全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估在腦損傷高危新生兒腦發(fā)育隨訪中的應(yīng)用

毛旭潔 趙益?zhèn)?阮旦青 鮑瑜麗 汪軍 楊紅

腦損傷高危新生兒（簡(jiǎn)稱高危兒），尤其是胎齡＜32周早產(chǎn)兒，相比足月兒有更高比例的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)損傷，這種損傷持續(xù)至進(jìn)入青春期和成年期［1］。腦癱是其中較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，腦癱的發(fā)病率為存活嬰兒的0.20%～0.35%，目前全世界約有腦癱患者1,700萬(wàn)［2-3］。因此，臨床醫(yī)師需要使用有效的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估進(jìn)一步提供有關(guān)嬰兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性的個(gè)性化信息，以及潛在的長(zhǎng)期發(fā)育結(jié)果，早期識(shí)別出存在發(fā)育障礙的高危兒。全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量評(píng)估（GMA）是一種能夠早期識(shí)別高危神經(jīng)發(fā)育障礙嬰兒的工具［4-5］。通過(guò)觀察嬰兒自發(fā)的全身運(yùn)動(dòng)，使臨床醫(yī)師能夠在新生兒期開始評(píng)估神經(jīng)發(fā)育，尤其適用于脆弱的早產(chǎn)兒。本文探討GMA在腦損傷高危兒腦發(fā)育隨訪中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2020年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂(lè)清醫(yī)院新生兒科住院的腦損傷高危新生兒248例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腦損傷高危兒：早產(chǎn)兒、低出生體重兒、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、重度高膽紅素血癥等；（2）至少記錄扭動(dòng)階段GMA1次，且在周齡34～45周；至少記錄不安運(yùn)動(dòng)1次，評(píng)估周齡在足月后9～20周；（3）全身運(yùn)動(dòng)錄像按標(biāo)準(zhǔn)化要求；（4）隨訪至糾正12個(gè)月齡，并有運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知發(fā)育結(jié)局。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）母親末次月經(jīng)日期不明確；（2）有視覺(jué)障礙無(wú)法完成發(fā)育評(píng)估；（3）已知患有遺傳代謝性疾??；（4）嚴(yán)重先天畸形；（5）失訪者。本項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）GMA應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化錄像法，嬰兒著統(tǒng)一拍攝服，在愉悅且無(wú)干擾情況下拍攝，每次記錄10～20 min，每次記錄期間獲得至少3個(gè)獨(dú)立的全身動(dòng)作序列。住院期間完成扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段的評(píng)估，而后門診隨訪。每位嬰兒在扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段和不安運(yùn)動(dòng)階段，各記錄至少2次，早產(chǎn)兒從糾正34周開始評(píng)估，獲得完整的個(gè)體發(fā)育軌跡。由具有GMA資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師評(píng)估，疑難案例由高級(jí)GMA資質(zhì)的上海專家會(huì)診完成。評(píng)估者間的可信度非常好。結(jié)果分析原則：①扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段：GMA結(jié)果包括混亂性（Ch）、痙攣-同步性（CS）、單調(diào)性（PR）、正常（N）4種類型；若有多次評(píng)估結(jié)果，以最后一次為準(zhǔn)；評(píng)估結(jié)果Ch、PR、CS均為異常；②不安運(yùn)動(dòng)階段GMA結(jié)果包括異常性不安運(yùn)動(dòng)（AF）、不安運(yùn)動(dòng)缺乏（F-）、正常不安運(yùn)動(dòng)（NF）3種類型；不安運(yùn)動(dòng)階段若多次評(píng)估中出現(xiàn)1次N判為正常；若多次評(píng)估中始終是F-為異常。（2）校正12個(gè)月齡的神經(jīng)發(fā)育評(píng)估：嬰兒定期在門診隨訪，糾正6個(gè)月齡前每月來(lái)門診隨訪生長(zhǎng)發(fā)育，糾正6個(gè)月齡后，1次/2個(gè)月，對(duì)神經(jīng)學(xué)發(fā)育可疑的高危兒采取早期干預(yù)。在校正年齡12個(gè)月齡，行臨床檢查和Gesell評(píng)估（GDS）［6］。GDS分為適應(yīng)性、大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、語(yǔ)言和社會(huì)情緒反應(yīng)五個(gè)領(lǐng)域。計(jì)算每個(gè)參與者各領(lǐng)域的發(fā)展商數(shù)（DQ）。根據(jù)DQ將嬰兒發(fā)育分為正常（DQ≥85）、缺陷（DQ＜75）。任何單個(gè)領(lǐng)域的DQ＜75也被認(rèn)為是該領(lǐng)域的缺陷，可以綜合反映嬰幼兒的神經(jīng)心理發(fā)育。運(yùn)動(dòng)結(jié)局的判定：①腦癱：嬰兒接受神經(jīng)系統(tǒng)檢查，依據(jù)《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南（2015）》［4］及臨床神經(jīng)學(xué)檢查，糾正12個(gè)月齡后在外院神經(jīng)科或康復(fù)科診斷。②運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常：12個(gè)月齡時(shí)GDS評(píng)定大運(yùn)動(dòng)DQ值＞85且臨床排除腦癱；運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩：12個(gè)月齡時(shí)運(yùn)動(dòng)發(fā)育年齡低于相應(yīng)里程碑的3個(gè)月，或GDS中大肌肉運(yùn)動(dòng)的DQ＜75，可以確定為運(yùn)動(dòng)遲緩，且臨床排除腦癱。運(yùn)動(dòng)遲緩和腦癱均屬于運(yùn)動(dòng)障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 248例高危兒，男167例，女81例；胎齡 26～41.4（35.82±3.4）周 ；出生體重 660～4,900（2,610.52±808.12）g；雙胎42例；早產(chǎn)兒141例，其中孕周＜32周28例；新生兒呼吸窘迫綜合征85例，支氣管肺發(fā)育不良18例，產(chǎn)前窒息5例，產(chǎn)時(shí)窒息46例，嚴(yán)重黃疸26例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎1例，新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎術(shù)后1例，小于胎齡兒17例，大于胎齡兒6例，敗血癥6例，顱內(nèi)出血44例（其中合并腦積水3例，硬膜下積膿1例，腦室內(nèi)出血3-4級(jí)2例），化膿性腦膜炎3例，低血糖腦病2例，新生兒驚厥2例。

2.2 運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局 校正12個(gè)月齡運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨訪，腦癱6例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩11例，運(yùn)動(dòng)發(fā)育正常231例。

2.3 GMs評(píng)估結(jié)果 腦癱6例患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育軌跡均為PR/F-。1例CS在不安運(yùn)動(dòng)階段轉(zhuǎn)為正常，結(jié)局是運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。見表1。

表1 GMs評(píng)估結(jié)果

2.4 GMs評(píng)估對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)效度 陽(yáng)性結(jié)果（PR+F-）對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常（包括腦癱和運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩）的預(yù)測(cè)效度，敏感性94.12%，特異性99.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值94.12%，陰性預(yù)測(cè)值99.57%。PR+F-對(duì)腦癱的預(yù)測(cè)效度，敏感性100%，特異性99.57%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值85.7%，陰性預(yù)測(cè)值99.6%。見表2。

表2 PR+F-對(duì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)效度（n）

3 討論

我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)腦損傷高危兒達(dá)150萬(wàn)，占出生嬰兒10%左右，高危兒已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題［1］。高危兒腦癱患病率達(dá)2%～3.5%［2］，且有逐年上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。如何早期識(shí)別伴有運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的高危新生兒，并早期實(shí)施科學(xué)的早期干預(yù)，最終改善患兒的結(jié)局，是全球面臨的重大問(wèn)題。

臨床對(duì)于高危兒早期的腦發(fā)育評(píng)估方法主要有床旁檢查、顱腦超聲、MRI、腦電圖及各種神經(jīng)學(xué)評(píng)估，如NBNA、AIMS、TINE等，但這些檢測(cè)對(duì)嬰兒發(fā)育結(jié)局的預(yù)測(cè)非常困難。而GMA越來(lái)越多被用作識(shí)別高危兒神經(jīng)發(fā)育障礙的一種工具，能可靠預(yù)測(cè)特定的神經(jīng)損傷、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，最早能在足月后3個(gè)月齡預(yù)測(cè)腦癱［7］。

本資料結(jié)果顯示，早期GMA得分與高危兒糾正12個(gè)月齡的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果有關(guān)。扭動(dòng)運(yùn)動(dòng)階段PR結(jié)合不安運(yùn)動(dòng)缺乏，與12個(gè)月時(shí)Gesell評(píng)估得分較差存在相關(guān)性，敏感性72.73%，特異性100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%，陰性預(yù)測(cè)值98.75%，文獻(xiàn)報(bào)道GMA的敏感性和特異性均＞90%［7］，持續(xù)異常的GMA增加腦癱的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)臨床和標(biāo)準(zhǔn)化工具的結(jié)合，可以對(duì)腦癱或高風(fēng)險(xiǎn)腦癱進(jìn)行準(zhǔn)確、早期的診斷。研究［3］表明，GMA對(duì)校正年齡5個(gè)月前可檢測(cè)到風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒，推薦使用。異常GMA可以為早期干預(yù)提供證據(jù)，通過(guò)干預(yù)可優(yōu)化神經(jīng)可塑性和功能結(jié)果［3］。較多高危兒在扭動(dòng)階段表現(xiàn)為PR，而在不安運(yùn)動(dòng)階段轉(zhuǎn)為正常，提示在不安運(yùn)動(dòng)階段，能有效區(qū)分正常發(fā)育結(jié)局和存在明顯的運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙的嬰兒。由此可見，PR結(jié)合F-對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)局可靠性更高。同時(shí)，GMA有良好的陰性預(yù)測(cè)效度能夠較好預(yù)測(cè)發(fā)育為正常的高危兒，有利于緩解家庭的焦慮緊張情緒，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)和避免不必要的過(guò)度醫(yī)療，具有重要的臨床和社會(huì)意義。

本資料中，僅1例CS，該例予以早期干預(yù)，在不安運(yùn)動(dòng)階段轉(zhuǎn)為正常，運(yùn)動(dòng)結(jié)局在正常范圍內(nèi)，因例數(shù)少，尚無(wú)法預(yù)測(cè)CS對(duì)運(yùn)動(dòng)結(jié)局的預(yù)測(cè)效度，另外，本研究具有地區(qū)局限性，結(jié)果存在一定偏倚，有待進(jìn)一步研究。