖波動又會加重患者情緒變化，形成惡性循環(huán)。于秀辰教授認為，治療糖尿病要身心同調(diào)，單純藥物控制血糖并不能達到最佳治療效果，故囑患者調(diào)暢情志，遇事戒怒、適當宣泄，鼓勵患者自我調(diào)節(jié)情緒，必要時可配合心理疏導，保持積極樂觀的心態(tài)。

4 驗案舉隅

4.1 病案1患者，女，60歲，2020年12月28日初診。主訴：血糖升高1周余。2020年12月21日患者體檢時測空腹血糖12.23 mmol/L，尿糖（3+），就診于當?shù)蒯t(yī)院，予伏格列波糖、鹽酸二甲雙胍、津力達顆粒以控制血糖。服藥期間未規(guī)律監(jiān)測血糖。刻下癥見：乏力倦怠，時覺口干、口苦，喜熱飲，餐前饑餓感明顯，伴心慌、汗出，進食后癥狀緩解，納眠可，大便2～3次/d，質(zhì)偏稀不成形，不黏，小便色淡黃，夜尿2～3次。平素性情易急易怒，形體肥胖。舌暗紅、苔薄，脈沉滑。查體：空腹血糖12.3 mmol/L，糖化血紅蛋白9.5%。西醫(yī)診斷：2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：氣陰兩虛，肝郁血瘀證。治以益氣養(yǎng)陰，調(diào)肝活血。方選玉液湯加減，處方：生黃芪30 g，知母10 g，雞內(nèi)金30 g，生山藥10 g，五味子10 g，葛根30 g，天花粉10 g，炒白術(shù)30 g，山萸肉30 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，清半夏9 g，決明子10 g。7劑（顆粒劑），1劑/d，分早晚溫服。囑患者監(jiān)測7次血糖，合理飲食，運動鍛煉，調(diào)暢情志。

2診：2021年1月4日，訴乏力倦怠改善，已無餐前饑餓感，夜間時覺口干、口苦，飲后緩解，納眠可，大便2次/d，成形質(zhì)可，偏黏，小便色淡黃，情緒平穩(wěn)。舌暗胖，苔薄，脈滑沉。自測7次血糖：空腹血糖6.9～7.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.4～10 mmol/L。予前方加荷葉6 g，佩蘭10 g。7劑（顆粒劑），服法同前。

3診：2021年1月13日，訴已無明顯乏力，口干、口苦明顯減輕，體質(zhì)量減輕約1 kg，大便1～2次/d，成形，時有肩臂疼痛不適，自測七次血糖：空腹血糖6.0～7.3 mmol/L，餐后2 h血糖6.9～8.5 mmol/L。予2診方加羌活10 g，獨活10 g，威靈仙10 g。14劑（顆粒劑），服法同前。

2個月后隨訪，患者空腹血糖控制在6～7 mmol/L，餐后血糖7～8 mmol/L，當?shù)蒯t(yī)院查糖化血紅蛋白5.8%，諸癥平穩(wěn)，未訴特殊不適。后定期來診，規(guī)律服用中藥；規(guī)律監(jiān)測血糖，根據(jù)其血糖情況囑停用津力達，伏格列波糖換用阿卡波糖并逐漸調(diào)整減量至25 mg/次，1次/d，二甲雙胍逐漸調(diào)整為0.25 g/次，3次/d。

后定期復診，血糖控制良好，波動平穩(wěn)。

按語：本案患者為中年女性，為新發(fā)消渴病，見有乏力倦怠，口干、口苦，喜熱飲、夜尿頻多等表現(xiàn)，一派氣陰虧虛之象；肝氣郁滯、化火傷陰，則情緒急躁易怒，時有口苦；舌暗脈沉，提示有瘀象。審證論治，遣玉液湯方加減化裁，以黃芪益氣，知母、生山藥、五味子、葛根、天花粉養(yǎng)陰生津，白術(shù)、雞內(nèi)金健脾，山萸肉調(diào)肝，三棱、莪術(shù)活血化瘀，另配清半夏、決明子疏肝、清肝，以遏郁而生熱之變。諸藥并用，標本兼治，著眼于氣陰虧虛、肝郁氣滯與血瘀，并重視患者自我血糖監(jiān)測及飲食、情緒管理，一周即見血糖下降，癥狀改善。2診時患者大便偏膩，舌胖苔膩，加之形體偏胖，提示脾虛運化失司，濕濁內(nèi)停，原方中已有補益脾氣之藥，遂加用荷葉、佩蘭，增強運脾化濕之力，輕靈透達而無傷陰之虞。3診時患者血糖下降明顯，體質(zhì)量減輕，乏力近無，口干、口苦改善，原方效佳，時覺肩臂疼痛不適，乃局部筋脈氣血阻滯，不通則痛，遂加用羌活、獨活、威靈仙通經(jīng)活絡止痛，余藥同前。同時根據(jù)該患者血糖控制情況，予逐漸調(diào)整并將口服降糖藥減量，仍能將血糖控制在合理范圍內(nèi)，效果滿意。

4.2 病案2患者，男，56歲，2021年12月2日初診。主訴：確診2型糖尿病6年余。就診近期查糖化血紅蛋白7.5%，自測空腹血糖波動于6～9 mmol/L，餐后2 h血糖波動于9～12 mmol/L。期間未服用西藥控制血糖。刻下癥見：口苦、口干，平素易覺疲乏，納寐可，自覺雙足發(fā)涼，不伴麻木、疼痛感，周身散發(fā)皮疹，瘙癢明顯，部位不定，大便1次/d，小便色黃，有泡沫。情緒急躁易怒。舌暗紅，苔薄，脈弦滑尺沉。既往病史：高脂血癥、脂肪肝病史。查體：雙下肢輕度水腫。西醫(yī)診斷：（1）2型糖尿?。唬?）高脂血癥；（3）脂肪肝。中醫(yī)診斷：消渴病。辨證：氣陰兩虛，肝郁血瘀證。治以益氣養(yǎng)陰，調(diào)肝活血。方選玉液湯加減，處方：生黃芪30 g，知母10 g，雞內(nèi)金30 g，生山藥10 g，五味子10 g，清半夏9 g，決明子10 g，柴胡6 g，山萸肉30 g，白芍30 g，青蒿10 g，連翹10 g，蛇莓10 g。14劑（顆粒劑），1劑/d，早晚分服。囑患者監(jiān)測7次血糖，低鹽低脂糖尿病飲食，進一步查尿微量白蛋白，適當鍛煉，調(diào)暢情志。

2診：2021年12月16日，訴精神狀態(tài)佳，疲乏改善，口干、口苦較前減輕，皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，仍覺雙足發(fā)涼，情緒易急躁。舌暗紅，有裂紋，苔薄，脈弦滑尺沉。輔助檢查：尿微量白蛋白＜5.0 mg/L，ACR＜6.6 mg/g。自測7次血糖：空腹血糖6.5～7.4 mmol/L，餐后2 h血糖8.2～12.3 mmol/L。予前方去青蒿，山萸肉增至45 g，加三棱10 g，莪術(shù)10 g，乳香6 g，沒藥6 g，懷牛膝15 g。14劑（顆粒劑），服法同前。

3診：2022年1月5日，訴雙足涼較前改善，雙下肢水腫，按之凹陷，情緒尚平穩(wěn)。舌紅，苔薄，脈弦滑略數(shù)。自測7次血糖：空腹血糖6.4～7.5 mmol/L，餐后2 h血糖5.9～10.7 mmol/L。予2診方去蛇莓、懷牛膝，加熟地黃10 g，地膚子10 g，龜甲10 g。14劑（顆粒劑），服法同前。

2022年5月隨訪，患者空腹血糖控制在6.5 mmol/L以下，餐后2 h血糖7.2 mmol/L以下，當?shù)蒯t(yī)院查糖化血紅蛋白6.0%，定期中藥調(diào)治，諸癥平穩(wěn)，血糖控制良好。

按語：本案患者為中年男性，確診消渴病日久，辨證以氣陰兩虛為本，故見疲乏、口干等癥；肝郁化火則情緒急躁易怒、口苦明顯。血熱風燥，蘊于肌膚則皮疹散發(fā)，瘙癢明顯，部位不定，結(jié)合舌暗紅，苔薄，脈弦滑尺沉，提示虛、瘀、郁、熱共存，治療上以玉液湯方為主益氣養(yǎng)陰，合柴胡、山萸肉、白芍、青蒿、連翹疏肝、柔肝、清肝，共奏調(diào)肝之效。配蛇莓一可散經(jīng)脈血絡之瘀血，二可清熱涼血，用治皮疹瘡瘍，又可祛風，令“血行風自滅”，瘙癢自止?；颊呒韧懈咧Y、脂肪肝病史，予清半夏、決明子祛痰化濁降脂，亦體現(xiàn)于秀辰教授辨病論治的思想。2診時患者乏力、口干、口苦、皮疹瘙癢等癥狀改善，治療思路得當，仍覺雙足發(fā)涼，考慮消渴日久損及筋脈、血絡，肢體關(guān)節(jié)氣血不榮，加之氣虛、氣郁相兼導致瘀血阻絡，陽氣不得宣通，溫煦失司，則覺雙足發(fā)涼，故加莪術(shù)、三棱、乳香、沒藥，增益活血化瘀之力，山萸肉增量以補肝調(diào)肝，諸藥并用，取張錫純“健運湯”“曲直湯”之義，令人身之氣血壯旺流行，陽氣通達四末，同時可進一步預防因氣血郁滯而導致的肢體痹痛。另配懷牛膝補益肝腎，引氣血及諸藥下行。3診時患者足涼改善，但見雙下肢呈凹陷性水腫，且脈象滑而略數(shù)，考慮患者消渴日久，本屬陰分虛損，故配張錫純治小便不利而致水腫之“濟陰湯”，以熟地黃、龜甲滋養(yǎng)陰液，地膚子導水飲下行，諸藥并用，令陰分足而陽分得以宣通，小便通利而水腫得以消退。

5 結(jié) 語

中醫(yī)藥治療糖尿病具有獨特優(yōu)勢。于秀辰宗張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》關(guān)于消渴病的論述，結(jié)合多年臨證經(jīng)驗，認為本病病性屬本虛標實，虛實夾雜，虛者在于諸勞虛損，病久反復，調(diào)治失宜，致陰虧氣耗，消渴乃生。標實為情志失調(diào)，肝失疏泄而致氣機郁滯，又氣虛則血行無力，氣滯則血運滯澀，故而瘀血內(nèi)生，貫穿始終。治療上于秀辰教授主張益氣養(yǎng)陰，調(diào)肝，活血化瘀，標本兼顧，令補而不滯，溫而不燥，疏而不亢，通而不伐。此外，于秀辰教授認為還應注重患者日常生活的情志調(diào)節(jié)與自我管理，倡導藥、調(diào)并重，協(xié)同奏效。