陸嬌嬌 章琴 王佩
腦梗死是指因腦部血液供應(yīng)中斷導(dǎo)致局部腦組織出現(xiàn)缺氧缺血性壞死,患者臨床表現(xiàn)為突然暈倒、不省人事、半身不遂、言語障礙等,在老年人群中發(fā)病率較高且病情嚴(yán)重,若無法得到及時有效的治療,將會產(chǎn)生嚴(yán)重后遺癥,甚至致殘、致死,給患者生命安全造成極大威脅[1-2]。臨床上通常將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)技術(shù)作為診斷血管類疾病的首選檢測手段,雖然準(zhǔn)確度較高,但其為有創(chuàng)檢查,可能會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成創(chuàng)傷引發(fā)并發(fā)癥,增加老年患者身體負(fù)擔(dān),且檢查費(fèi)用昂貴,患者接受度不高[3]。頭頸部CT血管造影術(shù)(computed tomography angiography,CTA)可準(zhǔn)確評估顱內(nèi)血管情況,反映動脈硬化和狹窄程度,與DSA檢查結(jié)果較為接近,逐漸用于臨床,但其同樣具有創(chuàng)傷性,老年患者可能因機(jī)體耐受性不高而拒絕接受該檢查[4]。超聲檢查具有無創(chuàng)、可重復(fù)、價格低等優(yōu)點已被廣泛應(yīng)用于臨床,其中經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler,TCD)和頸動脈超聲多被應(yīng)用于顱內(nèi)外血管病變的檢測中,但目前關(guān)于兩者聯(lián)合用于評估老年腦梗死患者血管病變的研究較少,其臨床應(yīng)用價值尚不明確[5]。基于此,本研究旨在探討TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中的應(yīng)用價值,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1.1 對象 回顧2021年3月至2022年3月浙江省榮軍醫(yī)院收治的老年腦梗死患者60例,其中男35例,女25例,年齡 60~75(65.17±4.57)歲;發(fā)病時間 6~48(20.73±1.21)h;伴有高血壓20例,糖尿病18例,血脂異常8例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《缺血性卒中基層診療指南(實踐版·2021)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)60歲以上者;(3)對各項檢查無相關(guān)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有腦出血、腦腫瘤、腦外傷等疾病者;(2)因風(fēng)濕性心臟病、心律失常、心房顫動等引起的心源性腦梗死者;(3)伴有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 方法 所有患者均進(jìn)行TCD、頸動脈超聲及頭頸部CTA檢查。
1.2.1 TCD檢查 采用德國DWL公司的Doppler-Box診斷儀,探頭頻率為2.0 MHz?;颊哐雠P位,使用探頭探測枕窗、顳窗及眼窗部位,仔細(xì)探查大腦前、后循環(huán),前循環(huán)是指脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈及大腦中動脈,后循環(huán)是指椎基底動脈供血系統(tǒng)。記錄各動脈血流速度、血流方向、聲頻、頻譜形態(tài)等參數(shù),以《經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標(biāo)準(zhǔn)指南》[7]為依據(jù),評估血管狹窄情況,分為正常、輕度(<50%)、中度(50%~69%)、重度(70%~99%)及閉塞(100%),其中正常、輕度為陰性,中度、重度及閉塞為陽性。
1.2.2 頸動脈超聲檢查 采用荷蘭Philips公司的EPIQ5型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率為7.5~10.0 MHz?;颊哐雠P位,頸部放松。首先使用二維超聲顯像模式,對頸部動脈依次進(jìn)行橫、縱切面檢查,觀察血管內(nèi)斑塊所處位置、大小及管腔狹窄程度等,然后使用彩色多普勒功能,記錄血流動力學(xué)參數(shù)用于判斷血管狹窄程度,分為正常、輕度狹窄(收縮期峰值流速<125 cm/s,舒張期峰值流速<40 cm/s)、中度狹窄(收縮期峰值流速125~230 cm/s,舒張期峰值流速≤40~100 cm/s)、重度狹窄(收縮期峰值流速>230 cm/s,舒張期峰值流速>100 cm/s)、閉塞(探測不到血流信號),其中正常和輕度為陰性,中度、重度及閉塞為陽性。
TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查的陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):單一檢查中任意一項中度、重度及閉塞標(biāo)準(zhǔn)相符即判定為陽性。
1.2.3 頭頸部CTA檢查 采用荷蘭Philips公司的In‐cisive 32排螺旋CT機(jī)?;颊邫z查前禁食6 h,仰臥位,固定住頭部,從主動脈弓開始向上到顱頂進(jìn)行掃描,通過肘靜脈或手背靜脈注入80~100 ml碘美普爾注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字:H20083344,規(guī)格:200 ml∶50 g),輸注速度為 4.5~5.0 ml/s,然后輸注0.9%氯化鈉注射液60 ml。采用螺旋式掃描,具體參數(shù)為:電壓120 kV、電流175 mA、層厚0.6 mm,利用德國西門子公司Syngo via 30 CT的Neurvascular軟件處理雙側(cè)頸內(nèi)動脈圖像,對血管狹窄情況進(jìn)行評估,分為輕度、中度、重度及閉塞,其中輕度為陰性,中度、重度及閉塞為陽性。
1.3 觀察指標(biāo) (1)分析TCD、頸動脈超聲、頭頸部CTA檢查的影像學(xué)圖片特征;(2)以頭頸部CTA檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),比較TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查對老年腦梗死患者血管病變的診斷結(jié)果;(3)比較TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查對老年腦梗死患者血管病變的診斷效能,計算公式:靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陰性)例數(shù),特異度=真陰性例數(shù)/(假陽性+真陰性)例數(shù),準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)例數(shù)/總例數(shù),陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陽性)例數(shù);陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性)例數(shù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率表示,組間比較采用χ2檢驗。一致性分析采用Kappa檢驗,<0.40為一致性較差,0.41~0.75為一致性良好,>0.76為一致性較強(qiáng)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 影像學(xué)檢查結(jié)果 典型病例見圖1、2、3。TCD檢查圖像顯示椎動脈呈高阻頻譜;頸動脈超聲檢查圖像顯示斑塊處血流速度增快,右側(cè)頸總動脈狹窄率約為90%;頭頸部CTA檢查圖像顯示右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄,左側(cè)頸內(nèi)動脈代償性輕度擴(kuò)張。
圖1 88歲男性腦梗死患者的TCD檢查結(jié)果圖(椎動脈呈高阻頻譜)
圖2 88歲男性腦梗死患者的頸動脈超聲檢查結(jié)果(a:斑塊處血流速度增快;b:右側(cè)頸總動脈狹窄率約為90%)
圖3 88歲男性腦梗死患者的頭頸部CTA檢查結(jié)果(右側(cè)頸內(nèi)動脈管腔狹窄,左側(cè)頸內(nèi)動脈代償性輕度擴(kuò)張)
2.2 TCD、頸動脈超聲檢查與CTA檢查結(jié)果的一致性分析 60例腦梗死患者頭頸部CTA檢查結(jié)果顯示輕度狹窄29例,中度狹窄17例,重度狹窄11例,閉塞3例,陽性率為51.67%(31/60)。TCD檢查結(jié)果顯示正常、輕度狹窄35例,中度、重度及閉塞25例,其中真陽性20例,陽性率為64.52%(20/31),與頭頸部CTA檢查一致性良好,Kappa值為0.617。經(jīng)頸動脈超聲檢查結(jié)果顯示正常、輕度狹窄33例,中度、重度及閉塞27例,其中真陽性23例,陽性率為74.19%(23/31),與頭頸部CTA檢查一致性良好,Kappa值為0.629;TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查,陽性率為93.55%(29/31),與頭頸部CTA檢查一致性較強(qiáng),Kappa值為0.893。TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查的陽性率高于單一檢查,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.750,P<0.05),見表1。
表1 TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查的診斷結(jié)果比較(例)
2.3 TCD、頸動脈超聲檢查及聯(lián)合檢查的診斷效能比較 TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查的靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單一檢查,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);而特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表2。
表2 TCD、頸動脈超聲單一檢查與聯(lián)合檢查的診斷效能比較
腦梗死又被稱作缺血性腦卒中,其是因顱內(nèi)外血管發(fā)生粥樣硬化,造成血管腔狹窄,阻塞腦部主干動脈所導(dǎo)致的腦血管疾病。據(jù)統(tǒng)計,腦梗死的致殘率高達(dá)50%,致死率僅低于癌癥和心肌梗死,且80%以上存活患者伴有后遺癥,預(yù)后效果不甚理想,而血管病變嚴(yán)重者的預(yù)后更是不盡人意,因而對老年腦梗死患者進(jìn)行早期診斷、及時治療至關(guān)重要[8]。
目前臨床上主要采用DSA、CTA及超聲檢查等方式對腦梗死患者的血管狹窄程度進(jìn)行評估,其中DSA檢查的認(rèn)可度最高,但其具有創(chuàng)傷較大、價格昂貴、可能損傷血管等缺陷,故應(yīng)用范圍受到諸多限制,不適宜作為早期篩查手段。近年來CTA檢查的應(yīng)用逐漸廣泛,臨床通常依靠CTA來觀察血管病變,其與DSA檢查結(jié)果較為接近,同時價格低廉、操作簡便,但仍有一定的創(chuàng)傷性。
超聲檢查因具有安全性高、價格便宜、操作簡單等優(yōu)勢,現(xiàn)已逐步被臨床接受。TCD和頸動脈超聲均屬于無創(chuàng)檢查,目前主要用來篩查血管病變。TCD可提供腦動脈實時血流狀況,主要用來觀察顱內(nèi)動脈病變,其通過超聲脈沖多普勒效應(yīng)可穿透顱骨及自然孔道,獲取顱底主動脈信號,檢測腦底顱內(nèi)動脈中的血流參數(shù)和動力學(xué)變化,為腦血管疾病的診斷提供依據(jù)[9]。頸動脈超聲利用超聲波特性可直觀監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)的變化,提供清晰血管形態(tài)圖像,反饋患者動脈血流速度和方向,并可檢測血管功能及結(jié)構(gòu),顯示頸動脈內(nèi)膜多層結(jié)構(gòu),反映不同回聲特征,便于血管狹窄的判斷[10]。
本研究結(jié)果提示,TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查的陽性率、靈敏度、準(zhǔn)確度均高于單一檢查,且與頭頸部CTA檢查一致性較強(qiáng),提示TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中具有良好的應(yīng)用價值,可指導(dǎo)臨床工作。在張永銀等[11]研究中,相較于頭頸部CTA檢查而言,TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查的陽性預(yù)測值為0.951,靈敏度為0.932,準(zhǔn)確度為0.973,Kappa值為0.903,與本研究結(jié)果較為相似。分析其原因在于,頸動脈主要為顱內(nèi)進(jìn)行供血,當(dāng)頸動脈發(fā)生病變時,運(yùn)用TCD可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈流速緩慢、峰形變鈍等,還能反映顱內(nèi)動脈壁的彈性狀況,及時發(fā)現(xiàn)血管痙攣、狹窄等變化,有助于血管病變的評估;由于頸動脈位置較淺,頸動脈超聲將血管狹窄部位清晰顯示出來,直接測量頸動脈管腔直徑,評估血管狹窄程度,并可直觀監(jiān)測到動脈內(nèi)血流動力學(xué)指標(biāo)變化,可全面、立體地反映血管情況[12]。
但TCD和頸動脈超聲兩種檢查方式在單獨(dú)應(yīng)用時均存在一定缺陷,其中TCD易受到動脈迂曲、顱骨增厚、動脈移位等因素的影響,對操作者要求較高;頸動脈超聲主要用來檢查顱外頸部血管,無法有效檢測到顱內(nèi)血管狀況。而將TCD與頸動脈超聲聯(lián)合使用可發(fā)揮各自優(yōu)勢,從而全面反映頸總動脈及椎-基底動脈的血流供應(yīng)情況,又可彌補(bǔ)單一診斷的不足,達(dá)到互補(bǔ)的作用,從而減少漏診、誤診現(xiàn)象,為盡早診治疾病提供依據(jù),對預(yù)后效果改善具有重要意義[13-14]。
綜上所述,TCD聯(lián)合頸動脈超聲檢查在老年腦梗死患者血管病變評估中具有良好的應(yīng)用價值,可指導(dǎo)臨床工作。但本研究納入樣本量有限,且開展研究時間較短,最終結(jié)果可能存在一定誤差,后續(xù)仍需臨床進(jìn)一步展開大樣本量、長時間的研究,可為本研究結(jié)論提供更可靠的依據(jù)。