個(gè)案管理模式在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房高危兒管理中的應(yīng)用

孫娟 毛旭琴 嚴(yán)飛 潘文清 王正新 解紅文

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院(鎮(zhèn)江市婦幼保健院) 新生兒科 202001

我國(guó)每年新發(fā)現(xiàn)存在高危因素的兒童高達(dá)150萬(wàn)〔1〕，80%的高危兒存在生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，超過(guò)30%的高危兒有腦癱、認(rèn)知能力缺陷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔2-3〕。有研究表明，對(duì)高危兒進(jìn)行系統(tǒng)有效的管理可改善其健康狀況，提高生活質(zhì)量〔4-5〕。我國(guó)高危兒管理模式多樣，但家長(zhǎng)依從性差、失訪率高、無(wú)法確保高危兒管理的連貫性等問(wèn)題，易導(dǎo)致高危兒管理效果不佳〔6-7〕。2018年，該院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)病房運(yùn)用個(gè)案管理模式對(duì)出院高危兒進(jìn)行管理，促進(jìn)了高危兒生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育，降低了失訪率，減輕了母親焦慮，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，將該院重癥監(jiān)護(hù)室2018年1～6月收治的200例高危兒納入對(duì)照組，將2018年7～12月收治的200例高危兒納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房；②有高危因素，符合鎮(zhèn)江市高危新生兒分類標(biāo)準(zhǔn)；③家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒死亡；②家長(zhǎng)要求退出研究。兩組高危兒及家長(zhǎng)一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組高危兒及其母親一般資料

1.2 實(shí)施方法

對(duì)照組按照鎮(zhèn)江市高危兒分級(jí)分類專案管理要求，將新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房出院的高危兒分為A、B兩類高危兒，在相應(yīng)的兒童保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。實(shí)施高危兒管理的機(jī)構(gòu)分三級(jí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(基層兒保門(mén)診)負(fù)責(zé)篩查、分類、登記和隨訪工作，并將高危兒轉(zhuǎn)至相應(yīng)的接診機(jī)構(gòu)；轄市區(qū)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接診A類高危兒并進(jìn)行專案管理；市級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)接診B類高危兒并進(jìn)行專案管理。接診機(jī)構(gòu)檢查明確后，定期評(píng)估高危兒的體格、神經(jīng)發(fā)育以及營(yíng)養(yǎng)情況，根據(jù)檢查結(jié)果給予指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診高危兒連續(xù)兩次評(píng)估正常并年滿1周歲轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗鶎永^續(xù)系統(tǒng)管理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用個(gè)案管理模式對(duì)高危兒進(jìn)行管理，措施如下。

1.2.1成立個(gè)案管理小組 成立由11人組成的高危兒個(gè)案管理小組(簡(jiǎn)稱管理小組)?？剖抑魅?名為管理小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)高危兒個(gè)案管理中的指導(dǎo)、管理、質(zhì)量控制；新生兒科醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)高危兒住院期間的資料收集、整理、協(xié)同兒童保健科進(jìn)行出院后管理；兒?？漆t(yī)生2名，對(duì)高危兒進(jìn)行專案管理；護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)之間的協(xié)調(diào)溝通；兒童康復(fù)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護(hù)室新生兒住院期間及出院后的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士2名，負(fù)責(zé)高危兒的營(yíng)養(yǎng)支持和營(yíng)養(yǎng)管理；主管護(hù)士2名，負(fù)責(zé)高危兒家長(zhǎng)的聯(lián)絡(luò)溝通、記錄、護(hù)理問(wèn)題咨詢與指導(dǎo)等。個(gè)案管理小組成員由科室人員自愿報(bào)名參加，均在本崗位工作5年以上。

1.2.2個(gè)案管理模式的實(shí)施

1.2.2.1高危兒的判定 ①新生兒出生時(shí)有圍生期的危險(xiǎn)因素，符合《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級(jí)管理辦法》中的高危因素及新生兒疾?。喝缭绠a(chǎn)兒、低出生體重兒、足月小樣兒、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、持續(xù)性低血糖、新生兒期嚴(yán)重感染、遺傳或代謝性疾病等。③入院時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病史，高危兒篩查異常的新生兒，根據(jù)《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級(jí)管理辦法》將符合高危兒診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危兒納入管理小組。

1.2.2.2個(gè)案管理小組在高危兒住院期間進(jìn)行全程管理 (1)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室住院期間確定為高危兒后，管理小組成員主動(dòng)與家長(zhǎng)聯(lián)系，了解高危兒家長(zhǎng)的需求，運(yùn)用微信及醫(yī)院孕樂(lè)寶APP平臺(tái)〔8〕與家長(zhǎng)保持聯(lián)系，對(duì)家長(zhǎng)的疑問(wèn)進(jìn)行解答。(2)針對(duì)高危兒疾病特點(diǎn)給予相應(yīng)的管理干預(yù)。早產(chǎn)兒的管理：①早產(chǎn)兒體位干預(yù):體重小于2.5 kg以下的早產(chǎn)兒給予鳥(niǎo)巢支撐，使早產(chǎn)、低出生體重兒保持良好的體位，不限制肢體的自由活動(dòng)〔9〕。在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下合理給予俯臥位，改善早產(chǎn)兒的血氧飽和度〔10〕。對(duì)于有胃食管反流的早產(chǎn)兒，在持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下采取俯臥位或左側(cè)臥位〔11〕。 ②口面部運(yùn)動(dòng)〔12〕: 早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)前和喂養(yǎng)后各給3 min安慰奶嘴吸吮進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮每日8次，直至早產(chǎn)兒能完全經(jīng)口喂養(yǎng)〔13〕。在高危兒穿刺、采血等操作時(shí)，運(yùn)用安撫奶嘴，減輕新生兒疼痛，減少反復(fù)疼痛導(dǎo)致的新生兒發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)永久性損傷、情感紊亂等負(fù)面影響〔14〕。③根據(jù)病情給予早期干預(yù)〔15〕：新生兒住院期間對(duì)其進(jìn)行視聽(tīng)訓(xùn)練，出院后根據(jù)不同時(shí)期的發(fā)展特點(diǎn)指導(dǎo)家長(zhǎng)對(duì)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。④入院后家長(zhǎng)可通過(guò)視頻看高危兒，家長(zhǎng)每周探視3次。為早產(chǎn)兒播放搖籃曲等音樂(lè)，音量控制在35～60 dB，每天30 min〔16-17〕。每周開(kāi)展高危兒知識(shí)講座一次，講解高危兒疾病的知識(shí)及護(hù)理要點(diǎn)，了解家長(zhǎng)對(duì)于高危兒護(hù)理知識(shí)的需求。將高危兒一般資料進(jìn)行登記，將信息提交給兒童保健科。兒童保健科對(duì)高危兒信息進(jìn)行登記，錄入管理系統(tǒng)。制定出院計(jì)劃：出院前準(zhǔn)備和宣教：出院前1～2 d與高危兒家長(zhǎng)溝通，了解家庭中相關(guān)環(huán)境與心理準(zhǔn)備情況，孕周≤34周或家長(zhǎng)出院后護(hù)理信心不足的高危兒入住過(guò)渡親子母嬰同室病房。給予雙親喂養(yǎng)、日常護(hù)理、嗆奶窒息等緊急問(wèn)題處理的直接指導(dǎo)。對(duì)喂養(yǎng)信心不足的高危兒家長(zhǎng)給予入室喂養(yǎng)，專科護(hù)士給予詳細(xì)的指導(dǎo)，使高危兒家長(zhǎng)掌握喂養(yǎng)的方法和技巧。告知家長(zhǎng)高危兒隨訪的重要性及失訪的不良后果。將出院后隨訪的時(shí)間、地點(diǎn)、隨訪內(nèi)容告知家長(zhǎng)并打印成冊(cè)。

1.2.3對(duì)高危兒的隨訪進(jìn)行跟蹤和監(jiān)測(cè) 出院后3 d內(nèi)，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房小組成員隨訪高危兒出院后喂養(yǎng)及體溫、護(hù)理、家居環(huán)境等。兒童保健科設(shè)有高危兒?？崎T(mén)診，小組成員按照隨訪要求，提醒高危兒在相應(yīng)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。告知隨訪的時(shí)間、項(xiàng)目、要求，記錄高危兒隨訪的結(jié)果。運(yùn)用微信及孕樂(lè)寶對(duì)早產(chǎn)兒給予指導(dǎo)，包括早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)中關(guān)于喂養(yǎng)、護(hù)理、奶品的種類、母乳添加劑的選擇、黃疸的監(jiān)測(cè)等。并提供相關(guān)的視頻對(duì)在各級(jí)兒童保健門(mén)診進(jìn)行隨訪的高危兒，管理小組按照隨訪的時(shí)間提醒高危兒家長(zhǎng)進(jìn)行隨訪，并記錄隨訪的結(jié)果。高危兒管理小組成員向家長(zhǎng)講解隨訪的重要性，提醒家長(zhǎng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行隨訪，同時(shí)與基層兒童保健部門(mén)共同做好家長(zhǎng)的隨訪與監(jiān)測(cè)。

1.2.4質(zhì)量控制 對(duì)照組質(zhì)量控制按醫(yī)院質(zhì)量控制要求執(zhí)行。觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，科主任每2 w電話隨訪1～2名高危兒家長(zhǎng)，了解高危兒管理的時(shí)間、地點(diǎn)、監(jiān)測(cè)結(jié)果及家長(zhǎng)知曉度。各類高危兒管理監(jiān)測(cè)記錄是否填寫(xiě)完整，有無(wú)缺項(xiàng)，漏項(xiàng)等。發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤、遺漏、未按要求進(jìn)行管理的，對(duì)管理小組成員進(jìn)行告知、補(bǔ)充。對(duì)于錯(cuò)誤進(jìn)行討論并提出改進(jìn)措施。將高危兒管理納入績(jī)效管理，給予考核獎(jiǎng)懲。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①生長(zhǎng)發(fā)育遲緩率：生長(zhǎng)指標(biāo)(體重、身長(zhǎng)、頭圍)低于生長(zhǎng)曲線的P10為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；②52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查異常檢出率：52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查異常的例數(shù)/高危兒總例數(shù)×100%，≥2項(xiàng)異常為可疑腦癱患兒；52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查最終評(píng)估正常率：結(jié)案時(shí)52項(xiàng)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查正常例數(shù)/高危兒總例數(shù)×100%；③發(fā)育商(DQ)：采用0～6歲發(fā)育篩查量表(DST)進(jìn)行智能發(fā)育篩查，根據(jù)DQ值評(píng)估嬰幼兒的整體發(fā)育水平，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：DQ≥ 85為正常，70～84為可疑，<70為異常。④結(jié)案率：連續(xù)兩次評(píng)估正常，并年滿1周歲的高危兒可以結(jié)案。⑤規(guī)范管理率：按高危兒管理頻次要求進(jìn)行隨訪管理的高危兒占所有應(yīng)管高危兒的比率。 ⑥高危新生兒轉(zhuǎn)診率：社區(qū)及時(shí)轉(zhuǎn)診并收到上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)接受回執(zhí)的高危兒占所有高危兒之比。⑦家長(zhǎng)焦慮得分：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)測(cè)〔18〕，分別在出院當(dāng)天和出院后1個(gè)月比較兩組高危兒家長(zhǎng)的焦慮狀況。SAS共20個(gè)項(xiàng)目，其中正向評(píng)分15個(gè)及反向評(píng)分5個(gè),采取4級(jí)評(píng)分法 (1～4分) 評(píng)分,總分為20～80分,得分越高表示焦慮程度越高。參考常用心理評(píng)估量表手冊(cè)〔19〕劃分，得分<50分為無(wú)焦慮、50～60分為輕度焦慮、60～70分為中度焦慮、>70分為重度焦慮。共發(fā)放問(wèn)卷400份，收回問(wèn)卷400份?；厥章?00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組高危兒生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組高危兒生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育比較〔n(%)〕

2.2 兩組高危兒分類分級(jí)管理情況比較

見(jiàn)表3。

表3 兩組高危兒分類分級(jí)管理情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組高危兒家長(zhǎng)焦慮情況比較

見(jiàn)表4。

表4 兩組高危兒家長(zhǎng)焦慮情況比較(分，

3 討論

3.1 高危兒個(gè)案管理模式的盡早實(shí)施有利于高危兒的早期干預(yù)，提高高危兒神經(jīng)和生長(zhǎng)發(fā)育水平

高危兒是指在胎兒期、 分娩時(shí)、 新生兒期受高危因素的損傷(尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng))， 已發(fā)生或可能發(fā)生功能損害的早期嬰兒。高危兒發(fā)生功能障礙后遺癥和發(fā)育落后，特別是腦性癱瘓(腦癱) 的風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)高危因素的嬰兒高〔20〕,高危兒早期干預(yù)是指從新生兒時(shí)期對(duì)高危兒進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)高危兒神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言發(fā)育。高危兒的早期感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)高危兒的預(yù)后發(fā)展極為重要。有研究報(bào)道〔21〕，在出院前1 w指導(dǎo)高危兒，并且在其出院后3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行早期感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)干預(yù)，可以改善認(rèn)知功能。通過(guò)有目的教育活動(dòng)，根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，促進(jìn)高危兒的潛能發(fā)揮，減少高危因素帶來(lái)的不利后果，使存活的高危兒在體格生長(zhǎng)、精神發(fā)育、智能發(fā)展方面得到改善，與正常兒童一樣〔22〕。個(gè)案管理模式是一種系統(tǒng)的管理方式，是將個(gè)案管理運(yùn)用于患者管理的照護(hù)方法，是一個(gè)涉及多學(xué)科的程序，其注重各醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個(gè)案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點(diǎn)，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)〔23〕。重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒高危因素多，需要更多的關(guān)注，越早進(jìn)行干預(yù)對(duì)提高高危兒神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言發(fā)育更有利。運(yùn)用個(gè)案管理方式在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房對(duì)高危兒進(jìn)行篩查并實(shí)施干預(yù)，能夠盡早實(shí)施早期干預(yù)，較出院后進(jìn)行高危兒管理時(shí)間早，并將對(duì)其的管理延伸至出院后。

3.2 高危兒個(gè)案管理模式通過(guò)多學(xué)科的有效協(xié)作，將高危兒管理形成一個(gè)整體系統(tǒng)，全面連續(xù)的管理方式提升高危兒的管理效果

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒存活率不斷提高， 同時(shí)各種殘障如腦癱的發(fā)生率也提高，對(duì)高危兒進(jìn)行有效的系統(tǒng)管理已成為兒科醫(yī)師、預(yù)防保健人員等非常重要的任務(wù)。高危兒應(yīng)該得到全面、連續(xù)、規(guī)范的隨訪管理服務(wù)。目前對(duì)高危兒的管理方式尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各地高危兒的管理多采用分類分級(jí)管理模式，但對(duì)管理的方式方法及管理的效果卻有待提高。新生兒出院后在社區(qū)就診，根據(jù)高危因素，通過(guò)社區(qū)確診轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪。這種管理方式對(duì)高危兒進(jìn)行管理時(shí)由社區(qū)開(kāi)始，并不能使高危兒的管理盡早進(jìn)行。由于沒(méi)有系統(tǒng)的管理，家長(zhǎng)對(duì)高危兒的隨訪的時(shí)間和方式了解不足，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率低、規(guī)范管理率差等。在高危兒管理中實(shí)施個(gè)案管理，能夠提供一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)〔24〕。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室高危兒實(shí)施主動(dòng)服務(wù)和一對(duì)一連續(xù)跟進(jìn)，包括在剛?cè)朐簳r(shí)主動(dòng)聯(lián)系到出院后有計(jì)劃的隨訪，涵蓋了責(zé)任制護(hù)理和整體護(hù)理，高危兒的管理不僅僅局限于通過(guò)新生兒醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士、兒童危重癥?？谱o(hù)士有效的協(xié)作。通過(guò)隨訪管理早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，并由專業(yè)人員及時(shí)指導(dǎo)其父母學(xué)習(xí)針對(duì)性的撫養(yǎng)方式，可以促進(jìn)高危兒發(fā)育和行為表現(xiàn)。按照《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)》中高危兒規(guī)范管理率≥80%，轉(zhuǎn)診率≥95%。

3.3 高危兒個(gè)案管理模式降低了母親焦慮的程度

高危兒早期干預(yù)對(duì)改善高危兒認(rèn)知和神經(jīng)行為發(fā)育，降低母親焦慮和促進(jìn)其精神健康有促進(jìn)作用。研究表明〔25〕，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房新生兒母親易發(fā)生焦慮，從而抑制催乳素的分泌，使泌乳量降低，不利于早產(chǎn)兒追趕性生長(zhǎng)和親子關(guān)系的建立。本研究中注重對(duì)高危兒母親情緒和喂養(yǎng)行為的干預(yù)，在入院后即與家長(zhǎng)通過(guò)電話進(jìn)行聯(lián)系，在出院前入住母嬰同室，入室學(xué)習(xí)喂養(yǎng)，增加父母管理和喂養(yǎng)的信心。個(gè)案管理模式對(duì)早產(chǎn)兒、極低出生體重兒出院后實(shí)施隨訪管理， 其父母在專業(yè)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)針對(duì)性的撫養(yǎng)方式，可以促進(jìn)發(fā)育和行為表現(xiàn)，減少母親的焦慮。出院后對(duì)高危兒家長(zhǎng)進(jìn)行跟蹤隨訪和針對(duì)性指導(dǎo)，減少了高危兒家長(zhǎng)的焦慮情緒。

4 小結(jié)

高危兒管理是我國(guó)兒童保健工作的一項(xiàng)重要任務(wù),高危兒管理主要針對(duì)出生即有高危因素或出生后生長(zhǎng)發(fā)育異常的兒童,核心內(nèi)容是通過(guò)加強(qiáng)隨訪密度和頻次,提供預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo),實(shí)現(xiàn)對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育異常的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),促進(jìn)兒童健康發(fā)展〔23〕。對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室出院的高危兒實(shí)施個(gè)案管理，適應(yīng)現(xiàn)代高危兒管理要求，使高危兒管理形成有效的、連續(xù)的過(guò)程，有利于高危兒的管理。實(shí)施中對(duì)個(gè)案管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化、統(tǒng)籌，同時(shí)聯(lián)合兒童保健科社區(qū)等多級(jí)機(jī)構(gòu)，形成連續(xù)、針對(duì)性的管理模式是實(shí)施個(gè)案管理的重要方面。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突